Медицинский эксперт статьи
Ложная аневризма (псевдоаневризма, пульсирующая гематома, ПА) представляет собой сообщение между просветом артерии и расположенной рядом соединительной тканью, что приводит к образованию полости, заполненной кровью. Полость гематомы не содержит структур нормальной стенки артерии (медии и адвентиции), что и отличает ее от истинной аневризмы. Механизм образования ПА заключается в рассасывании тромба, закрывающего место пункции. В результате пульсирующий кровоток из бедренной артерии во время систолы растягивает окружающие ткани, образуя сообщающуюся с просветом артерии полость, а во время диастолы происходит ее декомпрессия.
Причины ложной аневризмы
Факторами риска развития ложной аневризмы являются использование интродьюсера большего диаметра, комбинации ангитромботичсских препаратов, большая длительность процедуры, сложности при проведении пункции бедренной артерии, анатомические особенности пациента. Частота развития ее составляет от 0,1-0,2 % при диагностической коронарографии и до 0,5-6,3 % (в среднем 1 %) в случае ЧКВ.
Симптомы ложной аневризмы
Клинически ложная аневризма проявляется болью в паховой областью, хотя она может протекать и бессимптомно. Физикально ложную аневризму можно отличить от обычной гематомы по наличию пульсирующей массы в паху, аскультативно — по наличию локального шума. Однако при физикальном осмотре не диагностируется до 60 % ПА. Поэтому при подозрении на ложную аневризму больному проводят цветное дуплексное сканирование места пункции. К У3-признакам ПА относят выявление сообщения (так называемой шейки) между просветом ложной аневризмы.
Лечение ложной аневризмы
Клиническое значение ложной аневризмы зависит от ее размера. Если диаметр ПА менее 2 см, то через 2 нед. она закрывается самостоятельно в 50 % случаев, а через 2 мес. — в 90 % случаев. Таким образом, при отсутствии клинической симптоматики в случае небольших ложных аневризм возможна консервативная тактика и лишь при сохранении ПА по данным контрольного УЗИ через 2 мес. наблюдения рекомендуется применение инвазивной тактики.
С другой стороны, большие ложные аневризмы могут постепенно увеличиваться и в конечном итоге разрываться с развитием брюшинного кровотечения или забросом крови в межмышечные пространства бедра. Кроме того, ложная аневризма может сдавливать окружающие нейроваскулярные структуры, что может привести к тромбозу бедренной вены (при сдавлении бедренной вены) или нейропатии (при сдавлении бедренного нерва). В этом случае больному требуется экстренное хирургическое лечение.
В настоящее время большинство ложных аневризм лечат малоинвазивными методиками. Наиболее часто используется метод мануальной компрессии. Сущность его состоит в пальцевом прижатии шейки ПА под контролем УЗ-датчика, как правило, в течение 15-30 мин, что приводит к закрытию сообщения между просветом артерии и полости ложной аневризмы. В конце процедуры выполняют контрольное УЗИ. Частота закрытия ложной аневризмы при данной методике после первой попытки составляет 86 %. В 5 % случаев в конечном итоге требуется хирургическое лечение. Недостатками данного метода являются ее длительность (до 2 ч в некоторых случаях), болезненность процедуры, отсутствие полного закрытия в случае больших ложных аневризм. Также возможны ранние рецидивы, особенно в случае ПА более 4 см в диаметре или на фоне интенсивной антитромботической терапии. Рецидивы преимущественно устраняются повторным проведением процедуры.
Другим способом лечения ложной аневризмы является инъекция тромбина в полость ПА под УЗ-контролем. Успех процедуры составляет около 98 %, в отличие от мануальной компрессии ПА закрывается сразу после инъекции. Этот метод может применяться при различном размере ПА (от 1,5 до 7,5 см), а также в случае многокамерных ложных аневризм. Рецидивы возникают в 5 % случаев, они успешно устраняются повторной инъекцией тромбина. В целом метод безопасен, однако в случае попадании препарата в основную артерию возможны тромбоз бедренной артерии или дистальная эмболия, что может привести к острой ишемии нижней конечности. Очень редко развивается тромбоэмболия легочной артерии. Противопоказаниями к проведению инъекции тромбина является наличие у ложной аневризмы широкой или короткой шейки, а также артериовенозная фистула.
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)
Уровень образования — Специалист
1990 — Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова
Возникновение аневризм зависит от изменения структуры стенок сосудов. Эти патологии имеют разные причины возникновения — травма, атеросклероз, воспалительный процесс. Учитывая клинические проявления и происхождение аневризмы различают истинные и ложные. Особую опасность представляют данные проявления в крупных сосудах, обеспечивающие кровью жизненно важные центры. Не меньшую опасность жизни пациента несет ложная аневризма бедренной артерии, которая отвечает за питание конечностей, брюшной стенки и половых органов. Но как отличить ложную аневризму от истинной?
Ложные аневризмы
Псевдоаневризмы возникают вследствие повреждения сосудистых стенок по причине травм (например, огнестрельные, ранения холодным оружием). В редких случаях ложная аневризма может возникнуть в результате тупых травм. Поэтому такие аневризмы часто называют травматическими. Ложная аневризма имеет вид полости, которая располагается за/над сосудом, но сообщается с ним. Стенки такой аневризмы состоят из соединительных элементов тканей. Ложные аневризмы могут поражать артериальную и венозную системы.
Причины возникновения
Ложная аневризма образуется вследствие некоторых ситуаций:
- прокол бедренной артерии иглой при катетеризации. Во время проведения ангиографии, то есть рентгеноскопического исследования сосудов, в вену вводят контрастное вещество через катетер;
- гнойное воспаление в тканях, что располагаются возле артериального ствола. Стенки сосудов плавятся, возникает кровотечение, формируются гематомы;
- разрыв стенки сосуда в результате повреждения внешних тканей;
- осложнения после хирургических вмешательств на сосудах.
Терапия псевдоаневризмы зависит от размеров гематомы, места ее возникновения и темпами ее увеличения. Проведя все необходимые обследования пациента: УЗИ, ангиография с последующим введением контрастного вещества. В медицинской практике применяется три варианта терапии ложной аневризмы:
- компрессионное сжатие, если аневризма небольших размеров;
- в расширенную полость вводят специальный препарат, который обладает тромбирующим действием, то есть перекрывает движение крови по сосуду;
- хирургическое вмешательство: открытое или эндоваскулярное (операция проводится миниатюрными инструментами). При открытом оперативном вмешательстве удаляют саму аневризму и делают протезирование сосуда или канюляцию при необходимости.
Каждый вид терапии имеет определенные показания и противопоказания, возможные осложнения. Следовательно, для каждого пациента врач лично подбирает необходимый вид лечения.
По каким признакам можно отличить ложную аневризму от истинной?
| Ложная аневризма | Истинная аневризма |
|---|---|
| возникает при дефекте стенок сосудов во время травм; | встречается во всех артериях: аорте, сосудах головного мозга, сердца, периферических сосудах; |
| это полость, которая располагается над сосудом, но сообщается с ним; | механическое повреждение сосуда; |
| припухлость, заметная пульсация, особенно при пальпации, шум в области аневризмы; | развивается при патологических изменениях: атеросклероз, сифилис, воспаления в организме, происходит выпячивание стенки сосуда; |
| судороги, онемение конечностей (при аневризме бедренной артерии); | стенка такой аневризмы имеет три оболочки, аналогичные сосудистой; |
| приводит к сбоям в работе сердца; | возможен риск возникновения ложной, в случае разрыва аневризмы или аррозии, когда происходит нарушение целостности сосудистых стенок из-за язвенных, гнойных процессов или большого давления крови; |
| наблюдаются покраснения кожи; | с увеличением аневризмы возникает некроз мышечных волокон. |
| проявление болевых ощущений от ноющих до острых. Боли могут быть незначительными на первых стадиях заболевания и проявляться при физических нагрузках; | |
| изменение кожных покровов в области патологических изменений; | |
| некроз тканей, в результате сдавливания просвета артерии. |
При наличии хотя бы двух признаков проявления заболевания, стоит немедленно записаться на прием к врачу. Специалист проведет диагностику, определит наличие и вид аневризмы, назначит эффективное лечение.
Основным этиологическим фактором, ведущим к образованию аневризм аорты и ее ветвей, является атеросклероз. Реже причинами этого заболевания служат сифилис и аортит. Аневризмы бывают травматического происхождения и врожденные. В зависимости от строения стенки аневризмы аорты подразделяют на истинные и ложные. Истинная аневризма образуется в результате выпячивания пораженной патологическим процессом стенки аорты, поэтому ее стенки состоят из тех же слоев, что и стенка самой аорты. Ложная аневризма представляет собой ограниченную рубцовой тканью полость, сообщающуюся с просветом аорты.
По форме аневризмы аорты делят на мешотчатые, веретенообразные и расслаивающие. К мешотчатым относят аневризмы, при которых имеется локальное выпячивание стенки аорты, распространяющееся не более чем на половину диаметра аорты. При веретенообразной аневризме аорта на определенном уровне расширяется по всей окружности. Расслаивающая аневризма образуется при надрыве интимы и внутренней эластической мембраны. Кровь под давлением отслаивает внутреннюю бессосудистую часть стенки аорты, образуя дополнительный канал с тромботическими наложениями на стенках, содержащий жидкую кровь. Иногда, наблюдаются два надрыва внутренней части стенки аорты — входное и выходное отверстия, между которыми образуется сдвухствольчатая» аорта. Входное отверстие при расслаивающей аневризме чаше всего располагается выше аортальных клапанов или в месте отхождения левой подключичной артерии.
Аневризмы могут образоваться в любом отделе аорты и по локализации разделяются на аневризмы грудной аорты и аневризмы брюшного ее отдела. Соответственно анатомическому делению грудной аорты различают аневризмы восходящего отдела, дуги аорты и нисходящего отдела аорты. При локализации в брюшном отделе аорты аневризмы подразделяются на супраренальные и инфраренальные верхнего и нижнего отделов брюшной аорты. Супраренальные аневризмы обычно берут начало в дистальном отделе грудной аорты, поэтому их еще называют торакоабдоминальными. Имеется прямая связь между этиологическим фактором, вызвавшим образование аневризмы аорты, и ее локализацией. Сифилитический мезоаортит чаще всего развивается в грудной аорте и значительно реже в брюшной. Наоборот, атеросклеротические аневризмы чаще всего поражают брюшной отдел аорты.
Клиническая картина аневризмы аорты зависит от ее локализации и размеров. В основе клинического проявления аневризмы грудного отдела аорты лежит фактор сдавления ею окружающих органов и тканей средостения. Клиническая картина выражена тем ярче, чем ближе к верхней аппертуре грудной клетки расположена аневризма грудной аорты. Аневризмы, находящиеся ближе к нижней аппертуре, долго не проявляются клинически. Больные жалуются на боли за грудиной, локализующиеся в верхней половине грудной клетки. Эти боли обусловлены растяжением нервных сплетений аорты. В отличие от стенокардических болей они менее интенсивны, характеризуются постепенным началом, медленным стиханием и отсутствием выраженного эффекта после применения нитроглицерина. Однако при аневризмах нижнего отдела аорты боли могут достигать такой интенсивности, что не снимаются наркотиками.
Часто наблюдается одышка, обусловленная сдавлением трахеи и бронхов аневризмой. Дыхание может быть стенотическим, особенно в положении больного на спине, когда аневризма в большой степени сдавливает воздухоносные пути. Это заставляет больных принимать вынужденную позу — высокое положение в постели на боку. Иногда они жалуются на дисфагию, которая возникает в результате сдавления аневризмой дуги аорты или се нисходящего отдела пищевода.
Среди объективных признаков прежде всего необходимо обратить внимание на наличие пульсирующего выпячивания в области верхней части грудины в месте прикрепления II— III реберного хряща справа. Это явление может вызывать аневризма восходящей аорты, узурирующая грудину и ребра. Данный симптом является одним из прямых признаков аневризмы. Косвенные признаки выражаются в симптомах сдавления близлежащих образований и органов. При осмотре грудной клетки и шеи можно выявить расширение шейных вен и коллатералей грудной стенки, иногда отечность шеи и умеренный цианоз лица, эти признаки являются результатом сдавления аневризмой сосудов системы верхней полой вены н затруднения венозного оттока из верхней части туловища. Иногда при исследовании больного обращает на себя внимание охриплость голоса. Это связано со сдавлением левого возвратного нерва, огибающего дугу аневризм этически измененной аорты. При ларингоскопии определяется паралич левой голосовой связки. Сдавление нижнего шейного симпатического узла вызывает появление симптома Горнера.
Некоторые данные о наличии и величине аневризмы можно получить при пальпации дуги аорты в яремной вырезке, плечеголовного ствола и подключичной артерии в надключичных областях. При пальпации пульса на лучевых артериях следует обращать внимание на различие в его наполнении, что в сочетании с другими признаками может свидетельствовать о сдавлении соответствующих ветвей дуги аорты. Путем аускультации выявляют систолический шум над грудиной, справа от нее. Шум прослушивается над яремной вырезкой, в подключичных ямках и со стороны спины. Происхождение систолического шума связано с образующимися завихрениями тока крови в полости аневризмы.
Аневризмы брюшного отдела аорты чаще всего бывают атеросклеротического происхождения. В 96,1% случаев они располагаются ниже почечных артерий и имеют веретенообразную форму. Основным признаком аневризмы брюшного отдела аорты являются боли в эпигастрии и в области пупка слева, обусловленные давлением аневризмы на нервные корешки и сплетения, расположенные в непосредственной близости от брюшной аорты. Другой характерный симптом — наличие пульсирующего опухолевидного образования в брюшной полости, располагающегося обычно несколько левее средней линии. Аневризмы брюшной аорты содержат большое количество тромботических масс, иногда суживающих просвет сосуда. В связи с этим степень пульсации стенки аневризмы широко варьирует, что может служить причиной различных диагностических ошибок. Аневризму брюшного отдела аорты иногда можно принять за опухоль брюшной полости. Однако в отличие от опухоли над аневризмой, как правило, прослушивается отчетливый систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.
Основным методом диагностики аневризм аорты является рентгенологическое исследование. При рентгеноскопии грудной клетки в случае аневризмы грудного отдела аорты определяется гомогенная тень с дугообразными контурами, сливающимися с тенью аорты. Указанная тень пульсирует синхронно с тенью аорты. Отмечаются смешение и сдавление трахеи и бронхов, а при заполнении пищевода барием удается установить смешение либо сдавление последнего. Кроме того, можно выявить узурашио грудины, ребер и тел позвонков. В затруднительных случаях диагностики аневризмы аорты применяют контрастный метод исследования — аортографию, которая позволяет не только выявить аневризму, но и уточнить ее размеры н локализацию, оценить состояние ветвей аорты и степень вовлечения их в патологический процесс, а также дифференцировать аневризму аорты с другой патологией органов грудной и брюшной полостей. При подозрении на аневризму брюшного отдела аорты обязательна обзорная рентгенография брюшной полости, с помощью которой можно обнаружить атеросклеротические изменения в аорте и контуры аневризмы в виде прерывистой линии, контрастирующейся за счет отложения солей кальция в ее стенках.
В большинстве случаев диагностика аневризмы аорты не представляет трудностей и может быть проведена на основании обычных врачебных методов исследования. Тем не менее клинический диагноз должен быть обязательно подтвержден рентгенологическими, в том числе контрастными, методами исследования аорты.
Определенные трудности в диагностике представляют осложненные аневризмы аорты. Чаще всего речь идет о разрыве или остром тромбозе аневризмы. Разрыв аневризмы — тяжелое осложнение. Независимо от его места ведущим клиническим симптомом является быстро развивающийся геморрагический шок. Острый тромбоз аневризмы встречается реже, чем разрыв ее. Клинически он проявляется прекращением пульсации аневризмы, сильными болями в нижних конечностях, гангреной конечностей.
Загрузка...