Реваскуляризация миокарда в условиях фцссх

Реваскуляризация миокарда (РМ) – вид процедур, направленных на возобновление кровотока по венечным артериям при их сужении, атеросклеротическом поражении и остром коронарном синдроме. Это вмешательство, при котором устанавливают стент, расширяющий диаметр сосуда, иссекают холестериновую бляшку, закрывающую его просвет, или создают обходные пути кровоснабжения ишемизированного участка миокарда.

Это делают для уменьшения симптомов болезни, предупреждения осложнений, улучшения прогноза и качества жизни пациента.

Основное заболевание, при котором широко используют методы коронарной реваскуляризации миокарда, – ишемическая болезнь сердца, когда лекарственная терапия недостаточно эффективна.

Основные показания к процедуре реваскуляризации миокарда:

неудовлетворительный или нестабильный результат медикаментозной коррекции стенокардии;
неустранимые противопоказания к консервативному лечению сердечного заболевания;
ИБС (сужение просвета венечного сосуда > 50% независимо от присутствия симптомов);
нестабильная стенокардия (если состояние пациента позволяет);
хроническая сердечная недостаточность;
вентрикулярная тахикардия, аритмия;
критическое сужение левой коронарной артерии;
острый коронарный синдром.

Выбор метода РМ зависит от ряда факторов:

структурных нюансов анатомии сосудистого русла пациента;
ожидаемой сложности выполнения процедуры;
вероятности рестеноза или закупорки шунта;
степени восстановления кровотока;
характера поражения венечных артерий;
выраженности клинических проявлений;
степени индивидуального риска развития ишемии;
сопутствующей патологии;
возраста и желания пациента.

Для больных с сердечными заболеваниями существуют дополнительные показания:

специфические методы диагностики (мультидетекторная компьютерная томография и МРТ) регистрируют распространение зон ишемии миокарда;
ожидается высокий процент успеха в проведении РМ и вероятность послеоперационных осложнений невелика;
больной отдает предпочтение хирургическому лечению, обладает полной информацией о преимуществах и рисках процедуры.

Противопоказания к проведению РМ:

Патология сердечных клапанов.
Аневризма стенки левого желудочка.
Распространенный атеросклероз (более четырех клинически значимых стенозов или диффузное поражение мелких артерий).
Злокачественные новообразования.
Активный инфекционный процесс.
Внутреннее кровотечение.
Риск постоперационных осложнений превышает ожидаемую пользу от процедуры.

Методы прямой реваскуляризации миокарда

К такой группе относят «традиционные» и общепринятые методы хирургического лечения, направленные на восстановление кровотока по уже существующим венечным артериям. Это перкутанные коронарные вмешательства с пунктированием бедренной (реже плечевой артерии) с эндоваскулярным проведением катетера к месту повреждения.

К ним относятся:

Баллонная коронарная ангиопластика (БКА). Расширение участка сосуда специальным катетером с нагнетаемым воздухом. В наше время как самостоятельную процедуру не используют. В основном это подготовительный этап к имплантации стента.
Стентирование коронарных артерий. Это внедрение при помощи катетера на участок стеноза трубчатого каркаса, сохраняющего просвет проходимым. Сетки изготовлены из медицинского сплава металлов, рассасывающихся элементов, с полимерным напылением, предупреждающим отторжение. Стенты бывают различной формы, их покрывают лекарственными веществами. Подробно о стентировании сосудов сердца читайте на Cardiograf.com.
Реканализация венечных артерий. Возобновление просвета коронарных сосудов с помощью специальных инструментов, срезающих атеросклеротическую бляшку, или лазера. Использование этих методов в России ограничено.
Регионарный тромболизис. Прицельное воздействие препаратом, растворяющим тромб, заведенным к месту сужения при помощи специальной системы. Эту методику практикуют при остром коронарном синдроме.

Все эндоваскулярные вмешательства выполняют в условиях кардиохирургической операционной с возможностью проведения экстренного АКШ.

Методы непрямой реваскуляризации миокарда

Это кардиохирургические вмешательства, направленные на формирование дополнительных маршрутов кровотока в обход пораженных сосудов.

Виды вмешательств:

Аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Шунтирование в условиях искусственного кровообращения. Во время операции сердце останавливают специальным раствором и подключают пациента к аппарату, поддерживающему кровоток. Это обеспечивает неподвижность рабочей зоны и упрощает формирование анастомозов. Основные недостатки – неблагоприятное влияние АИК на организм и угнетение миокарда после длительной кардиоплегии.
АКШ на работающем сердце. Операционное поле обездвиживают специальным аппаратом – стабилизатором миокарда.
Минимально инвазивная РМ. Метод отличается только отсутствием срединной стернотомии. Для доступа используют межреберное пространство, иногда с видеоторакоскопической поддержкой. Процедуру практикуют ограниченно из-за сложности выполнения.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР). Относительно новый метод восстановления кровоснабжения. Суть заключается в прорезывании лазером в стенке левого желудочка каналов, через которые кровь непосредственно поступает в миокард. За процедуру формируют до 40 таких отверстий. В скором времени после операции они закрываются фиброзной тканью, что активирует процессы новообразования сосудов (неоангиогенеза), которые впоследствии принимают на себя функцию поврежденных коронарных артерий. Такую процедуру делают во время АКШ (при диффузном сужении мелких сосудов) или используют как самостоятельный способ лечения. ТМЛР показана пациентам, которым невозможно выполнить традиционные методы реваскуляризации, как временная мера (перед АКШ), паллиативное вмешательство, в комплексе с другими операциями РМ.

Заключение

Для реваскуляризации миокарда предпочтение отдают прямым методам. Стентирование коронарных сосудов – процедура менее травматичная, не требует общей анестезии, с коротким периодом восстановления, меньшей стоимостью и трудоемкостью. Возможны последующие операции. Но в то же время частота рестеноза в течение 12 месяцев – до 30% (при АКШ до 7%) и потребность в повторных ЧКВ (чрескожного коронарного вмешательства) достигает 30%.

При своевременной успешной реваскуляризации у семи из десяти пациентов полностью исчезают симптомы стенокардии, значительно улучшается качество жизни.

Но хирургическая реваскуляризация миокарда не устраняет причину заболевания – атеросклероз. Для продления жизни применяют медикаментозную терапию, диету, двигательную активность и отказ от вредных привычек.

Последнее обновление статьи: Апрель , 2019

Реваскуляризацией миокарда называют медицинское вмешательство направленное на устранение дефицита кровоснабжения того или иного участка сердечной мышцы. В свою очередь, дефицит кровоснабжения, или ишемия, возникают вследствие нарушения проходимости артерий питающих сердце – коронарных артерий.

Когда врачи говорят о реваскуляризации миокарда, чаще всего подразумевается операция аортокоронарного шунтирования (АКШ), тем не менее, проводить реваскуляризацию можно и посредством коронарного стентирования – малоболезненной, практически бескровной методики.

Нужно отметить, что и коронарное стентирование и аортокоронарное шунтирование являются традиционными, общепризнанными методами лечения ишемической болезни сердца. В настоящее время постоянно идут исследования отдаленных результатов обоих методов реваскуляризации при различных клинических ситуациях. В результате чего постоянно появляются все новые и новые рекомендации, определяющие категории пациентов подлежащих тому или иному виду вмешательства.

Существует еще один экспериментальный метод реваскуляризации миокарда при помощи лазера. В настоящее время (на начало 2013 года) этот метод не вошел ни в одну из официальных рекомендаций, как зарубежных, так и отечественных. Более того, в ряде небольших исследований он показал неоднозначные результаты поставившие эффективность методики под большое сомнение.

Этот метод подразумевает проведение к сердцу специального проводника через разрез на передней или боковой поверхности грудной клетки и создания в миокарде при помощи лазера отверстий, которые в дальнейшем должны превратиться в артерии.

Не смотря на то, что метод в некоторых центрах СНГ используется, он носит исключительно экспериментальных характер и является «терапией отчаянья» — применяется у пациентов, у которых стентирование или АКШ невозможны ввиду различных причин.

Еще одним экспериментальным метод, который вряд ли можно назвать опасным является ударно-волновая терапия. Его суть заключается в направленном действии на сердце так называемой «акустической волны», которая должна запустить в миокарде процессы роста новых артерий. Процедура абсолютно безболезненна, бескровная и проводится амбулаторно.

Эффект от процедуры очень сложно измерить количественно, а как вы понимаете субъективные ощущения пациентов это не показатель. Тем более что за этот метод крепко взялись коммерческие структуры, а в нашей стране за деньги можно купить даже пару-тройку заказных статей в серьезных медицинских журналах, а наводнить интернет нужной информацией еще дешевле и проще.

В настоящее время не существует серьезной доказательной базы, указывающей на эффективность данной методики, а потому она не входит в общепринятые рекомендации.

Поиск и подбор лечения в России и за рубежом

ПРЯМАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА

Хирургические методы лечения ИБС

Кардиохирургия — ЛЕЧЕНИЕ за ГРАНИЦЕЙ – Euromedicine.ru – 2007

Наиболее часто операция выполняется в возрасте пациента 30-55 лет. В более старшем возрасте возможности оперативного лечения ограничиваются наличием атеросклероза других артерий, чаще всего артерий головного мозга.

Показания к операции реваскуляризации миокарда:

стенокардия, плохо поддающаяся медикаментозному лечению, нестабильная стенокардия, вариантная стенокардия (Принцметала) в «холодный период», когда состояние пациента стабильное
острый инфаркт миокарда только в случае развития осложнений сердечнососудистая недостаточность
желудочковые аритмии, желудочковая тахикардия, связанные с аневризмой левого желудочка
пациенты с ишемической болезнью сердца и имеющимся по данным коронароангиографии сужением коронарных артерий с наличием стенокардии или без нее
значительное сужение ствола левой коронарной артерии.

Задача операции – полная реваскуляризация миокарда, то есть полное восстановление сосудистого кровоснабжения сердечной мышцы, восстановление кровотока по всем артериям сердца и их ветвям с сужениями более 50% просвета сосудов.При этом производится соединение аорты и коронарных артерий при помощи обходных сосудов –шунтов.

Операция выполняется в условиях аппарата искусственного кровообращения. Обычно производится не более пяти шунтов. В качестве шунтов используются большая подкожная вена с одной из нижних конечностей пациента. Длина вены, забираемой для шунтирования 65-75 см. Вену выделяют, перевязывают, отрезают и промывают. Около 10% венозных шунтов закрываются в первый месяц после операции, еще 10% в первый год, и около 10% в последующие 6 лет после операции шунтирования. Поэтому сейчас часто в качестве материала для шунтов используются артерии пациента: внутренние грудные, эпигастральные, лучевые.

Проводится комбинированное шунтирование, часть шунтов венозные, часть – артериальные. Результаты при применении артериальных шунтов лучше. Около 95% артериальных шунтов продолжают функционировать через 15 лет после операции.

Операция шунтирования коронарных артерий достаточно сложная и дорогостоящая. Больные, перенесшие шунтирование нуждаются в длительном восстановительном лечении. Поэтому продолжается поиск других альтернативных методов хирургического лечения.

Разработан способ реваскуляризации коронарных сосудов на работающем сердце. При помощи медикаментозных препаратов (бета-блокаторы, антагонисты кальция, аденозин) замедляется ритм сердца и накладывается анастомоз с использованием внутренних грудных артерий.Операция показана пациентам, у которых в связи с выраженным поражением сердечной мышцы даже временная остановка сердца на аппарате искусственного кровообращения может привести к ухудшению состояния.

На работающем сердце проводятся также и мини-инвазивные операции. Из минидоступа с использованием эндоскопической техники выполняют анастомоз (соединение) ветвей левой или правой коронарной артерии и артерий молочной железы. В этом случае значительно уменьшается операционная травма, не требуется аппарат искусственного кровообращения, сокращается длительность восстановительного периода после оперативного лечения и отдаленные результаты значительно лучше чем при чрезкожной ангиопластике.

Смертность при операциях по прямой реваскуляризации миокарда от 1 до 3%. Более 95% шунтов функционируют в течение 5 лет, около 90 в течение 10 лет и 50% в течение 20 лет.

Особым хирургическим методом является непрямая реваскуляризация миокарда. Около 9% больных ишемической болезнью сердца имеют дистальный тип поражения коронарных сосудов, когда атеросклеротические бляшки находятся в мелких артериях сердца и пораженных артерий очень много. В этом случае баллонная ангиопластика неэффективна, так как сосудов очень много и мелкие артерии оказываются недоступны. Аортокоронарное шунтирование также не может улучшить состояние больного. Для таких больных был создан новый метод непрямой реваскуляризации миокарда.

Основой метода стала идея о создании каналов из полости левого желудочка в сеть мелких артерий и вен или непосредственно в толщу сердечной мышцы. Для создания таких каналов используется лазер. Метод называется трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Под воздействием лазерного излучения в толще сердечной мышцы формируются каналы диаметром до 1 мм. По этим каналам богатая кислородом кровь из левого желудочка попадает в сеть мелких сосудов мышцы сердца. Через 2-4 месяца эти каналы закрываются, но эффект лазерной реваскуляризации сохраняется более двух лет.