Существуют болезни, протекающие параллельно или предшествующие друг другу. Гепатит и васкулит в клинике внутренних болезней тесно взаимосвязаны. Воспаление печени имеет множественные проявления. Васкулит — это воспаление стенок сосудов. Оно может возникать на фоне гепатита, как один из его симптомов. Но сосуды способны воспаляться и вследствие аутоиммунных процессов. В этом случае враждебные иммунные комплексы поражают не только артерии и вены, но и гепатоциты печени.
Что собой представляют?
Гепатит — это воспаление печеночных клеток, развивающееся под влиянием лекарственных или промышленных токсинов, вирусных агентов или иммунных комплексов при аутоиммунном поражении. Васкулит — это поражение эндотелиальной выстилки артерий, вен, артериол, венул и капилляров. Чаще всего оно развивается на фоне аутоиммунного процесса. Поскольку печень — это густо васкуляризированный орган, поражение сосудов тяжело сказывается на всех его функциях. Но часто причиной развития самого васкулита является вирусное поражение гепатоцитов. В основном триггерами выступают вирусы гепатита B и C.
При вирусном поражении в крови появляются специфические криоглобулины. Именно они оседают на стенках сосудов, провоцируя васкулит.
Частота совместного течения
Гепатит и васкулит практически всегда протекают совместно. Комбинация этих двух патологий чаще встречается в возрастной группе от 20 до 70 лет. Причем тенденция к их совместному течению с возрастом увеличивается. Женщины болеют практически в 2 раза чаще. Это обусловлено особенностями гормонального фона. Ученые не определили связи между частотой совместного течения воспаления печени и сосудов и какими-либо этническими особенностями.
Васкулит, как одно из проявлений гепатита
Гепатит, особенно вирусной этиологии, практически всегда выступает предшественником воспаления сосудов. Поэтому васкулит, ассоциированный с гепатоцеллюлярным заболеванием, называют вторичным. Причиной этому является то, что он не развивается сам по себе, а возникает как следствие выделения организмом иммунных клеток против вируса. На этот симптом редко обращают внимание. Он уступает более яркой картине желтухи, интоксикации и гипертермии. Но появление мелкоточечной сыпи на передней поверхности голеней, которым дебютирует васкулит, является первым красным флажком болезни.
Как развиваются?
Гепатит является первым звеном в патогенетической цепочке. Нужно различать мелкоточечную сыпь при воспалении печени, которая обусловлена недостатком факторов свертываемости крови и таковую, спровоцированную воспалением самих сосудов. Недуг развивается в такой последовательности:
- Появление желтушности. Она свидетельствует о гепатоцеллюлярной недостаточности с высвобождением пигмента билирубина.
- Болезненные ощущения в правом подреберье. Печень увеличивается и растягивает свою капсулу, воздействуя на нервные окончания.
- Выступание печеночного края из-под правой реберной дуги.
- Появление на коже сыпи, спровоцированной недостатком синтеза печенью факторов свертываемости крови.
- Общая слабость, вялость, недомогание.
- Диспепсия. Она проявляется тошнотой и рвотой.
- Возникновение на передних поверхностях обеих голеней симметричных петехиальных высыпаний. Эта мелкоточечная сыпь сигнализирует о начале васкулита.
Вернуться к оглавлению
Диагностика и лечение
Воспаление печени и сосудов — это разные патологии. Но поскольку фактор, спровоцировавший их, один, диагностируются и лечатся эти недуги в комплексе. Прежде всего проводится дифференциальная диагностика с другими патологиями. Ищут следы поражения различных органов и систем. Только после подтверждения предварительного диагноза данными лабораторных и инструментальных методик исследования расписывают схему терапии.
Диагностика патологий
Диагностические мероприятия при гепатитах, сочетанных с васкулитами, проводятся в такой последовательности:
- Общий анализ крови. На нем отмечаются воспалительные изменения. Это повышение количества лейкоцитов и ускорение оседания эритроцитов. Признаками гепатита также является недостаточность тромбоцитов.
- Общий анализ мочи. Она приобретает бурый цвет за счет пигмента уробилиногена.
- Биохимия крови. Это самый информативный анализ. Он показывает повышение всех печеночных ферментов — аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, аланинаминотрансфераза, щелочной фосфатазы. При гепатитах и васкулитах будут расти билирубин и C-реактивный протеин.
- Серологический анализ. С его помощью выявляют специфические антигены, которые появляются при заражении вирусом.
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. На мониторе отмечают увеличение печени и селезенки.
Вернуться к оглавлению
Лечение недугов
В состав комплексной терапии входят противовирусное лечение и снижение активности воспаления. Пациенту рекомендуется принимать гепатопротекторы — медикаментозные средства, защищающие клетки печени от разрушения и стимулирующие их регенерацию. Для снятия системного воспаления используют введение глюкокортикостероидов. Эти гормональные противовоспалительные средства не только убирают симптомы, но и влияют на звенья патогенеза.
Васкулитом называют заболевания, связанные с воспалительными процессами и разрушениями стенок кровеносных сосудов. Болезнь одновременно поражает клетки тканей и органов. Предшественниками являются аутоиммунные заболевания. Часто при гепатите возникает васкулит, вирусы гепатита B и C влияют на работу печени и другие тканей, в результате развиваются внепеченочные проявления.
Что такое васкулит?
Васкулит — это воспаление артериальных или венозных сосудов. В основе воспаления — иммунологическое поражение, из-за которого в поврежденных сосудах нарушается кровоток. В зависимости от факторов образования, выделяют первичные и вторичные васкулиты. Первичные изредка сопровождаются заболеваниями и появляются самостоятельно. Вторичные — это проявление других заболеваний. Известно много подвидов, одни поражают кожу и не вредят органам, другие наносят урон жизненно важным органам. Если заболевание не лечить, возможен летальный исход. Виды васкулитов:
- узелковый периартериит, артерии поражаются сегментами;
- гранулематоз Вегенера, поражаются легкие и верхние дыхательные пути;
- микрополиангиит;
- гигантоклеточный темпоральный артериит, воспаляются сосуды головы;
- облитерирующий тромбангиит, поражаются артерии вен;
- синдром Бехчета, поражаются глаза и слизистые оболочки;
- болезнь Такаясу, воспаляется аорта;
- смешанный и геморрагический; аллергический;
- синдромы Черджа-Стросс и Кавасаки.
74% больных с диагнозом гепатит С испытывали различные формы внепеченочных проявлений.
Эпидемиология васкулитов при гепатитах
Узелковый полиартериит — редкое заболевание, чаще развивается у мужчин от 20 до 40 лет. Часто причина болезни заключается в инфицировании вирусом гепатита B. Происходит поражение артерий среднего и малого калибра, расширяются или сужаются сосуды в мышцах и внутренних органах. Криоглобулинемический васкулит связан с образованием в организме особых белков. Иммунитет вырабатывает белок вследствие гепатита С. Белки оседают на стенках сосудов и провоцируют воспаления, которые затрагивают почки, суставы и кожу. Заболеванию подвержены женщины от 30 до 60 лет, пик болезни приходится на зиму и весну. Геморрагический васкулит возникает у детей от 4 до 12 лет, у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек.
Васкулит как внепеченочное проявление гепатита
Внепеченочные проявления при гепатитах В, С обусловлены аутоиммунной реакцией, при которой поражаются суставы, легкие, скелетные мышцы. Иммунные комплексы провоцируют васкулит, узелковый периартериит, высыпания, крапивницу, мембранозный гломерулонефрит, узловатую эритему, панкреатит. Такие заболевания влияют на работу почек, иммунной и нервной систем, поражают суставы и кожу.
При лечении васкулита назначают препараты прямого действия.
Васкулит, как внепеченочное проявление гепатита, появляется в итоге криоглобулинемии, основной симптом — сыпь на ногах. Для лечения назначают лекарства прямого воздействия, «Софосбувир» и «Даклатасвир». Также могут появиться:
- лихорадка;
- периферическая невропатия;
- зудящие рубцы;
- болезненные ощущения в мышцах;
- увеличение лимфоузлов.
Вернуться к оглавлению
Механизм развития
В кровеносной системе возникают иммунные комплексы из антитела и антигена. Укрепляются они на внутренней оболочке сосудов. Сосуды начинаю инфильтрацию нейтрофилами, реакция вызывает выделение перекиси водорода и ферментов. Эти вещества являются агрессивными и разрушают сосуды, вызывают воспалительные процессы. Иммунитет воспринимает сосудистую стенку, как чужеродное тело и активно атакует ее. В результате сосуды становятся хрупкими и проницаемыми. Воспаления протекают с образованием тромбов, происходит перекрытие просвета.
У 75% больных узелковым периартериитом поражаются внутренние органы, у 25% кожа.
Разрушенная сосудистая стенка разрывается, в ткани попадает кровь. Из-за нарушения кровообращения ткани организма не получают питания и кислород в нужном количестве. Это становится причиной гибели клеток, тромбозов, нарушений функций органов и кровообращения. В основе развития васкулитов лежит деформированная реакция на повреждения и неправильный иммунный ответ. Причиной этому является прием антибиотиков и вакцин, может быть проявлением при герпесе, аллергии, гепатите, поллинозе или цитомегалиях.
HCV-инфекция представляется в настоящее время одной из актуальных проблем общественного здравоохранения в связи с ее распространенностью в популяции, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развитием внепеченочных проявлений, определяющих трудности диагностики заболевания и его лечения. Вирус гепатита С является причиной 20% всех случаев острого гепатита, а хроническая HCV-инфекция ответственна за развитие 70% случаев хронического гепатита, 40% всех наблюдений терминального цирроза печени, 60% гепатоцеллюлярной карциномы и в 30% является причиной направления пациента на трансплантацию печени.
Отличительной особенностью вируса гепатита С является его значительная изменчивость с образованием множества одновременно существующих, иммунологически различающихся антигенных вариантов, обладающих значительными возможностями адаптации и способностью избегать иммунную систему хозяина.
В патогенезе поражения органов при HCV-инфекции обсуждаются прямой цитопатический эффект вируса и вызванные им иммунологические реакции, обуславливающие повреждение печени и других органов и тканей: репликация вируса вне печени — в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммуно-компетентных клетках (лимфоцитах) приводит к нарушению их иммунологической функции.
Для диагностики HCV-инфекции используются иммуноферментный метод (ELISA) и рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) 1, 2, 3-го поколений, а также полимеразная цепная реакция — PCR.
Основным методом диагностики хронического гепатита С является морфологическое исследование печени, позволяющее уточнить стадию (наличие цирроза) и активность процесса, не всегда коррелирующую с уровнем трансаминаз и гаммаглобулинов сыворотки крови. Применение методов молекулярной биологии, исследование HCV РНК в ткани печени и других органов позволяют приблизиться к пониманию патогенеза острой и хронической HCV-инфекции.
Персистирование HCV дает широкий спектр клинико-морфологических вариантов: от стойких признаков активного заболевания и продолжающегося повреждения печени с развитием в дальнейшем клиники многосистемного страдания до состояния клинического выздоровления (от острой инфекции) с очень низким уровнем вирусной репликации и непрогрессирующим характером гистологических изменений.
Особенности течения хронического гепатита С определяются, наряду с уровнем виремии, генотипом вируса, дополнительными факторами, повреждающими печень: наличием двойной, тройной вирусной инфекции (HBV, HDV, вирусы герпесгруппы), злоупотреблением алкоголем, приемом ряда лекарств, вызывающих повреждение печени. Особый интерес представляют варианты хронического гепатита С с нормальным уровнем аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз в сыворотке крови. При данной форме гепатита не выявляется корреляция с уровнем виремии и генотипом HCV, в гистологической картине преобладают минимальная или умеренная активность процесса, дискутабельным остается вопрос о лечении подобных вариантов поражения печени.
У 40-45% больных наряду с печеночными проявлениями наблюдаются разнообразные внепеченочные проявления (табл.), нередко выходящие на первый план в клинической картине и в ряде случаев определяющие прогноз заболевания.
Таблица. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции (1)
| Эндокринные | Гипертиреоз Гипотиреоз Тиреоидит Хашимото Сахарный диабет |
| Гематологические | Смешанная криоглобулинемия Идиопатическая тромбоцитопения Неходжкинская В-лимфома* Макроглобулинемия Вальденстрема Апластическая анемия |
| Поражение слюнных желез и глаз | Лимфоцитарный сиалоаденит* Язвы роговицы Mooren Увеит |
| Кожные | Кожный некротизирующий васкулит* Поздняя кожная порфирия Красный плоский лишай Мультиформная эритема* Узловатая эритема* Малакоплакия Крапивница* |
| Нейромышечные и суставные | Миопатический синдром* Периферическая полинейропатия* Синдром Гийена-Барре Артриты, артралгии* |
| Почечные | Гломерулонефрит* |
| Аутоиммунные и другие | Узелковый периартериит Интерстициальный легочный фиброз* Легочный васкулит* Гипертрофическая кардиомиопатия CRST-синдром Антифосфолипидный синдром Аутоиммунный гепатит 1 и 2 типа Синдром Бехчета Дерматомиозит |
* — часто обусловлены смешанной криоглобулинемией (1). Более подробно см. «Вирусные гепатиты», 1997, N1, стр.12-16
Статистический анализ позволяет считать доказанной связь с хронической HCV-инфекцией таких внепеченочных проявлений, как смешанная криоглобулинемия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит. Предположительной считается связь HCV-инфекции с идиопатической тромбоцитопенией, красным плоским лишаем, язвами роговицы Mooren, синдромом Шегрена (лимфоцитарным сиалоаденитом) и В-клеточной лимфомой. В отношении других внепеченочных проявлений нет доказательств их тесной взаимосвязи с HCV-инфекцией, однако необходимы дальнейшие исследования, которые позволят, по-видимому, дополнить представленный перечень.
Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем в течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек. В составе криопреципитатов выявляют HCV РНК и lgG anti-HCV к структурным и неструктурным белкам HCV (core, E2/NS1, NS3, NS4, NS5), lgM anti-HCV к core-белку; С3-фракцию комплемента. Концентрация HCV РНК в криопреципитатах в 103-105 раз выше, чем в сыворотке. HCV РНК при криоглобулинемии выявляется также в костном мозге, мононуклеарах периферической крови, кератиноцитах, эпителии протоков и эндотелиоцитах. Ряд больных с клиническими признаками криоглобулинемии имеют минимальные гистологические признаки поражения печени. Роль HCV-инфекции в развитии криоглобулинемии подтверждается исчезновением клинических проявлений криоглобулинемии в результате противовирусной терапии интерфероном альфа.
Мембранопролиферативный гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев HCV-инфекции, как правило, в рамках смешанной криоглобулинемии II типа. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемии в отсутствие артралгии, кожной пурпуры, полинейропатии. В большинстве случаев не удалось выявить HCV РНК и anti-HCV в клубочках почек, однако в последнее время появились сообщения об обнаружении специфических HCV-белков в клубочках, сосудах интерстиция и канальцев у 66,7% больных мембранопролиферативным гломерулонефритом с криоглобулинемией, обусловленной HCV-инфекцией. Обсуждается непосредственное патогенетическое значение HCV-содержащих иммунных комплексов в развитии гломерулонефрита.
Крайне интригующими оказались сообщения о высокой частоте (35%) обнаружения HCV-инфекции при неходжкинской В-клеточной лимфоме и еще более частом ее обнаружении (90%) при лимфоме в сочетании со смешанной криоглобулинемией (в группе 80 больных).
Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, обусловлена HCV-инфекцией в большей части случаев, чем считалось ранее.
Эндокринные нарушения включают различные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС, — гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, обнаружение антител к тиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном HCV.
Сиалоаденит встречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует.
Разнообразные поражения кожи описаны в сочетании с ХГС, из них кожный некротизирующий васкулит с папулезными или петехиальными высыпаниями, обусловленный отложением криоглобулинов, наиболее четко ассоциирован с HCV-инфекцией. Несмотря на то, что HCV РНК выявляется в коже и кератиноцитах, в патогенезе некротизирующего васкулита рассматривается больше роль криоглобулинемии, чем репликации вируса в стенке сосудов.
Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС. В дебюте ОВГС описан синдром Гийена-Барре, но чаще хроническая HCV-инфекция сочетается с периферической полинейропатией в рамках криоглобулинемии.
Системность поражения, наблюдаемая при HCV-инфекции, отражает генерализованный характер гепатита С с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение хронического гепатита.
Загрузка...