Порок сердца и обструктивный бронхит у детей

Добрый день! Срочно необходима консультация.

Ребенок, 9 мес, вес 8 кг, ГВ+возрастной прикорм. Врожденный порок сердца (выраженный периферический стеноз легочной артерии), в ноя.2012 после ОАМ на УЗИ показало расширенную лоханку в правой почке (по назначению нефролога пропили фурамаг 0,25 мг — 5 дней).

27.12 — появился насморк и влажный кашель, без температуры. Сходили к доктору, сказала, что «дыхание жесткое», назначила: лазолван (не стала покупать, начала отпаивать), эвкабал, септефрил, хьюмер (заменила на маример). Особых улучшений не произошло.

31.12 — в 5 утра температура 38,6, поставила свечу парацетомола 0,17 мг, температура снизилась до 37,6. Пришли в больницу, сказали, что появилась обструкция и одышка, направили в детское. В детском хотели капать и сбивать температуру анальгин+папаверин+дексаметозон, мы отказались, сказали, что сбивать будем парацетомолом или ибупрофеном. Вместо этого назначили ингаляции через нибулайзер Винтолин (0,5 мл), через 30 мин Флексодит (0,5 мл) по 2 раза в день в теч.5 дней. и сироп Эреспал 0,5 ч.л. 3 р/д.

01.01-03.01 — температура периодически поднималась до 38, т.е.на третий день улучшений не было, темп.37,7. Сдали 03.01 ОАК: Hb — 104, цвет.показатель 0,9, лейкоц.-4,4, эозинофилы — н/о, палочк. — н/о, сегмент. — 42, лимфоциты — 58, моноциты — н/о, СОЭ — 4.

По настоянию педиатра («учитывая проблемы с сердцем и прошлые проблемы с почками») начали принимать Цефодокс (100гр/5мл) по 2 мл 2 р/день.

04.01 — температура снизилась до 36,9-37,3, насторожила вялость ребенка, на приеме доктор сказал, что есть бронхоспазм, прослушиваются сухие и влажные хрипы, разово укололи дексаметозон 0,3 мл.

Сохраняется влажный кашель и хриплость голоса (от хриплости голоса прописали Лисобакт по 0,5т 3 р/д), продолжаем ингаляции вентолином.

1.является ли ВПС показанием к назначению антибиотика после 4-х дней высокой температуры (предположительно ОРВИ) без положительной динамики?

2. допустимо ли было откладывание сроков приема антибиотика до 6-го дня болезни?

3. какие мои дальнейшие действия, чтобы облегчить состояние ребенка и не допустить развития осложнений?

Условия в комнате ребенка: темп.воздуха — не выше 20, влажность — 48-55%, проветриваем, моем полы, стараюсь напоить из шприца теплым питьем

Мы лечим детей с врожденными пороками сердца

Доброе время суток, уважаемый Доктор!

Моей дочке 1 год и 7 мес. в 1,5 года обнаружили ДМПП. в разных местах ставили разный размер, но в среднем около 2 сантиметров. одного края нет. Точнее, говорят перегородки почти нет. из последнего заключения Крюкова: вторичный дмпп 19-20мм, без нижнего и заднего краев, ОАП 1-1,5 мм.

И в бакулево и в КИТе посоветовали оперироваться в ближайшее время. Признаков никаких в общем-то нет, разве что устает часто на прогулках.
С 5 месяцев ребенок болеет обструктивными бронхитами. 2 раза лежали в больнице. раза 3-4 лечились дома. последний раз были такие сильные приступы сухого кашля ночью, что вызывали скорую. раньше бывало так что без всяких признаков болезни и орз, дочка просто кашляла во сне. вообще сон у нас всегда несколько беспокойный. может ли это как-то быть связано с сердцем?

сейчас с последнего бронхита прошел месяц, пока все нормально. подскажите пожалуйста, связаны ли наши бронхиты с ВПС? мы собираемся на 2 недели поехать отдохнуть в деревню, это очень далеко от москвы и цивилизации. боюсь очередного орз с бронхитом. не опасно ли нам заболеть снова?

я конечно всеми силами берегу дочку, но все же боюсь каких-то осложнений, особенно ,в дали от дома. очень жду вашего ответа! и еще, мы пока окончательно не решили где оперироваться, но очень бы хотелось попасть именно к Вам!

Обструктивный бронхит у детей – это воспалительное заболевание бронхов, протекающее с явлениями бронхиальной обструкции, что является его принципиальным отличием от прочих форм бронхитов.

Бронхиальная обструкция подразумевает нарушение проходимости бронхов (затруднение отхождения слизистого секрета, вырабатываемого соответствующими железами) по следующим причинам:

спазм бронхиальных мышц и, как следствие, сужение просвета бронхиального дерева;
изменение вязкости и текучести бронхиальной слизи, которая приобретает густой, трудноотделяемый характер, наряду с усилением ее образования;
местный отек слизистой оболочки, способствующий еще большему сужению просвета дыхательных путей.

У детей данный комплекс патологических изменений выражен более интенсивно по причине анатомо-физиологических особенностей строения и функционирования дыхательной и иммунной систем, особенно в дошкольной возрастной группе.

Обструктивный бронхит у детей представляет серьезную медико-социальную проблему: несмотря на то, что достоверно неизвестен уровень заболеваемости, по некоторым данным доля детей до 3 лет с обструктивным бронхитом составляет до 15-16% от числа всех госпитализированных в педиатрические стационары. Согласно исследованиям ряда авторов, на фоне острой респираторной инфекции обструктивный бронхит у детей развивается в 5–20% случаев (в зависимости от возрастной группы). Группу риска составляют дети дошкольного возраста, имеющие отягощенный наследственный аллергоанамнез и часто болеющие (респираторные заболевания более 6-ти раз в год).

Наиболее подвержены обструктивному бронхиту дети от 1 года до 3 лет, в заболеваемости четко прослеживается сезонность – пик приходится на весенне-осенние месяцы с сырой, холодной погодой.

Анатомо-физиологические предпосылки развития обструктивного бронхита у детей

В течение первых месяцев постнатального развития происходит интенсивное развитие бронхолегочной системы, что обусловлено запуском процесса внешнего дыхания после рождения.

Увеличение размеров бронхиального дерева (в том числе – диаметра сечения бронхов) в это время отстает от нарастания массы и объема легкого; у детей младшего возраста и грудных детей отношение размеров бронхов к объему легкого и количеству альвеол больше, чем у взрослого. Также известно, что диаметр мелких бронхов у детей значительно меньше (до 5 раз по сравнению с взрослыми), что способствует выраженным нарушениям бронхиальной проходимости при развитии острых воспалительных реакций.

Помимо этого, стенки бронхов у детей младшего возраста тонкие, содержат малое количество мышечной и соединительной ткани, эластический каркас не развит, поэтому бронхи легко спадаются на выдохе. Слизистая оболочка, выстилающая изнутри бронхиальное дерево, у маленьких детей рыхлая, тонкая, нежная, содержит малое количество секреторного иммуноглобулина A.

Дыхательная мускулатура в первые месяцы жизни развита недостаточно, что, наряду с незаконченной миелинизацией блуждающего нерва, объясняет слабость кашлевого толчка, высокую вероятность закупорки мелких бронхов вязкой слизью при воспалительном процессе. Несовершенны и прочие механизмы самоочистки: менее активный мерцательный эпителий, слабая перистальтика бронхиол.

Кроме возрастных особенностей анатомического строения дыхательной системы, у детей имеется отличие и в химическом составе бронхиальной слизи: секрет, продуцируемый бронхиальными железами, состоит почти исключительно из вязкой и густой сиаловой кислоты, более жидкий сульфомуцин почти не представлен.

Причины обструктивного бронхита у детей и факторы риска его развития

Наиболее часто причиной обструктивного бронхита у детей первых 3-х лет является вирусная инфекция (от 45-50% до 90% всех случаев). Несмотря на то, что у детей старше 3-х лет частота вирусных бронхитов снижается, данная причина остается лидирующей.

Практически все вирусные агенты, вызывающие развитие обструктивного бронхита у детей, провоцируют сходную клиническую картину. Наиболее часто причиной заболевания являются:

Причиной бактериального обструктивного бронхита чаще всего выступают следующие микроорганизмы:

Haemophilus influenza;
Strеptococcus pneumoniae;
Moraxella catarrhalis.

В последнее время значительно увеличился удельный вес бактериальных обструктивных бронхитов у детей, спровоцированных микоплазмой и хламидией, которые способны не только провоцировать острое заболевание, но и становиться причиной его хронизации. В ряде случаев заболевание вызывается бактериально-вирусной ассоциацией.

Осложнения обструктивного бронхита у детей: переход в хроническую форму, бронхиальная астма, пневмония, бронхопневмония.

Легкость, с которой развивается обструктивный бронхит у детей, особенно младшего возраста, объясняет ряд предрасполагающих факторов:

анатомо-физиологические особенности (узость дыхательных путей, недостаточная активность местного иммунитета, слабое развитие дыхательных мышц, несостоятельный эластический каркас бронхов, высокая вязкость бронхиальной слизи, более длительное время сна по отношению к активному периоду, у детей первых месяцев жизни – длительное пребывание в положении на спине и т. д.);
патологические состояния во время беременности матери (токсикоз, гестоз, угроза прерывания беременности, внутриутробное инфицирование);
курение и злоупотребление алкоголем во время беременности;
отягощенный наследственный аллергоанамнез;
врожденные пороки развития бронхиального дерева;
генетически детерминированная гиперреактивность бронхов (повышенная чувствительность к воздействию раздражителей);
недоношенность;
малый вес;
гиповитаминоз D, рахит;
острые респираторные заболевания, перенесенные ребенком в первые полгода жизни;
искусственное вскармливание (раннее введение смесей или полная замена грудного вскармливания с первых дней жизни);
воздействие неблагоприятных факторов внешней среды (курение родителей, неблагоприятная экологическая обстановка, неудовлетворительные санитарные условия проживания, например, высокий уровень влажности или наличие плесени на стенах, мебели).

В отдельную категорию высокого риска развития обструктивного бронхита выделяются дети, воспитывающиеся в семьях с неудовлетворительным социально-экономическим положением.

Формирование явлений бронхиальной обструкции обеспечивается следующими патогенетическими механизмами:

внедрение патогенного микроорганизма в слизистую оболочку бронхиального дерева с последующим развитием местного воспаления;
усиленная выработка под воздействием провоцирующих патогенных влияний клетками иммунной системы медиатора воспаления – интерлейкина-1 (ИЛ-1), который вызывает повышение проницаемости сосудов, отек слизистой оболочки, нарушение местной микроциркуляции и т. д.;
увеличение количества синтезируемого бронхиального секрета, изменение его реологических свойств (повышение вязкости наряду со снижением текучести), ухудшение иммунных характеристик;
повреждение дренажной функции бронхов (обусловленное изменением свойств слизи), сопровождающееся более активным внедрением инфекционного агента, колонизацией им бронхиального эпителия;
развитие преходящей гиперреактивности бронхов, бронхоспазма.

Совокупность патогенетических механизмов приводит к нарушению отделения измененного, вязкого бронхиального секрета по дыхательным путям, местному отеку слизистой оболочки и бронхоспазму. Данные явления способствуют застаиванию и вторичному инфицированию бронхиальной слизи, снижению эффективности дыхания и развитию, наряду с местным воспалением, гипоксии всех органов и тканей.

Формы заболевания

В зависимости от длительности патологического процесса обструктивный бронхит у детей может протекать в нескольких формах:

острый (явления бронхиальной обструкции сохраняются не более 10 дней);
затяжной;
хронический (рецидивирующий и непрерывно рецидивирующий).

Наиболее подвержены обструктивному бронхиту дети от 1 года до 3 лет, в заболеваемости четко прослеживается сезонность – пик приходится на весенне-осенние месяцы с сырой, холодной погодой.

В соответствии с выраженностью явлений бронхиальной обструкции заболевание может иметь несколько степеней тяжести:

легкая – одышка в покое и при легкой физической нагрузке отсутствует, газовый состав крови не изменен, фиксируются незначительные изменения функции внешнего дыхания, свистящие хрипы определяются только аускультативно, общее самочувствие ребенка не ухудшается;
средняя степень тяжести – одышка при выдохе или смешанного характера отмечается при незначительной нагрузке, регистрируются свистящие дистантные хрипы (слышимые на расстоянии), газовый состав крови изменен незначительно, объективно определяется цианоз носогубного треугольника, включение в акт дыхания дополнительной мускулатуры (межреберные промежутки, надключичные, подключичные ямки);
тяжелая – состояние ребенка неудовлетворительное, отмечается шумное затрудненное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, разлитой цианоз, показатели функции внешнего дыхания резко снижены, газовый состав крови изменен в значительно степени (парциальное давление кислорода менее 60 мм рт. ст., углекислого газа – более 45).

Оценка степени тяжести бронхиальной обструкции у детей по шкале Таля: