Несмотря на ранние свидетельства того, что малоинвазивная эндоскопическая операция на аневризме брюшного отдела аорты (АБА) безопаснее открытой операции, новое исследование американских ученых показало равную выживаемость в течение 4 лет после вмешательства.
Об этом бостонские исследователи написали в недавнем выпуске издания «New England Journal of Medicine».
Масштабное наблюдение за прооперированными пациентами в рамках нового исследования OVER (Open Versus Endovascular Repair) показало, что в долговременной перспективе обе процедуры имели одинаковый процент выживаемости, хотя в первые 2 года эндоваскулярная процедура оказалась безопаснее.
Более того, у пожилых пациентов, которые традиционно считаются слишком слабыми для открытой операции, эндоскопическая хирургия в итоге не показала никакого преимущества. Исследование OVER помогло обнаружить, что минимально инвазивная операция на АБА не повышает выживаемость больных старше 70 лет по сравнению с открытой операцией. Польза эндоскопической операции более заметна у молодых пациентов.
«Наши результаты предполагают, что за последние годы исход эндоваскулярной процедуры постепенно улучшается, а сейчас она становится приемлемой альтернативой открытой операции, несмотря на то, что в долговременной перспективе пока не превосходит ее», — заявила доктор Джулия Фрейшлаг из отделения хирургии Школы медицины при университете Джона Хопкинса (Балтимор, штат Мэриленд). В то же время доктор ставит вопрос о том, должны ли пожилые пациенты с АБА вообще подвергаться операции, потому что при любом способе выполнения продолжительность их жизни статистически не увеличивается.
В исследовании OVER принимал участие 881 пациент в возрасте 49 лет и старше. Их наблюдали в 42 центрах организации по делам ветеранов «Veteran Affairs». В 2003 году части этих пациентов сделали открытую, а части – эндоваскулярную операцию по поводу АБА. Наблюдение длилось до 2012 года, то есть 9 лет. Средний возраст участников исследования составил 70 лет.
В обеих группах наблюдалось по 146 смертей в результате разных причин. Среди них 10 смертей было связано с последствиями аневризмы (2 из них в течение 30 дней после операции) в группе эндоваскулярной хирургии, а также 16 смертей (13 из них в течение 30 дней после операции) в группе открытой хирургии.
6 случаев разрыва аневризмы было подтверждено в группе эндоваскулярной хирургии; в группе открытой хирургии таких случаев не зафиксировано. Исследователи утверждают, что разрывы аневризмы наблюдались только у тех пациентов, которые не проходили регулярное КТ-сканирование, необходимое после эндовакулярной процедуры.
Доктор Фрейшлаг сказала, что преимущества эндоваскулярной хирургии продемонстрировали те пациенты, которые были моложе 70 лет, а также все те, кто регулярно проходил КТ-сканирование. Но эндоваскулярная операция на АБА, по словам доктора, точно не была лучшим выбором для пациентов старше 70 лет.
«Если пациент достаточно молодой и здоровый для открытой операции, то стоит провести именно ее, потому что эта операция дешевле, проще и не требует последующей регулярной КТ каждые 6 месяцев. При плохом состоянии здоровья и преклонном возрасте операция на АБА без острой необходимости вообще не рекомендуется. Пользу и риск в каждом случае нужно взвешивать», — уточняет свою позицию исследователь.
• Разрез при аневризме брюшной аорты: открывайте живот длинным срединным разрезом от мечевидного отростка до середины расстояния между пупком и лобком. Иногда при необходимости доступа к подвздошным артериям разрез может быть продолжен и ниже, однако в большинстве случаев его вполне достаточно для замещения аорты простым трубчатым линейным протезом.
• Проксимальный контроль при аневризме брюшной аорты. Тотчас по вхождении в брюшную полость диагноз подтверждается наличием большой забрюшинной гематомы. Первостепенное значение приобретает контроль за аортой проксимальнее гематомы. У большинства больных, у которых в этой стадии сохраняется стабильное состояние, имеется возможность пережатия аорты выше аневризмы, но ниже уровня почечных артерий.
У пациентов с нестабильным состоянием быстрый контроль за аортальным кровотечением может быть достигнут путем временного пережатия аорты непосредственно под диафрагмой до тех пор, пока не будет выделена инфраре-нальная часть аорты.
• Контроль аорты под диафрагмой. Вспомните, как вы выполняете СВ. Вот как бы и выполняйте ее снова. Разделите диафрагмально-пищеводную связку (переход брюшины с диафрагмы на пищевод), покрывающую пищевод (ощущая назогастральный зонд в его просвете). Указательным пальцем мобилизуйте пищевод вправо; на этом этапе забудьте о гемостазе. Теперь ощутите пульсирующую аорту левее пищевода, указательным пальцем выделите обе стороны аорты, пока не ощутите позвоночник, наложите прямой аортальный зажим, проведя его до позвоночника. Оставьте несколько тампонов для гемостаза и продолжайте действовать, как описано ниже.
• Контроль за инфраренальной частью аорты. Возвращайтесь к выделению шейки аневризмы аорты. Главный принцип — не нарушать целостности забрюшинной гематомы, пока не достигнут полный контроль за проксимальной частью аорты. Как только вы проникли в забрюшинное пространство на уровне шейки, используя свой указательный палец и наконечник отсоса, выделите и изолируйте шейку аневризмы. После идентификации шейки выделите книзу обе стороны аорты, пока не ощутите тела позвонков. Не старайтесь подвести под аорту тесемку, а лучше наложите прямой зажим на нее в переднезаднем направлении так, чтобы концы его браншей были против тела позвонка. Наложить зажим легче, если взять аорту между указательным и средним пальцами левой руки так, чтобы концы пальцев уперлись в тела позвонков. Затем, скользя браншами открытого зажима вдоль тыльной стороны пальцев, проведите его на подходящую глубину и закрывайте. Теперь можно убрать наложенный ранее поддиафрагмальный зажим.
• Как узнать, что проксимальный контроль эффективен? Очень просто: забрюшинная гематома перестает пульсировать. Если пульсация продолжается, значит, ваш зажим лежит неточно. Переложите его!
• Дистальный контроль. Следующая часть вмешательства — выделение общих подвздошных артерий — часто оказывается более трудной. При обычных обстоятельствах большая часть забрюшинной гематомы аккумулируется в тазу, а подвздошные артерии оказываются замурованными в ней. Артерии трудно различить не только потому, что они находятся внутри гематомы, но и потому, что аорта пережата проксимально, и поэтому пульсация отсутствует. У большинства пациентов, однако, наличие пальпируемых внутрипросветных бляшек делает возможной идентификацию сосуда в глубине гематомы. Используйте снова электроотсос для облегчения выделения подвздошных артерий. При затруднениях попытайтесь пальцами «выудить» артерию из гематомы наружу. Как и в случае с аортой, не пытайтесь подвести под подвздошные сосуды тесемки. Это неизбежно приведет к повреждению подвздошных вен, что является большой бедой. Важно выделить переднюю и боковые стенки подвздошных сосудов и положить зажимы в переднезаднем направлении, как уже указывалось ранее.
• Альтернативный баллонный контроль. После того как проксимальный контроль достигнут, а подвздошные артерии находятся внутри большой гематомы, вы можете быстро вскрыть просвет аневризматического мешка и ввести 2 катетера Фолея или 2 больших катетера Фогарти в подвздошные сосуды и обеспечить с помощью раздутых баллонов дистальный контроль.
• Замещение аорты. Поскольку проксимальное и дистальное артериальное дерево контролируется, вскрывайте аневризматический мешок в продольном направлении. Удалите сгустки и обеспечьте контроль ретроградного кровотечения путем прошивания истоков поясничных артерий и нижней брыжеечной артерии изнутри аневризматического мешка. Для облегчения этой манипуляции и последующего иссечения стенок мешка введите в его просвет небольшой самоудерживающийся ретрактор.
Число пациентов, у которых удается заместить аорту простым трубчатым протезом, широко варьирует у разных хирургов и в разных центрах. Мы уверены, что у большинства больных замещение трубчатым протезом может быть вполне успешным. Его преимуществом являются минимальные манипуляции в тазу и значительное снижение риска повреждения подвздошных вен и тазовых нервов. Более того, кажется, что в увеличении длины протеза нет большого смысла при уже избранной тактике, делающей введение бифуркационного протеза ненужным. Конечно, есть ситуации, в которых применение трубчатых протезов исключено. Например, при выраженном окклюзивном процессе в аортоподвздошном сегменте; выраженном аневризматическом поражении подвздошных артерий или если угол бифуркации слишком широк и отверстия подвздошных артерий находятся далеко друг от друга.
Подготовьте аорту к введению протеза. Продольный разрез аневризматического мешка должен быть ограничен с обеих сторон поперечными разрезами так, что разрез становится Т-образным с каждой стороны. Перекладины этого «T» не должны превышать более 50% окружности нормальной аорты у его как дистальной, так и проксимальной части.
Протез фиксируют 3/0 монофиламентной нитью с использованием техники «парашюта». Это позволяет наложить швы на заднюю стенку под визуальным контролем. При шве задней стенки сосуда должны применяться большие стежки, так как в этой ситуации она довольно хрупкая. Более того, встречающиеся после завершения анастомоза прорезывания швов трудны для закрытия именно потому, что располагаются на задней стенке. Как только верхний анастомоз завершен, тотчас ниже анастомоза на протез накладывают зажим, а с аорты зажим снимают. Убедившись, что «подтекания» из верхнего анастомоза нет, приступают к дистальному анастомозу. Техника его завершения такая же, как и проксимального анастомоза.
Перед завершением дистального анастомоза следует проверить ретроградный кровоток из подвздошных артерий. Помимо этого, протез должен быть промыт физиологическим раствором, а проксимальный зажим на короткое время («на 1—2 сердечных удара») снят, чтобы вытолкнуть из протеза, возможно, возникшие там свежие тромбы. Если нет ретроградного кровотока, следует провести в подвздошные артерии эмболэктомические катетеры для извлечения тромботи-ческих масс. Как только дистальный анастомоз завершен и проконтролирован, зажимы с подвздошных сосудов снимают поочередно, чтобы дать время для компенсации возможной гипотензии при открытии русла подвздошных артерий. Предупреждение хирурга о моменте снятия зажима является серьезной помощью анестезиологической бригаде, помогая идти с опережением в восстановлении объема жидкости. Неадекватное замещение жидкости на этом этапе может привести к серьезной гипотензии при снятии зажимов с подвздошных артерий.
• Два слова о гепарине. Совершенно ясно, что неразумно назначать гепарин пациенту с продолжающимся из разрыва аорты кровотечением до того, как источник кровотечения взят под контроль. У пациентов, у которых была предпринята операция в связи с подозрением на разрыв аневризмы, но он не был обнаружен, назначают гепарин в дозировке, обычной для хирургической практики. Допустимо гепаринизировать подвздошные сосуды и местно, поскольку аневризматический мешок открыт и ретроградный кровоток из мелких сосудов остановлен. Обе подвздошные артерии могут быть промыты гепаринизирован-ным физиологическим раствором перед перекладыванием зажимов на этих артериях. Единой точки зрения по поводу этого промывания нет, но, по-видимому, у большинства больных в этом нет необходимости.
• Закрытие живота. Большая забрюшинная гематома в сочетании с висцеральным отеком, вызванным шоком, реанимационными мероприятиями, ре-перфузией и лапаротомией, приводит к тяжелой внутрибрюшной гипертензии, проявляющейся после закрытия живота. Чем выполнять окончательный этап при чрезмерном напряжении живота, лучше использовать временное его закрытие, как рекомендовано в наших статьях, и вернуться к ушиванию брюшной стенки на следующий день. Предотвращение АКС имеет решающее значение для выживания этих тяжелых больных, у которых любое дальнейшее ухудшение может оказаться той «соломинкой», которая ломает хребет верблюду.
При экстренных вмешательствах по поводу аневризмы брюшной аорты упрощение операции является ключом к выживанию больного: быстрый и по возможности атравматич-ный контроль, исключение повреждений крупных вен, трубчатый протез, минимальная кровопотеря и быстрая хирургия.
Многие из таких пациентов переносят операцию, но умирают после нее, обычно от сопутствующих заболеваний, в частности такого, как инфаркт миокарда. Успешный исход, таким образом, зависит от ведения в БИН в не меньшей степени, чем от квалифицированно выполненной операции. Завершив операцию, вы выиграли битву только наполовину.
Операция при разрыве аневризмы брюшной аорты чаще является началом конца, который наступает в послеоперационном периоде.
Такое сложное состояние, как аневризма – расширение стенки брюшного отдела аорты ввиду ее истончения или растяжения – грозит крайне тяжелыми последствиями для пациента, причем уровень смертности в случае обострения состояния может превышать 50 процентов. Именно поэтому все мероприятия по лечению направлены на предотвращение разрыва аневризмы аорты. Данные мероприятия можно разделить на своеобразные этапы, которые могут включать в себя постоянное наблюдение за развитием аневризмы и плановое или срочное вмешательство, когда речь идет о необходимости срочного проведения операции. Понятно, что очередность данных этапов (в частности, срочного операционного вмешательства) определяется, в большей степени, развитием состояния.
Наблюдение
Риск разрыва аневризмы напрямую связан с ее размерами, а также с той скоростью, с которой эти размеры увеличиваются. Таким образом, коль скоро аневризма обнаружена у пациента, за дальнейшим развитием данного состояния устанавливается регулярное наблюдение – вне зависимости от того, какого размера аневризма, и присутствуют ли какие-либо симптомы ее наличия в организме пациента. Для успешного наблюдения вполне достаточно проходить каждые полгода ультразвуковое обследование брюшной полости. Если не существует никаких противопоказаний, связанных со здоровьем пациента, ему предписывают прием бета-блокаторов, так как данные препараты помогают снизить кровяное давление и, как показали исследования, понижают скорость развития аневризмы брюшной аорты. Речь идет о препаратах, которые являются ингибиторами адреналина, то есть, оказывают сдерживающий эффект на производство данного гормона в организме пациента. Если наличие аневризмы брюшной аорты так и не дает о себе знать никакими симптомами, тогда продолжают прием бета-блокаторов и регулярное наблюдение за развитием состояния. Помимо этого имеет смысл взять под контроль сопутствующие факторы риска, такие как курение, к примеру.
Плановое вмешательство
Как только размеры аневризмы брюшной аорты составят 5,5 сантиметров в диаметре, или как только аневризма начинает увеличиваться со скоростью большей, чем 0,5 сантиметров за полгода, вырабатываются более специфические мероприятия по лечению данного состояния. Также данные мероприятия могут быть предложены в том случае, если наличие аневризмы начинает сопровождаться болезненными симптомами. Тип лечения определяется исключительно в индивидуальном порядке, с учетом наличия сопутствующих определенных проблем со здоровьем у пациента. Зачастую назначается плановое операционное вмешательство.
Операционное вмешательство
Обычно плановое операционное вмешательство является наиболее распространенным мероприятием, позволяющим взять под контроль развитие аневризмы брюшной аорты. При этом риск последствий данного вмешательства анализируется с учетом возраста пациента, а также наличия других сопутствующих проблем со здоровьем (к примеру, ишемической болезни сердца). Наиболее распространенной формой операционного вмешательства является удаление поврежденной части аорты и последующая замена ее на синтетическую ткань. Это достаточно сложно осуществить с технической точки зрения (порой, просто невозможно), если аневризма брюшной аорты распространилась достаточно далеко и поразила другие артерии, к примеру, артерии почек. Впрочем, несмотря на всю сложность данной операции, она всегда заканчивается успешно при ее проведении достаточно опытным сосудистым хирургом. При этом, прежде чем назначить плановую операцию, опытный специалист всегда сопоставит возможную пользу от раннего операционного вмешательства с риском, который сопровождает данную процедуру.
Немедленное вмешательство
К непредвиденным случаям, требующим срочного медицинского вмешательства, относят кровотечение аневризмы и ее рассечение. Это крайне важно, так как смертность при разрыве аневризмы превышает 50 процентов. В случае с пациентами, к которым операционное вмешательство применять нельзя (к примеру, по причине преклонного возраста, или непереносимости анестезии), могут применить процедуру установки так называемого эндоваскулярного стента. Данная процедура заключается в том, что внутрь аневризмы аорты брюшного отдела вставляется растяжимый стент. Это приспособление вводится через артерию паховой области. Как только стент удается установить в нужном участке аорты, он расширяется, образуя полость внутри артерии. У крови появляется возможность течь через данный стент, а не через поврежденную часть аорты. По сути, данная процедура лишь уменьшает риск образования тромбов. Происходит это благодаря тому, что стент способен выдержать давление крови, а значит, сами стенки аорты больше не будут расширяться на данном участке.
Последствия лечения
Операция по восстановлению целостности аорты при аневризме аорты брюшного отдела является крайне важной процедурой. Данное мероприятие требует рук крайне опытного сосудистого хирурга, как уже говорилось выше. Даже при соблюдении всех мер предосторожности, существует риск смертельного исхода при проведении данной операции. Он составляет от двух до пяти процентов. Если же пациент страдает от каких-либо сопутствующих проблем со здоровьем, этот риск может быть еще выше. Если же говорить об осложнениях, которые сопряжены с операционным вмешательством, то они типичны для большинства операций. Речь идет о кровотечении, сердечном приступе и эмболии (процессе, который способен вызвать закупорку сосуда с последующим нарушением местного кровоснабжения).
При лечении посредством вживления эндоваскулярного стента, пациентам продлевают жизнь примерно на столько же, сколько и при проведении операции (речь идет о немедленном вмешательстве, вызванном, к примеру, разрывом аневризмы). Примечательно, что, несмотря на тот факт что процедура установки стента считается менее инвазивной, чем операция по замене участка артерии, последующие мероприятия по лечению пациентов со стентом требуют более интенсивного вмешательства, чем сама установка этого устройства. Кроме того, стоимость процедуры по установке эндоваскулярного стента гораздо выше, чем стоимость операции. Фактически, решение об установке стента является компромиссным, так как принимается, большей частью, тогда, когда пациенту грозит смерть от разрыва аневризмы брюшной аорты, а проведение обычной операции невозможно по каким-либо причинам.
Загрузка...