Определение. Эссенциальный криоглобулинемический васкулит (ЭКВ) – системный негранулематозный васкулит, ассоциированный с криоглобулинемией, поражающий мелкие сосуды — артериолы, капилляры, венулы.
МКБ 10: D89.1 – Криоглобулинемия.
Этиология. В типичных случаях инициировать ЭКВ могут антигены вируса гепатита С или В.
Патогенез. Под воздействием этиологического фактора формируются криоглобулины. У больных с ЭКВ это смешанные криоглобулины 2-го типа. Они представляют собой иммунные комплексы, состоящие из моноклонального IgM, выступающего в роли антитела, и поликлональных IgG, выступающих в роли антигена. С иммунными комплексами конъюгируется комплемент. При переохлаждении криоглобулины фиксируются в стенке сосудов микроциркуляторного русла. Содержащийся в них комплемент активируется, вызывая повреждение сосудистой стенки, запускает процессы тромбообразования в просвете пораженных микрососудов. Криоглобулины фиксируются и в других местах – в синовиальных оболочках сустав, в почечных клубочках, в периневральных структурах, вызывая иммунновоспалительные реакции.
Клиническая картина. Заболевание возникает остро, через несколько дней после эпизода переохлаждения. Внезапно появляется мелкоточная или сливная геморрагическая пурпура чаще в области нижних конечностей, ягодиц, поясницы. Одновременно у больных возникают мигрирующие симметричные полиартралгии в мелких суставах кистей рук, коленных суставах. Возможно формирование синдрома Рейно. Могут появиться парастезии, онемения ног — симптомы периферической нейропатии. В некоторых случаях у больных нарушается слюноотделение, затрудняется глотание сухой пищи, увеличиваются в объеме околоушные слюнные железы – синдром Шегрена.
В первые дни болезни одновременно с артралгиями, пурпурой на коже у больных могут иметь место эпизоды изолированной гематурии. В этот период гематурия обусловлена воспалением и тромбозами микрососудов почки, но не гломерулонефритом. Нередко беспокоят боли в животе без определенной локализации, обусловленные воспалением и тромбозами мелких брыжеечных и кишечных сосудов. Абдоминальный болевой синдром может сопровождаться появлением черного кала, иногда с прожилками свежей крови. Печень обычно увеличена в объеме, чувствительная при пальпации. Это может являться свидетельством наличия у больного хронического вирусного гепатита С.
В остром периоде ЭКВ иногда появляться кровохарканье, реже – легочные кровотечения. Воспаление стенки, тромбоз коронарных артерий могут являться причиной инфаркта миокарда.
Через 2-3 недели с момента первых клинических проявлений ЭКВ на фоне угасания кожных, суставных, абдоминальных симптомов часто возникает гломерулонефрит, вызванный отложением иммунных комплексов в почечных клубочках. Могут сформироваться гематурический, нефротический, гипертонический, смешанный клинические варианты гломерулонефрита.
Диагностика. Общий анализ крови: лейкоцитоз, тромбоцитопения, увеличенная СОЭ.
Общий анализ мочи: в первые дни болезни – гематурия; в поздний период – микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия.
Биохимический анализ крови: уменьшено содержание протромбина, увеличено содержание фибриногена, фибрина, гамма-глобулинов, положительный тест на СРП.
Иммунологический анализ: высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, положительная реакция на ревматоидный фактор, признаки инфекции вирусами гепатита С или В.
Убедительным признаком заболевания является тест на содержание в крови смешанных криоглобулинов 2-типа.
Дифференциальный диагноз. Проводится в первую очередь с геморрагическим васкулитом (аллергической пурпурой) Шенлейн-Геноха. Клиническая картина этого заболевания во многом сходна с ЭКВ. Отличия заключаются в значении переохлаждения, предшествующего развертыванию симптомов заболевания, инфекции вирусом гепатита С или В, циркуляции в крови смешанных криоглобулинов 2-го типа, отсутствии в крови IgA-иммунных комплексов. Все это имеет место при ЭКВ, но не бывает при геморрагическом васкулите Шенлейн-Геноха.
Общий анализ крови.
Биохимический анализ крови: протромбиновый индекс, фибриноген, фибрин, общий белок и белковые фракции, СРП.
Иммунологический анализ: содержание циркулирующих иммунных комплексов, содержание криоглобулинов и их состав, тест на ревматоидный фактор, тесты на антитела и антигены вирусов гепатита С или В.
Общий анализ мочи.
Лечение. Во многом сходное с лечением геморрагического васкулита Шенлейн-Геноха.
Вводится гепарин подкожно в верхние отделы живота 2500-5000 ЕД 2-4 раза в сутки. Лучше применять препараты низкомолекулярного гепарина – фраксипарин, фрагмин. Возможно применение гепариноидов (сулодексид, гепариноид данапороид).
Применяют антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (0.075 один раз в день внутрь утром), тиклопидин (0.2 – 3 раза в день внутрь), дипиридамол (0.075 – 2-3 раза в день), клопидогрель.
Для подавления тромбоцитарной гиперагрегации, тромбозов мелких сосудов применяются ингибитор тромбоксансинтетазы и тромбоксановых рецепторов ридогрель, блокатор тромбиновых рецепторов ванипрост, антогонисты рецепторов IIb/IIIa интегрилин, тирофибан, абсиксимаб. Препараты принимают в течение 3-4 недель, а при возникновении нефрита – до 6 месяцев.
В острый период показаны повторные сеансы плазмофереза для устранения из крови криоглобулинов.
Назначается преднизолона по 0.5-0.7 мг на 1 кг массы больного короткими курсами по 5-7 дней с 5-дневными перерывами.
При тяжело протекающих формах ЭКВ с синдромом Рейно, Шегрена преднизолон применяется в дозе 1-2 мг/кг в день в течение 2-3 недель.
В отдельных случаях возникновения быстропрогрессирующих форм гломерулонефрита применяют пульс-терапию глюкокортикоидами: метилпреднизолон 1000 мг/день три дня подряд, во второй день дополнительно циклофосфан 1000 мг однократно.
Наличие инфекции вирусами гепатита В и/или С является показанием для сочетанного лечения глюкокортикоидами и противовирусными препаратами (человеческим лейкоцитарным интерфероном, лейкинфероном, рекомбинантным интерфероном – интроном).
Перенесшим ЭКВ противопоказана работа в условиях переохлаждения.
Прогноз. Прогноз относительно благоприятный. Прогноз утяжеляется при формировании хронического гломерулонефрита.
Опубликованный материал нарушает авторские права? сообщите нам.
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит (ЭКВ) — васкулит с криоглобулинемическими иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), преимущественно кожи и клубочков почек, и сочетающийся с сывороточной криоглобулинемией.
Криоглобулинемию следует отличать от криофибриногенемии, которая связана с присутствием прецицитирующего на холоду фибриногена.
Криоглобулинемия может быть первичной и вторичной, связанной с опухолями, некрозом, острым или хроническим воспалением, аутоиммунными заболеваниями, IgА-нефропатией.
Предложены диагностические критерии васкулитов, связанных с выявлением криоглобулинов и криофибриногена холодонестойких сывороточных и плазменных белков (криоглобулины, криофибриноген):
1. Подчеркнутые акрально-лейкоцитокластические и/или некротизирующие поражения кожи.
2. Появление или усиление при холоде или ветре.
3. Гистологическое выявление васкулопатии мелких сосудов (артериол, капилляров, венул).
4. Выявление четкого (не следового) холодонестойкого сывороточного или плазменного белка (криоглобулин, криофибриноген).
Для достоверного диагноза должны быть все четыре критерия.
Классификация холодонестойких белков крови:
• Криоглобулины: выпадают в сыворотке при различной степени охлаждения (как правило, от 0 до 30°С) и снова растворяются при 37°С.
• Криофибриногены: выпадают в сыворотке при различной степени охлаждения (как правило, от 0 до 30°С) и снова растворяются при 37°С.
1. Апаносович В.Г. Лечение системных васкулитов. Методические рекомендации. – Минск: БГМУ, 2002. – 20 с.
2. Апаносович В.Г. Системные васкулиты. Методические рекомендации. – Минск: БГМУ, 2002. – 20 с.
3. Баранов А.А. Системные васкулиты / В кн. ревматология: национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. – М. ГЭОТАР – Медиа, 2008. – С.528-627.
5. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. — М. М-сити. — 1996. -348 с.
6. Насонов Е.Л. Баранов А.А. Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. – Ярославль: Верхняя Волга. — 1999. — 616 с.
7. Насонов ЕЛ. Системные васкулиты / Ма1епа Месса. — 1998. — № 3-4. — С. 12-19.
8. Ревматология: учебное пособие / Под ред. Н.А. Шостак. – М. ГЭОТАР – Медиа, 2012. – 448 с.
9. Справочник терапевта / Г.П. Матвепков, И.А. Манак, Н.Ф. Сорока и др.; Сост.и ред. Г.П. Матвейков. — Мн. Беларусь, 2000. — 846 с.
10.Шилкина Н.П. Насонов Е.Л. Баранов А.А. Системный васкулит / В кн. Ревматич. болезни / По ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. – М. 1997. – С.226-257.
11.Hellmich B. Flossmann O. Gross W.L. et al. EULAR recommendations for conducting clinical trials in systemic vasculitis // Ann. Rheum. Dis. – 2007. – Vol 66. – P. 605-617.
12.Oriquchi T. Ichinose K. Tamai M. et al. Progress in pathogenesis and therapy of vasculitis syndrom // Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. – 2007. – Vol. 30. — P. 432-443.
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит (КГВ) — васкулит с криоглобулинемическими иммунными депозитами, поражающий маленькие сосуды (капилляры, венулы, артериолы) в купе с сывороточной криоглобулинемией.
Криоглобулины — группа сывороточный белков, владеющих аномальной способностью к обратимой преципитации либо образованию геля при низкой температуре. При обычный криоглобулинемии (I тип), осложняющей парапротеинемические гемоблатозы, обнаруживают моноклональный иммуноглобулин А, G либо М, пореже моноклональные легкие цепи (белок Бенс-Джонса). Смешанная криоглобулинемия (II тип) состоит из моноклональных иммуноглобулинов (Ig M, A, G), владеющих антиглобулиновой активностью против поликлонального Ig G. III тип криоглобулинов (смешанная криоглобулинемия) состоит из 1-го либо пары классов поликлональных иммуноглобулинов, время от времени молекул фибронектина, липопротеидов, Сз-компонента комплемента. Смешанные криоглобулины могут выступать в роли иммунных комплексов, вызывая васкулит. Различают первичную (эссенциальную) смешанную криглобулинемию и вторичную, осложняющую СВ, РА, приобретенный гепатит, инфекционные и паразитические заболевания, злокачественные опухоли.
Эссенциальная смешанная криоглобулинемия более нередко встречается у дам в возрасте около 50 лет и нередко ассоциирована с инфицированием вирусом гепатита С.
К главным клиническим проявлениям заболевания относят:
1. пальпируемую пурпуру с определенной стадийностью: геморрагические высыпания, участки атрофии и гиперпигментация на местах бывших высыпаний. Высыпания локализуются симметрично на нижних конечностях, пореже в области животика и на ягодицах, соединены с остыванием;
2. симметричные артралгии, мигрирующие полиартралгии с вовлечением проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, коленных, голеностопных, пореже локтевых суставов;
3. периферическую нейропатию с парастезиями, онемением нижних конечностей;
4. синдром Шегрена;
5. нефрит с изолированным мочевым синдромом, или с нефротическим синдромом и артериальной гипертензией;
6. гепатит приобретенный;
8. спленомегалия, лимфоденопатия;
9. описаны легочные геморрагии и инфаркт миокарда.
Диагноз подтверждает выявление роста концентрации криоглобулинов в сыворотке и высочайшие титры IgM РФ. Традиционно наблюдается гипокомплементемия (понижение концентрации С 1q, С4, С2 и СН50 при обычном С3). Роль приобретенной вирусной инфекции подтверждает обнаружение вируса гепатита С, пореже В и антител к ним.
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит
эссенциальных криоглобулинемический васкулит
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит — васкулит с криоглобулинемический иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы) преимущественно кожи и клубочков почек и сочетается с сывороточной криоглобулинемии.
криоглобулины — это сывороточные иммуноглобулины, обладающие аномальная способность к обратной преципитации или образования геля при низкой температуре. их обнаруживают при многих заболеваниях, в том числе гематологических, вирусных и бактериальных инфекциях, паразитарных инвазиях, системных заболеваниях соединительной ткани, ревматоидном артрите, узелковом полиартерити, заболеваниях печени и злокачественных опухолях.
Эпидемиология. Чаще болеют женщины в возрасте 40-60 лет. Частота выявления серологических маркеров вируса гепатита В колеблется от 0 до 74%, однако признаки активной инфекции находят редко. Среди всех аутоиммунных болезней и синдромов криоглобулинемический васкулит прежде считают следствием инфицированности вирусом гепатита С; по данным полимеразной цепной реакции репликацию вируса обнаруживают у 70-85% больных.
Клиническая картина. Частой (95%) признаком является пурпура, что пальпируется. Она локализуется на нижних конечностях, реже — на животе и ягодицах. Появление и усиление пурпуры провоцирует воздействии низкой температуры и в вертикальном положении. Типично слабость, которую отмечают в 67-100% больных. У большинства пациентов возникают симметричные мигрувальни полиартралгии без утренней скованности. Первыми признаками иногда бывают полинейропатия нижних конечностей (у трети больных) и феномен Рейно (в 25% случаев), реже — язвы кожи, некроз кончиков пальцев. Поражение печени возникают с частотой 62-88%, спленомегалия определяется в половине случаев, частота синдрома Шегрена составляет 15-40%, лимфаденопатии — 15%. Почки поражаются у 50% больных, это проявляется микрогематурией и протеинурией, а на поздней стадии возникают нефротический синдром и артериальная гипертензия.
Лабораторные данные. Неспецифические воспалительные изменения. Диагностическим признаком болезни является наличие криоглобулинов в сыворотке крови. С частотой до 76% проявляют РФ в высоких титрах, у большинства больных — АНФ. В сыворотках и криопреципитат часто находят серологические маркеры вирусов гепатитов В и С.
Диагностика основывается на наличии комбинации клинических (пурпура, усиливающаяся на холоде; гломерулонефрит и поражения печени, спленомегалия; полинейропатия), лабораторных (четкое выявление криоглобулины или криофибриногену; маркеры вирусов гепатитов С и В) и гистологических (васкулит мелких сосудов — артериол, венул, капилляров) признаков.
Лечение. Больные должны избегать переохолоджнення и длительного пребывания на ногах в одной позе. Основными лечебными средствами являются глюкокортикоиды, иногда (при системном васкулите, синдроме повышенной вязкости крови) их комбинируют с цитостатиками (циклофосфан, хлорбутин или азатиоприн). Важным условием лечения является контроль маркеров вирусов гепатитов В и С, репликация которых существенно ограничивает возможность применения иммуносупрессивных средств. В комбинации с иммуносупрессивной терапией применяют также экстракорпоральные методы лечения: плазмаферез, двойная фильтрация и криоаферез особенно показаны больным с нефритом, быстро прогрессирует, и больным с тяжелыми проявлениями синдрома повышенной вязкости. Изучаются возможности применения рекомбинантного а-интерферона.
Прогноз. Чаще всего причинами смерти является поражение почек, а также печени, сердечно-сосудистой системы, реже — инфекционные и лимфопролиферативные заболевания.
Криоглобулинемический васкулит – тяжелейшая патология, протекающая на фоне геморрагической сыпи, почечной недостаточности и синдрома Рейно. По статистике, криоглобулины в крови обнаруживают у 40 % населения планеты, хотя и не обязательно провоцирует патологические процессы в организме.
Заболевание характеризуется отложением криоглобулинов на стенках сосудов с малым диаметром. Криоглобулины также обнаруживаются в самой крови и растворяются в процессе нагревания.
Статистики по самой заболеваемости васкулитами не существует. Однако у 40 % всех жителей нашей планеты криоглобулины присутствуют в сыворотке крови.
Нет статистических данных и относительно заболеваемости васкулитом среди больных гепатитом С. Но предполагается, что речь идет об 11-23 % лиц с гепатитом, во всяком случае именно у такого количества лиц встречаются симптомы, характерные для васкулита.
Болезнь может появиться в любом возрасте, как у 20-летнего человека, так и у 70-летнего. Однако уже установлено, что болезнь встречается чаще у женщин, примерно в 1,3-1,5 раза. Вероятность развития заболевания увеличивается по мере старения организма.
Патология характеризуется достаточно широким перечнем симптомов. Но к самому характерному проявлению недуга относят кожные проявления, которые еще называют триадой Мельтцера. К вторичным симптомам относят ярко выраженную слабость и боли в суставах.
На начальной стадии кожный покров становится менее чувствительным, затем появляется сыпь в виде пурпур. Это мелкие и множественные кровоизлияния на поверхности кожи. Сыпь вызвана тем, что поражаются мелкие сосуды.
Чаще всего сыпь проявляется на нижних конечностях. Помимо того, что ее хорошо видно, она еще и прекрасно прощупывается. После того как сыпь исчезает, кожа не становится чистой, остаются коричневые пятна – это остатки эритроцитов.
У некоторых пациентов криоглобулинемический васкулит не заканчивается на том, что проходит сыпь, а начинается некроз, появляются язвы. Могут появляться яркие признаки нарушения кровоснабжения на кончиках пальцев рук, носа и ушах, такие проявления называются синдромом Рейно. Это состояние опасно тем, что есть большой риск развития гангрены.
Практически всегда больные отмечают у себя суставные боли, причем болят не только крупные, но и мелкие суставы. Обострение обычно начинается после переохлаждения. Может развиваться артрит.
Нередки случаи, когда в воспалительный процесс вовлекаются внутренние органы. Если это легкие, то может появляться одышка и кашель. Тяжелее всего протекает криоглобулинемический васкулит, если в процесс вовлекаются почки, может начаться тяжелая форма гломерулонефрита или начаться острая форма почечная недостаточность.
Поражению могут подвергаться периферические нервы. Если будут затронуты сосуды головного мозга, то может появиться двигательный паралич или проблемы с речью.
Васкулит может выступать самостоятельным первичным заболеванием, и называется он эссенциальный криоглобулинемический васкулит. Но такая форма встречается очень редко, и чаще всего установить причину его появления не удается. Данная форма наблюдается всего лишь у 10 % всех пациентов.
Чаще всего встречается вторичная форма — криоглобулинемический васкулит при гепатите С, хотя зачастую эта патология не является единственным провокатором развития васкулита. Спровоцировать развитие заболевания могут другие инфекции или коллагеноз.
Чаще всего первичный диагноз может быть поставлен при осмотре пациента. Для его подтверждения проводятся лабораторные иммунологические исследования. В частности, определяется количество криоглобулинов в крови. В обязательном порядке при подозрении на васкулит проводят анализ на наличие гепатита С, проверяется кровь на наличие других бактериальных инфекций и вирусов.
Чтобы выяснить есть ли структурные изменения внутренних органов, врачи могут назначить УЗИ, МРТ, рентген.
Криоглобулинемический васкулит может лечиться разнообразными методами, в зависимости от симптоматики и природы происхождения. Для очистки крови может использоваться плазмофорез.
Чтобы уменьшить воспалительный процесс на стенках сосудов, назначают глюкокортикоидные гормоны.
Если болезнь затяжная и протекает в острой форме, то назначают препараты, которые угнетают иммунную систему – цитостатики. Естественно, что при наличии гепатита С, прежде всего, проводится лечение первичного заболевания.
Однако следует понимать, что криоглобулинемический васкулит – это неизлечимое заболевание. Однако современные методики лечения позволяют подавить его развитие и снизить риск появления обострений. Основная цель лечения – увеличить продолжительность и качество жизни пациента.
Если началась гангрена конечностей, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство.
На сегодняшний день не существует общепринятой системы оценки тяжести этого заболевания. Однако выделяют несколько состояний:
- Угрожающее жизни пациента. К этой группе относят больных, у которых большие по размеру язвы, быстро прогрессирует гломерулонефрит, болезнь затронула ЦНС, присутствует некроз кончиков пальцев.
- Тяжелая форма. У пациентов присутствует нефротический синдром, поражения кожи неязвенного характера.
- Умеренная степень. Характеризуется пальпируемой пурпурой, миалгией, полинейропатия слабо выражена.
После того как у пациента наступает период ремиссии, ему обязательно назначается комбинированная противовирусная терапия, которая длится от 2 до 4 месяцев.
Врач оценивает эффективность назначенного курса терапии по общему состоянию больного. Проверяются острофазные показатели: СРБ и СОЭ. Оцениваются клинические проявления, есть ли уменьшение симптоматики. Проверяются почки, в частности уточняется концентрация креатинина и СКФ.
Вирусологическая ремиссия при наличии гепатита С проверяется путем определения наличия или отсутствия ДНК вируса в сыворотки крови.
Криоглобулинемический васкулит (МКБ-10 D89.1) – достаточно тяжелое заболевание, требующее серьезного лечения. Естественно, что препараты имеют множество побочных эффектов. В частности, часто используемые глюкокортикоиды и «Цикилофосмамид» могут привести к тому, что гепатит С перейдет в хроническую форму.
Глюкокортикоиды в больших дозах могут спровоцировать сосудистые катастрофы, например, тот же тромбоз. А многократные трансфузии донорской плазмы могут спровоцировать появление в организме других инфекций.
Однако следует помнить, что данный тип васкулита при отсутствии лечения имеет неблагоприятный прогноз, не существует профилактических мер, чтобы избежать подобной патологии в будущем.