Реваскуляризация миокарда в объеме акш

Восстановительные операции на сердце

Сердечно-сосудистая хирургия – 2007

Задача операции – полная реваскуляризация миокарда, то есть полное восстановление сосудистого кровоснабжения сердечной мышцы, восстановление кровотока по всем артериям сердца и их ветвям с сужениями более 50% просвета сосудов. При этом производится соединение аорты и коронарных артерий при помощи обходных сосудов–шунтов.

Показания к операции реваскуляризации миокарда:

• стенокардия, плохо поддающаяся медикаментозному лечению, нестабильная стенокардия, вариантная стенокардия (Принцметала) в «холодный период», когда состояние пациента стабильное
• острый инфаркт миокарда только в случае развития осложнений
• сердечнососудистая недостаточность
• желудочковые аритмии, желудочковая тахикардия, связанные с аневризмой левого желудочка
• пациенты с ишемической болезнью сердца и имеющимся по данным коронароангиографии сужением коронарных артерий с наличием стенокардии или без нее
• значительное сужение ствола левой коронарной артерии.

Наиболее часто операция выполняется в возрасте пациента 30-55 лет. В более старшем возрасте возможности оперативного лечения ограничиваются наличием атеросклероза других артерий, чаще всего артерий головного мозга.

Операция выполняется в условиях аппарата искусственного кровообращения. Обычно производится не более пяти шунтов. В качестве шунтов используются большая подкожная вена с одной из нижних конечностей пациента. Длина вены, забираемой для шунтирования 65-75 см. Вену выделяют, перевязывают, отрезают и промывают. Около 10% венозных шунтов закрываются в первый месяц после операции, еще 10% в первый год, и около 10% в последующие 6 лет после операции шунтирования. Поэтому сейчас часто в качестве материала для шунтов используются артерии пациента: внутренние грудные, эпигастральные, лучевые.Проводится комбинированное шунтирование, часть шунтов венозные, часть – артериальные. Результаты при применении артериальных шунтов лучше. Около 95% артериальных шунтов продолжают функционировать через 15 лет после операции.

Операция шунтирования коронарных артерий достаточно сложная и дорогостоящая. Больные, перенесшие шунтирование нуждаются в длительном восстановительном лечении. Поэтому продолжается поиск других альтернативных методов хирургического лечения.

Разработан способ реваскуляризации коронарных сосудов на работающем сердце. При помощи медикаментозных препаратов (бета-блокаторы, антагонисты кальция, аденозин) замедляется ритм сердца и накладывается анастомоз с использованием внутренних грудных артерий.Операция показана пациентам, у которых в связи с выраженным поражением сердечной мышцы даже временная остановка сердца на аппарате искусственного кровообращения может привести к ухудшению состояния.

На работающем сердце проводятся также и мини-инвазивные операции. Из минидоступа с использованием эндоскопической техники выполняют анастомоз (соединение) ветвей левой или правой коронарной артерии и артерий молочной железы. В этом случае значительно уменьшается операционная травма, не требуется аппарат искусственного кровообращения, сокращается длительность восстановительного периода после оперативного лечения и отдаленные результаты значительно лучше чем при чрезкожной ангиопластике.

Смертность при операциях по прямой реваскуляризации миокарда от 1 до 3%. Более 95% шунтов функционируют в течение 5 лет, около 90 в течение 10 лет и 50% в течение 20 лет.

Особым хирургическим методом является непрямая реваскуляризация миокарда. Около 9% больных ишемической болезнью сердца имеют дистальный тип поражения коронарных сосудов, когда атеросклеротические бляшки находятся в мелких артериях сердца и пораженных артерий очень много. В этом случае баллонная ангиопластика неэффективна, так как сосудов очень много и мелкие артерии оказываются недоступны. Аортокоронарное шунтирование также не может улучшить состояние больного. Для таких больных был создан новый метод непрямой реваскуляризации миокарда.

Основой метода стала идея о создании каналов из полости левого желудочка в сеть мелких артерий и вен или непосредственно в толщу сердечной мышцы. Для создания таких каналов используется лазер. Метод называется трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Под воздействием лазерного излучения в толще сердечной мышцы формируются каналы диаметром до 1 мм. По этим каналам богатая кислородом кровь из левого желудочка попадает в сеть мелких сосудов мышцы сердца. Через 2-4 месяца эти каналы закрываются, но эффект лазерной реваскуляризации сохраняется более двух лет.

Существует много способов восстановления физического здоровья человека. Сердечные заболевания занимают одно из лидирующих мест по тяжести переносимости. Необходимо уточнить, что заболевание сердца отличается проблемой кровоснабжения всех жизненно важных органов , а точнее его неспособность поставлять то количество, которое необходимо для полноценного существования. Кстати, если говорить о методах лечения сердца, то они могут быть самыми разнообразными, например, медикаментозными, либо хирургическими. В статье разберемся в теме — «реваскуляризация миокарда: что это такое».

Целью операции является восстановление нормального кровоснабжения миокарда

В тех случая, когда медикаментозное лечение не приносит результатов, доктора рекомендуют избавиться от медицинской проблемы оперативным способом. В данном случае, реваскуляризация миокарда является наиболее удачным и популярным методом. Необходимо сказать, что цель данного метода заключается в том, чтобы восстановить должное кровоснабжение, и предотвратить нежелательные последствия.

Хирургический метод

Стоит для начала сказать, что данный вид лечения имеет два вида: с помощью хирургического вмешательства, и лазерное воздействие на орган. Таким образом, к хирургической реваскуляризации миокарда принадлежит прямой вид или как его еще называют коронарное шунтирование. Необходимо уточнить, что нарушение кровоснабжения возникает вследствие плохой проходимости коронарных артерий. Если говорить о коронарном шунтировании, то его суть состоит в том, что кровообращение возобновляется с помощью установленных шунтов. Они в свою очередь соединяют главную аорту с коронарными артериями, как бы создавая обходной путь для безупречного кровотока.

Коронарная реваскуляризация миокарда проводится в следующих случаях:

• сердечная недостаточность;
• инфаркт миокарда;
• ишемия миокарда;
• стенокардия;
• аритмия желудочка.

Первые действия, к которым прибегают врачи, это урегулирование состояния пациента. Необходимо сказать, что оно направлено на стабилизацию артериального давления, предотвращение одышки, устранение тахикардии, регулировку уровня сахара в организме, если такая проблема имеется, и другие немаловажные показатели. Данные процедуры проводятся для того, чтобы свести к минимуму все риски, и для максимально эффективного результата лечения. Кроме того, вместе с подготовкой больного к операции, проводится полноценное его обследование.

Данная операция считается наиболее эффективной для больных в возрасте 30-55 лет, именно в этот период есть минимальные риски к возникновению осложнений. Если говорить о пациентах, возраст которых превышает данный промежуток, то последствия проведения операции у них может привести к некоторым сложностям, так как у них, обычно, наблюдается проявление атеросклероза.

Прямая реваскуляризация миокарда имеет ряд некоторых процедур, которые применяют в ходе операции. Стоит сказать, что установка шунтов проводится при подстраховке специального аппарата, который создает искусственное кровоснабжение сосудов. Кстати, если говорить о самих шунтах, то они конструируются из подкожной вены, и неважно из какой конечности она взята. Таких шунтов устанавливают 5-6 штук, более не требуется. Важно знать, что, если они будут взяты из артерии, то и эффективность их будет гораздо выше.

Стоимость такой операции довольно высокая. К сожалению, не все могут позволить проведение такого дорогостоящего лечения.

При выборе лечащего врача следует обращать внимание на его квалификацию, так как только профессионалы могут осилить достаточно сложный проект. Стоит сказать, что при проведении реваскуляризации миокарда существуют некоторые риски, которые приводят к разнообразным осложнениям, но, если обратиться к опытному специалисту, то всего этого можно избежать.

Лазерное лечение

На сегодняшний день существует множество людей с более сложными ишемическими заболеваниями, при которых хирургическое вмешательство будет считаться грубой ошибкой. Например, это касается людей, у которых развиты атеросклеротические бляшки, и находятся они практически во всех сосудах. В данном случае следует подобрать более эффективное лечение, такое как трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда. Суть данного лечения заключается в том, что с помощью лазера создаются специальные каналы, по которым поступает к сердцу кровь, со всеми полезными веществами. Стоит сказать, что диаметр таких каналов не превышает 1 мм, этого вполне достаточно, чтобы достичь положительного результата.

С помощью лазера создаются специальные каналы по которым поступает к сердцу кровь

Если говорить об эффективности данной процедуры, то ее действие в силе на протяжении 2 лет, даже, несмотря на то, что за это время некоторые каналы начинают закрываться. Необходимо уточнить, что лазерная реваскуляризация миокарда считается недоскональной, так как исследования этого метода продолжаются до сегодняшнего дня. Но, стоит сказать, что в большинстве случаев другого выхода просто нет.

Экспериментальный метод

Сегодня существуют все возможности для того, чтобы проводить полноценное и эффективное лечение. Таким образом, в современной медицине используется достаточно новый способ лечения сердечных болезней, который называется ударно-волновой терапией. Стоит сказать, что данный метод основан на абсолютно безболезненной методике. Благодаря акустической волне, в миокарде начинается рост дополнительных артерий, с помощью которых можно добиться полноценного кровообращения.

Рассмотрев все варианты, стоит сказать, что последнее слово следует дать специалисту, который на основе полноценного обследования может объективно оценить состояние больного и назначить эффективное лечение.

Сердце является одним из жизненно важных органов, так как благодаря ему обеспечивается перекачивание крови во всему организму, однако бывает и так, что этот процесс нарушается. Причина этого явления очень проста — сердце не выполняет в должной мере возложенные на него функции.

Почему это случается? А вот здесь этиологических факторов может быть много, но в подавляющем большинстве случаев имеет место нарушение трофики самого миокарда, которое возникает из-за нарушения проходимости коронарных артерий. Для того, чтобы подробнее разобраться в этой проблеме, а также в том, для чего проводится реваскуляризация миокарда, необходимо подробнее рассмотреть вопросы анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы.

Трофика миокарда — причины возникновения ишемической болезни

Как и любой другой орган, сердце нуждается в питании — сокращение этого органа требует значительное количество кислорода и энергии. Все эти вещества поступают по коронарным сосудам прямо к миокарду, что и обеспечивает стабильное снабжение сердца всеми необходимыми ему веществами. Однако на определенном этапе это благополучие заканчивается — из-за атеросклеротических бляшек, которые в значительных количествах скапливаются в просвете коронарных сосудов, происходит нарушение кровоснабжения сердца.

Все очень просто — коронарные сосуды становятся не в состоянии обеспечить долженствующий уровень кровотока, а потому возникает сердечная недостаточность, которая проявляется выраженным болевым синдромом (ишемической болезнью сердца).

При физической нагрузке, значительных эмоциональных переживаниях и действии некоторых других факторов болевой синдром значительно усиливается, что однозначно говорит в пользу того, что возрастающая нагрузка требует большего количества кислорода и питательных веществ, обеспечить которые закупоренные артерии не в состоянии.

До определенной степени использование нитроглицерина помогает снять эту симптоматику — под влиянием препарата происходит выраженная вазодилатация, что помогает пропустить кровь через патологически суженный сосуд, тем самым обеспечив должный объем трофики.

Однако подобного рода вмешательства допустимы до поры — до времени: иногда получается и так, что сосуд становится абсолютно непроницаем, и он полностью выводится из кровотока.

Никакие препараты ему уже не помогут — требуется проведение оперативного вмешательства, которое может быть выполнено несколькими путями:

1. Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиоплатики.
2. Устранение бляшек различными способами (как правило, используется ультразвук, однако в последнее время стало популярно и лазерное вмешательство).
3. Способ прямого воздействия на артерии путем установления специального стента, который будет поддерживать просвет коронарной артерии в открытом состоянии.

Давайте разберемся в том, что такое реваскуляризация миокарда, какие методы реваскуляризации миокарда существуют на сегодняшний день и для чего нужна коронарография сосудов сердца при выполнении аорто-коронарного шунтирования.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца

В том случае, если же эффективность применение терапевтических методик оставляет желать лучшего, приходится прибегать к использованию хирургического лечения, которое производится при помощи специального оборудования и носит название аорто-коронарного шунтирования.

С анатомической точки зрения его суть состоит в следующем: восстанавливается сообщение аорты с пораженным коронарным сосудом путем осуществления анастомоза, состоящего из малой подкожной артерии (иначе говоря, проводится сосудистая аллотрансплантация).

Логично было бы предположить, что данное вмешательство является крайне проблематичным и сложным — для выполнения аорто-коронарного шунтирования привлекается бригада, состоящая из врача-кардиохирурга, анестезиолога и торакального хирурга, так как возможно проявление огромнейшего количества нежелательных последствий и осложнений (может произойти отторжение искусственно вшитого сосуда под действием иммунной системы, а также спазм вновь созданного анастомоза неестественным путем).

Техника проведения аорто-коронарного шунтирования представлена ниже:

1. Выполняется продольный разрез вдоль медиальной линии, пролегающей посередине грудины.
2. Устанавливается локализация для шунта исходя из данных ангиографии.
3. Взятие биологического материала для проведения ангиопластики с артерий верхних или нижних конечностей.
4. Инъекция «Гепарина», предотвращающая возникновение тромбов.
5. Подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения.
6. Выполнение самого шунтирования.
7. Восстановление сокращений сердца в автономном режиме.
8. Использование «Протамина».
9. Дренаж операционной раны с последующим ее ушиванием.

Альтернативные методики

В том случае, если же есть противопоказания к проведению аорто-коронарного шунтирования

(таковыми являются возраст старше 55 лет, наличие серьезных сопутствующих патологий, тяжелая форма сердечно-сосудистой недостаточности сердца), принимается решение о целесообразности восстановления проходимости основного ствола левой коронарной артерии (или же другой части сосуда, посредством которого осуществляется питание сердечной мышцы) путем применения альтернативной методики, которой является лазерная реваскуляризация.

Ее механизм выполнения вкратце можно следующим образом: в сердечной мышце проделываются каналы при помощи лазера. По этим каналам возобновляется проникновение крови из левого желудочка в характеризоватьмелкие сосуды сердца. Лазерная технология выполняется далеко не во всех клиниках, так как является очень сложной методикой, требующей использования самого современного оборудования и высочайшей квалификации врачей-кардиохирургов.

Есть еще один способ малоинвазивного лечения, который может заменить аорто-коронарное шунтирование. Речь идет о балонной ангиопластике — малотравматичной операции, которая заключается в имплантации стента в пораженный сосуд, благодаря чему удается расширить его до нужного уровня, восстановив, таким образом, проходимость до оптимального уровня.

Стентирование — это не только высокоэффективная, но еще и малотравматичная операция, после которой не остается на поверхности кожи видимых шрамов. Кроме того, еще одним немаловажным ее преимуществом является относительно короткий реабилитационный период.

Определить место локализации стента можно будет только при помощи специальной методики, которая носит название коронарография — проводится введение контрастного вещества, что позволяет определить уровень поражения коронарной артерии (закупорку ее атеросклеротической бляшкой).

Показаниями к проведению именно достижения должного кровоснабжения путем балонного стентирования, а не прямой реваскуляризации являются следующие состояния:

1. Преклонный возраст пациента. Сердечная недостаточность у людей, возраст которых превышает отметку в 60 лет, однозначно указывает на то, что проведение им аорто-коронарного шунтирования не показано. Стент — лучшая альтернатива.
2. Наличие в анамнезе инфаркта миокарда. Это указывает на высокую вероятность установки нескольких стентов.