… ничто не может заменить подробный, кропотливо собранный анамнез, который гораздо ценнее, чем любое лабораторное или рентгенологическое исследование. Этот подход утомителен и трудоемок, что делает его не особенно популярным, хотя в большинстве случаев достаточно точный диагноз можно поставить на основании одной лишь истории болезни.
Достаточно широко распространено представление, вопреки богатому практическому опыту, что боль, связанная с нарушениями сосудов внутри брюшной полости, возникает внезапно и чревата катастрофическими последствиями. Боль при эмболии или тромбозе верхней брыжеечной артерии или боль при угрожающем разрыве аневризмы брюшной аорты, конечно, может быть тяжелой и диффузной. Однако часто больной с закупоркой верхней брыжеечной артерии испытывает лишь умеренную продолжительную диффузную боль в течение двух или трёх дней перец сосудистым коллапсом или появлением признаков воспаления брюшины. На ранней стадии незначительное недомогание связано, по-видимому, с повышенной перистальтикой, а не с воспалением брюшины. Действительно, отсутствие болезненности при надавливании и ригидности на фоне постоянной диффузной боли у пациента, имеющего, вероятно, сосудистое заболевание, достаточно типична для закупорки верхней брыжеечной артерии, боль в брюшной полости с распространением на область крестца, в боковые отделы живота или в половые органы может указывать на возможность разрыва аневризмы брюшной аорты. Эта боль может сохраняться в течение нескольких дней до момента разрыва и развития коллапса.
Аневризма брюшной аорты – обычно бессимптомное пульсирующее образование вызванное атеросклерозом, некоторые больные отмечают боли в животе, спине и симптомы нарушения кровоснабжения нижних конечностей. Подтекание крови в окружающие ткани с сопутствующей болью в животе, спине или боку может на протяжении нескольких недель предшествовать разрыву. Разрыв в двенадцатиперстную кишку или в брюшную полость с массивным кровотечением приводит к летальному исходу. Лечение хирургическое, замещение аневризмы аортальным протезом из дакрона или другого синтетического материала. Через несколько лет после аневризмэктомии возможно развитие послеоперационных аортокишечных свищей, что может привести к смертельному кровотечению при несвоевременном распознавании. См. также статью «Аневризма брюшной части аорты» в разделе «хирургия» медицинского портала DoctoSPB.ru.
Острая ишемия брыжейки – классический синдром снижения кровотока, обычно при поражении верхней брыжеечной артерии. У пациентов находят запущенную атеросклеротическую сердечно-сосудистую патологию, часто с наличием в анамнезе застойной сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, цереброваскулярной болезни или заболевания периферических сосудов. Многие больные получали препараты (например, дигоксин), вызывающие спазм гладкой мускулатуры внутренних органов. Эмболия сосудов брыжейки часто ассоциирована с нестабильным сердечным ритмом. Тромбоз и обструктивная ишемия брыжейки (каждую патологию встречают у 25% больных) ведущие причины синдрома острой ишемии брыжейки. Остальные случаи имеют отношение к поражениям нижней брыжеечной артерии и венозному инфаркту брыжейки. Клиника. Наиболее частый симптом – внезапная сильная боль около пупка. Отмечают «спокойный» живот со сниженной перистальтикой. Обзорная рентгенография живота часто не выявляет отклонений от нормы. Диагноз устанавливают по данным рентгенографии, подкрепленной изменениями показателей крови (лейкоцитоз часто более 20 000 в 1 мкл) и подтверждают ангиографией. Доплеровское снижение может выявить снижение скоростных показателей кровотока в верхней брыжеечной артерии и в чревном стволе. Лечение. Хирургическое удаление эмбола, хотя в некоторых случаях применяют антитромботические средства, баллонную ангиопластику суженных сосудов или обходные хирургические операции.
Хроническая ишемия брыжейки наблюдается только при наличии значительной окклюзии двух из трех основных висцеральных артерий, обычно у пожилых лиц с наличием в анамнезе сердечнососудистого заболевания. Клиника. Перемежающаяся схваткообразная боль в животе, возникающая через 15 – 30 минут после еды и длящаяся часами. Вследствие связи болевого синдрома с приемом пищи, большинство больных испытывают характерный страх перед едой, ограничивают ее прием, что приводит к существенной потере массы тела. При физикальном исследовании находят заболевания периферических сосудов. Наличию или отсутствию шумов в животе (аускультативно) не придают существенного значения. Диагностика затруднена; ее следует основывать на веском клиническом подозрении в сочетании с ангиографическим выявлением и значительного сужения (более 50%) двух из трех основных висцеральных артерий. Лечение – хирургическая реконструкция сосудов. Попытки фармакологической коррекции вазодилататорами неэффективны.
Ишемический колит возникает вследствие недостаточного поступления артериальной крови к толстой кишке, чаще — к левой половине толстой кишки (особенно в области селезеночного изгиба), но возможны поражения любого отдела толстой кишки. Высокая уязвимость кровообращения кишки в области селезеночного изгиба объясняется анатомическими особенностями: здесь стыкуются бассейны верхней брыжеечной и нижней брыжеечной артерии. Прямая кишка, имеющая обильное кровоснабжение, чрезвычайно редко подвержена поражениям ишемического генеза. Клиника – кровавая диарея, боль в нижней части живота и иногда рвота. В редких случаях встречают инфаркт стенки толстой кишки (особенно подвержены пожилые больные с сердечной патологией или оперативным вмешательством по поводу аневризмы брюшной аорты с перевязкой нижней брыжеечной артерии в анамнезе). Диагноз предполагают при отрицательных результатах исследований прочих причин кровавой диареи у пожилых людей (полип, карцинома, дивертикулит или ангиодисплазия). Число лейкоцитов может приближаться к 20 000 в 1 мкл. Рентгенография с бариевой клизмой безопасна и выявляет диффузное изменение подслизистой оболочки. В большинстве случаев сигмоидоскопия обнаруживает лишь наличие кровянистой жидкости. лечение поддерживающее; обеспечивают покой кишечнику, переводя пациента на внутривенное питание, возмещая объем жидкости и крови, для профилактики вторичного заражения проводят антибиотикотерапию. Прогноз в целом благоприятный. Возможно развитие поздних стриктур, необходима их баллонная дилатация или оперативное иссечение.
Васкулит. Поражение мезентериальных сосудов при узелковом периартериите, СКВ или ревматоидном васкулите напоминает эмболизацию артерий (вызывающую инфаркт кишечника) или хроническую ишемию брыжейки. Диагноз предполагают при признаках системного заболевания. При остром инфаркте кишечника необходима операция. В других случаях эффективны кортикостероиды, иммунодепрессанты или их сочетание.
Инфаркт селезенки характеризует сильная боль в животе (сильные боли в левом подреберье, в левом верхнем отделе живота с иррадиацией в подлопаточную или в поясничную область слева) у молодых больных (до 40 лет), страдающих основным гематологическим заболеванием (серпвидно-клеточная анемия, лейкоз, лимфома) или у более пожилых больных (старше 40 лет) с эмболической патологией. Также инфаркт селезенки наблюдается при ревмо-септическом или при подостром септическом эндокардите, явлениях сердечной недостаточности у больных пороками сердца, гипертонической болезнью, аневризмой левого желудочка сердца и язвенным атеросклерозом аорты. Возможно развитие абсцесса с кровотечением или разрывом. Диагноз устанавливают посредством компьютерной томографии/магнитно-резонансной томографии или сканированием селезенки с 99Тс. Дифференцировать приходится от «почечной колики», левостороннего плеврита и тромбоза мезентериальных сосудов. Лечение хирургическое.
Васкулит представляет собой патологию кровеносных сосудов, которая сопровождается воспалительным процессом. При этом заболевании происходит поражение внутренних органов человека, которые испытывают дефицит кровоснабжения из-за сужения просветов сосудов кровеносной системы. Васкулит может стать причиной некроза тканей. Толчком к появлению этого недуга могут быть перенесенный сыпной тиф и ревматизм. Существуют несколько типов васкулита, которые классифицируются в зависимости от того, в каких сосудах происходит воспалительный процесс.
- Флебит – воспаление вен
- Артериолит – поражаются мелкие артерии
- Артериит – воспаление стенок артерий
- Капиллярит – затрагиваются капилляры
- Системный васкулит – воспаление распространяется на несколько видов кровеносных сосудов
- Геморрагический васкулит – заболеванием поражаются сосуды почек, кожи, ЖКТ и суставов
Как и любой другой воспалительный процесс, васкулит сопровождается повышением температуры тела. При замедлении течения воспаления она падает, а при новой волне воспалительного процесса – снова начинает ползти вверх. Мелкие подкожные кровоизлияния – один из характерных признаков этого заболевания. При затяжном характере данного недуга поражаются мышечные ткани, нервная система и суставы. Симптоматика будет изменяться в зависимости от того, какие органы затронуты воспалительным процессом.
Для узелкового периартериита характерны мышечные боли, повышение температуры, боли в области брюшной полости, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Слабость, головная боль пульсирующего характера, небольшая припухлость висков – это признаки темпорального гигантоклеточного артериита. Аортоартериит сопровождается болями в спине, руках и ногах, снижением зрения, частыми потерями сознания. При геморрагическом васкулите на кожном покрове появляются множественные мелкие кровоподтеки. Обычно они распространяются в ягодичной области, в местах сгиба конечностей.
Подобные высыпания могут быть и на лице, ладонях и ступнях, но это не частое явление. Обычно такие симптомы проявляются при первичном детском васкулите. Еще один симптом гемаррогического васкулита – боли в суставах, которые являются сигналом того, что в них проходит воспаление. При этом функция суставов не нарушается. Боли в животе при гемаррогичском васкулите могут возникнуть еще до поражения кожных покровов или одновременно с появлением мелких синяков на поверхности тела. Болевой синдром может держаться несколько дней.
Это заболевание может быть следствием перенесенных ранее недугов, а так же проявляться самостоятельно. Из-за чего возникает первичный васкулит пока до конца не ясно. Что же касается вторичного васкулита, то у человека он может проявляться после вакцинации, как следствие воздействия на организм экстремально низких или высоких температур (обморожение или перегрев), как результат перенесенных острых инфекций, онкологических заболеваний, на фоне хронических заболеваний. Кроме того, это заболевание может возникать после того, как человек подвергся отравлению ядами химического или биологического происхождения. И при первичном и при вторичном васкулите происходят структурные изменения сосудистых тканей. Организм начинает воспринимать их как чужеродные и продуцировать антитела.
Диагностика
Для установления диагноза проводится исследование сосудов, рентген груди, назначаются анализы крови и мочи. Ультразвуковая диагностика брюшной области так же входит в обязательный перечень методик для выявления васкулита. При подозрении на воспалительный процесс в почках проводится УЗИ и этих органов. Динамическая нефросцинтиграфия назначается детям для выявления аномальных процессов в мочевыводящей системе, которые негативно влияют на выделительные и накопительные функции почек.
Все эти исследования производят с целью того, чтобы избежать постановки ложного диагноза, т.к. симптомы васкулита схожи с тромбоцитопенической пурпурой из-за идентичности высыпаний, а боли в брюшной полости могут сопровождать аппендицит, язву желудка, непроходимость кишечника и язвенный колит. Сравнительная диагностика необходима чтобы исключить гломерулонефрит и красную волчанку.
Препараты, которые препятствуют выработке организмом антител и снижают чувствительность тканей входят в обязательный список медикаментов для лечения васкулита. Кроме цитостатиков и глюкокортикостероидов могут быть прописаны гемосорбция и плазмаферез для очистки крови. Но эти процедуры назначаются, если пациент страдает системным васкулитом или определенными формами васкулита геморрагического типа. Такие лекарства как вольтарен или индометацин, убирающие воспаление, принимаются только при легкой форме болезни или в периоде ремиссии. Дополнительная терапия включает в себя препараты, укрепляющие стенки кровеносных сосудов и разжижающие кровь.
Профилактика
Избежать васкулита у взрослых и детей помогут процедуры закаливания, исключение негативного воздействия внешних факторов, которыми могут быть чрезмерное нахождение на солнце, переохлаждение и перегрев. Самолечение, проведение вакцинации вне графика прививок или прямой контакт с ядохимикатами могут стать причинами возникновения этой болезни.
Желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии может быть следствием васкулита, поражающего сосуды внутренних органов.
Такая локализация характерна для болезни Шенлейна — Геноха и узелкового периартериита, а также для васкулита, осложняющего коллагеновые заболевания типа системной красной волчанки, ревматоидного артрита и дерматомиозита.
Диагноз болезни Шенлейна—Геноха ставится больным с васкулитом мелких сосудов и с клинической симптоматикой, включающей нетромбоцитопеническую пурпуру нижних конечностей, полиартрит, гломерулонефрит, боли в животе и желудочно-кишечное кровотечение.
Чаще болеют дети, однако заболевание встречается и у взрослых.
К симптомам узелкового периартериита относятся артрит, полиневрит, перикардит, плеврит, почечная недостаточность, жалобы со стороны органов брюшной полости и желудочно-кишечное кровотечение. Васкулит распространяется на артерии и артериолы мышц (особенно в месте бифуркации) и ведет к образованию многочисленных мелких аневризм в области бифуркации мелких и средних артерий внутренних органов; эта патогномоничная картина обнаруживается при артериографии. Вот почему артериография — самый надежный диагностический метод.
Наследственные заболевания соединительной ткани
Эластическая псевдоксантома (синдром Гренблад — Страндберга)
Эластическая псевдоксантома относится к редким наследственным заболеваниям. При этом состоянии во всем организме происходит накопление патологической эластической ткани. Если поражены сосуды внутренних органов, может возникнуть спонтанное желудочно-кишечное кровотечение.
Диагноз нередко ставится на основании данных объективного осмотра, при котором выявляются характерные ксантомоподобные папулы на коже и ангиоидные бороздки на глазном дне.
Синдром Элерса—Данло
Лекарственные препараты
Известна взаимосвязь гастрита и желудочно-кишечных кровотечений с приемом многих лекарственных препаратов, в том числе аспирина и ряда нестероидных противовоспалительных средств, а также алкоголя. Лекарственный гастрит может быстро излечиваться, поэтому его не всегда можно обнаружить при эндоскопии, проведенной через определенный период времени после приема препарата, спровоцировавшего гастрит.
В каждом случае желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии врач должен обстоятельно выяснить, какие именно лекарственные средства принимал больной.
Другие причины
Системный амилоидоз часто осложняется желудочно-кишечными кровотечениями. Они могут быть обусловлены ломкостью кровеносных сосудов, пораженных амилоидозом, изъязвлением инфильтрированной амилоидом стенки или опухолевидного поражения кишечника, а также варикозным расширением вен пищевода вследствие амилоидоза печени.
Диагноз ставится на основании амилоидных отложений в биопсийных пробах слизистой прямой кишки, десен или тонкого кишечника.
Изъязвление тощей и подвздошной кишки
Некоторые из этих заболеваний часто являются причиной закупорки тонкого кишечника, но единственным их проявлением может быть кровотечение. При рентгеноскопии тонкого кишечника с барием язвы тонкой кишки часто обнаружить не удается. Эндоскопическое исследование сверхдлинными инструментами дает лучшие результаты.
Повреждения носоглотки и легких
Данные анамнеза могут оказать существенную помощь для установления источника кровотечения в верхних или нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Сведения о кровавой рвоте в анамнезе говорят о том, что источник кровотечения расположен выше связки Трейтца.
Если больной не принимал препаратов железа или висмута, то черный дегтеобразный вид стула заставляет заподозрить повреждение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта; однако такой стул иногда наблюдается в результате кровотечения в правой части толстого кишечника.
Выделение ярко-красной крови из прямой кишки указывает на кровотечение из толстого кишечника, однако иногда бывает результатом массивного кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Небольшие количества ярко-красной крови в кале предполагают наличие повреждений в сигмовидной или прямой кишках.
| Обычно сопровождаются болевым синдромом | Аортокишечный свищ Гемобилия Болезни поджелудочной железы |
| Обычно не вызывают боли | Артериовенозные деформации Дивертикулы Новообразования В результате приема лекарственных препаратов Амилоидоз |
Дифференциальной диагностике может помочь болевой синдром, иногда сопровождающий кровотечение. В табл. 77 приводятся причины желудочно-кишечных кровотечений неясной этиологии и их дифференциальная диагностика на основании болей.
Обязательные вопросы
Существенными при сборе анамнеза являются следующие вопросы:
1. Переносили ли Вы оперативные вмешательства на органах брюшной полости? Сведения о перенесенной реконструктивной операции на аорте дают основание заподозрить аортокишечный свищ. Операция по поводу кровоточащей пептической язвы предполагает возможность рецидива язвы.
2. Какие лекарственные препараты Вы принимаете? Содержат ли они ацетилсалициловую кислоту? Желудочно-кишечное кровотечение бывает связано с приемом ацетилсалициловой кислоты и многих других нестероидных противовоспалительных средств. Некоторые больные не считают аспирин лекарственным препаратом и поэтому следует специально уточнить, принимали ли они аспирин.
3. Употребляете ли Вы спиртные напитки и в каких количествах? При злоупотреблении алкоголем существует значительная вероятность кровотечения вследствие алкогольного гастрита или панкреатита.
4. Были ли у Вас травмы живота в течение последних нескольких месяцев? Для тупых травм живота типично появление примерно через 4 нед признаков гемобилии.
5. Были ли случаи кровотечения из внутренних органов у других членов Вашей семьи? Наличие в семейном анамнезе нескольких случаев желудочно-кишечного кровотечения характерно для больных с АВД III типа.
Загрузка...