На ЭКГ определяются «застывший», без динамики в течение 2 недель (при хронической аневризме подъем сегмента ST сохраняется более 6 недель) монофазный подъем сегмента ST чаще в V2_4 (напоминающий острую стадию трансмурального ИМ), несмотря на реперфузию; отсутствие и замедление образования отрицательного зубца Т; рецидивирующая ЖТ. Рентгенологически выявляются увеличенные размеры сердца с неправильными его контурами (локальное выпячивание по контуру ЛЖ или участка в области верхушки сердца).
ЭхоКГ — метод выбора, позволяющий визуализировать аневризму (выпячивание миокарда, дискинезию и истончение стенки ЛЖ).
Лечение аневризмы левого желудочка. Сводится к терапии нарушений ритма, ОСН и назначению антикоагулянтов на 6 месяцев и более. При длительном существовании аневризмы прогрессирует ХСН, возникают повторные эмболии (в том числе и в мозг). У трети больных с аневризмой может быть ее самопроизвольный разрыв без появления предостерегающих симптомов. В целях снижения риска смерти показана хирургическая коррекция аневризмы как у больных с симптоматикой, так и без нее.
Обызвествленная аневризма левого желудочка (большая стрелка)
как последствие заднего инфаркта миокарда на неконтрастном изображении при МДКТ
(маленькая стрелка — электрод кардиостимулятора).
При острой аневризме, отягощенной ОСН, проводят лечение с помощью расширяющих сосуды ЛС; ИАПФ (уменьшающих расширение зоны некроза и ремоделирование миокарда), назначаемых после 24 ч от начала ИМ, если это позволяет уровень АД и ВАБК. У больных с наличием пристеночного тромба проводится антитромботическое лечение: внутривенно гепарин (в дозе, удлиняющей АЧТВ до 50-65 с) и оральные антикоагулянты непрямого действия (варфарин) в течение 3-6 месяцев (целевое MHO — 2,0—3,0).
Больным с хронической аневризмой на фоне нормальной функции ЛЖ, но с наличием желудочковой аритмии, резистентной к фармакологическому лечению, показана постановка кардиовертера-дефибриллятора.
В поздние сроки пациентам с утяжелением ХСН, стенокардией или наличием резистентной к терапии ХСН или желудочковой аритмии необходима резекция аневризматического мешка (с замещением дефекта) в целях сохранения соответствующей формы ЛЖ (если сохранена контрактильная способность оставшегося миокарда).
Для профилактики образования аневризмы сердца при ИМ рано назначают ИАПФ и проводят агрессивное лечение — тромболизис или коронарную ангиопластику, восстанавливающую проходимость инфарктсвязанной артерии и имеющую положительное влияние на ремоделирование ЛЖ (уменьшающую его дилатацию и зону некроза).
Аневризмой левого желудочка (ЛЖ) обычно называют участки стенки левого желудочка (ЛЖ) с парадоксальным (дискинетическим) расширением в фазу систолы. При хронической фиброзной аневризме эффективность работы желудочков снижена главным образом из-за потери сократительной ткани. Если аневризма состоит из комплекса рубцовой ткани и жизнеспособного миокарда или представляет собой истонченную рубцовую ткань, функция левого желудочка (ЛЖ) также нарушается из-за парадоксального расширения левого желудочка (ЛЖ) и уменьшения эффективности сокращения.
Ложные аневризмы (псевдоаневризмы) представляют собой локальные разрывы миокарда, кровотечение из которых ограничивается адгезией перикарда, при этом устье аневризмы намного меньше, чем максимальный размер полости. Истинные и ложные аневризмы могут сочетаться, хотя такая комбинация встречается чрезвычайно редко.
Частота выявления аневризмы левого желудочка (ЛЖ) зависит от случаев трансмурального ИМ и ХСН в исследуемой популяции больных. Благодаря широкому применению острой реперфузионной терапии при развивающемся ИМ частота аневризмы ЛЖ и потребность в аневризмэктомии за последние 5-10 лет значительно снизились.
Более 80% аневризм левого желудочка (ЛЖ) имеют переднебоковую локализацию рядом с верхушкой и часто ассоциируются с полной окклюзией ЛПНА и слабым коллатеральным кровотоком. От 5 до 10% аневризм имеют заднюю локализацию. 75% больных с аневризмой имеют многососудистую КБС.
Почти у 50% больных с аневризмой среднего и большого размера диагностируют СН, в т.ч. сопровождающуюся стенокардией, 33% имеют только тяжелую стенокардию и 15% — клинически выраженные желудочковые аритмии, носящие упорный и угрожающий характер. Почти у 50% больных с хронической аневризмой ЛЖ наблюдается пристеночный тромбоз, который может быть выявлен при ангиографии и двухмерной ЭхоКГ.
Системная эмболия у больных с тромбозом и аневризмой ЛЖ чаще возникает в раннем постинфарктном периоде. При хронической аневризме ЛЖ (установленной не ранее 1 мес после ИМ) риск последующей системной эмболии чрезвычайно низок (0,35 на 100 больных в год при отсутствии приема антикоагулянтов).
Диагностика аневризмы левого желудочка (ЛЖ). На аневризму указывают стойкая элевация сегмента ST на ЭКГ в покое (в отсутствие боли в груди) и характерное округлое выбухание контура левого желудочка на рентгенограмме. На силуэте ЛЖ может быть отчетливо видна кальцификация. Если эти признаки выявляются отчетливо, они достаточно специфичны, но имеют ограниченную чувствительность.
При радионуклидной вентрикулографии и двухмерной эхокардиографии аневризма ЛЖ выявляется значительно легче. ЭхоКГ позволяет также дифференцировать истинную аневризму от ложной, устье которой намного меньше размера полости. Цветовая визуализация кровотока при ЭхоКГ облегчает диагностику, т.к. позволяет выявлять ток крови «в и из» аневризмы, а также аномальный ток внутри аневризмы; последующая пульсовая допплерография помогает обнаружить динамику по типу «туда и сюда» с характерной респираторной вариабельностью на пике систолической скорости. КМРТ — наиболее информативный неинвазивный метод для дооперационной оценки формы желудочков, степени утончения стенки и резектабельности.
Сердце в фазу систолы и фазу диастолы при наличии истинной и ложной анатомической и функциональной аневризмы левого желудочка (ЛЖ) и зарубцевавшегося ИМ.
Для сравнения представлено нормальное сердце (на цветном фоне).
(А) Истинная анатомическая аневризма ЛЖ выбухает как во время систолы, так и во время диастолы; устье имеет такой же размер,
как максимальный диаметр аневризмы, или шире; измененная стенка ЛЖ состоит из фиброзной ткани с наличием или без остаточных миокардиальных волокон.
Истинная аневризма может содержать или не содержать тромб, а после рубцевания ИМ почти никогда не подвергается разрыву.
(Б) Ложная анатомическая аневризма ЛЖ. Ее устье значительно меньше максимального диаметра аневризмы и представляет собой зону разрыва миокарда,
имеет стенку, состоящую из париетального листка перикарда, почти всегда содержит тромб и часто разрывается.
(В) Функциональная аневризма ЛЖ выбухает только во время систолы, состоит из фиброзной ткани с наличием или без миокардиальных волокон.
Ао — аорта; ЛП — левое предсердие.
Операция при аневризме левого желудочка (ЛЖ). Истинные аневризмы ЛЖ не подвержены разрыву, их хирургическое иссечение проводят для уменьшения тяжести клинической симптоматики, чаще всего СН и иногда стенокардии, снижения угрозы эмболии и опасных для жизни тахиаритмий. Одновременно с аневризмэк-томией часто выполняют коронарную реваскуляризацию, особенно если СН сочетается со стенокардией.
Наличие большой аневризмы ЛЖ у больных с симптомами СН служит показанием к хирургическому лечению, особенно при сопутствующей стенокардии. Операционная смертность при аневризмэктомии ЛЖ составляет 8% (2-19%), в более поздних наблюдениях — не более 3%. ФР ранней смерти считают ослабление функции ЛЖ, трехсосудистое поражение, недавно перенесенный ИМ, митральную регургитацию и упорную желудочковую экстрасистолию.
Наличие в дооперационном периоде в качестве основного симптома стенокардии, а не одышки ассоциируется с более низкой операционной смертностью. Риск операции особенно высок, если при ЭхоКГ выявляют тяжелую СН, низкий СВ и акинезию МЖП. Акинезия и дискинезия заднебазальных отделов ЛЖ и значимый стеноз ПКА считаются дополнительными ФР.
К факторам, ухудшающим прогноз отдаленной смертности и выживаемости после операции, относят неполную реваскуляризацию, нарушенную систолическую функцию в базальных отделах ЛЖ и МЖП, не относящихся к аневризме, большие размеры аневризмы при малом объеме жизнеспособного миокарда и наличие тяжелой СН в качестве основного симптома.
Есть сведения об улучшении функции ЛЖ у больных, перенесших резекцию аневризмы ЛЖ. Реконструкция передней стенки Л Ж может привести к обратному ремоделированию сердца, переупорядочению контрактильных волокон и снижению напряжения стенки желудочка. В отдаленном периоде благодаря устранению в результате аневризмэктомии неправильной механической нагрузки происходило улучшение общей систолической функции ЛЖ, сократимости неишемизированного миокарда вне зоны аневризмы, а также улучшение показателей релаксации ЛЖ и кардиоваскулярных нейрорегуляторных механизмов.
Кроме того, может повышаться переносимость нагрузок и улучшаться клиническая симптоматика, особенно при достижении полной реваскуляризации. В одной серии наблюдений 285 больных после реконструкции желудочка улучшение симптоматики отмечалось у 67% больных, а выживаемость в течение 5 лет составила 82%.
Новые хирургические подходы к лечению аневризмы ЛЖ направлены на восстановление нормальной геометрии ЛЖ с помощью альтернативного метода закрытия эпикардом и/или наложения эндокардиального лоскута для отделения полости аневризмы от остальной полости ЛЖ. При применении этого метода 5-летняя выживаемость составляла от 73 до 87,5%, что сопровождалось положительными клиническим и гемодинамическим эффектами. Сообщается, что 88% больных, перенесших эндоаневризморафию (ушивание дефекта стенки аневризмы изнутри), на протяжении = 3,5 года наблюдения относили к I или II ФК NYHA.
Эффективность оперативного лечения пациентов с ишемической КМП, включающего хирургическую реконструкцию желудочка, в настоящее время проверяют в исследовании STICH.
Линейная техника пластики аневризмы левого желудочка (ЛЖ).
Стенки аневризмы закрывают по вертикальной линии между двумя полосками из тефлона.
Два ряда узлового горизонтального матрасного шва усилены двумя рядами непрерывного шва. ПЖ — правый желудочек.
Последнее обновление статьи: Апрель , 2019
Аневризма левого желудочка или аневризма сердца – это участок погибшей сердечной мышцы левого желудочка, которая утратила свою упругость и под действием высокого давления растянулась. Размеры и степени выпячивания аневризмы зависят от обширности инфаркта миокарда.
Выявить аневризму можно при УЗИ сердца. Если она достаточно большая, то образно ее можно представить в виде мешка, который во время сокращения сердца растягивается и набирает в себя кровь, предназначенную для выброса в общую систему. Таким образом весь остальной организм недополучает большую часть крови. Кроме этого, растягивая сердце, аневризма может приводить к повреждению клапанного аппарата, а также вовлечению в аневризму здоровых прилегающих участков. Все это непременно ведет к развитию сердечной недостаточности порой крайне выраженной.
В ряде случаев в аневризме создаются условия для образования тромбов, которые могут отрываться и приводить к инсультам. Кроме того, тромб – это хорошая среда для размножения бактерий и при определенном стечении обстоятельств может резвиться воспаление внутренней поверхности сердца в месте прикрепления тромба – бактериальный тромбэндокардит, который в свою очередь может привести к сепсису (заражение крови) и гибели пациента.
Что же необходимо делать если анавризма существует? Если она не большая, то требуется только динамическое наблюдение. Если же она клинически значимая, а это решает врач, то потребуется открытая операция – аневризмэктомия, суть которой заключается в удаление этой бесполезной ткани, в результате чего достигается невероятное улучшение состояния пациента, иногда сердечная недостаточность практически полностью исчезает. И хотя по классификации степень сердечной недостаточности не меняется в меньшую сторону, но в этом случае это можно было бы вполне сделать.
Загрузка...