Ишемический инсульт при аневризме

Ишемический инсульт развивается вслед­ствие непроходимости для крови отдельных (или несколь­ких) сосудов, находящихся как вне черепа, так и внутри его (рис. 38). Причины закупорки сосудов могут быть различны. Чаще всего это атероматозные бляшки с по­следующим развитием на них тромба, закупорка мозго­вого сосуда эмболом (часто при ревматическом эндо­кардите) и др. Ишемический инсульт может возникнуть при снижении артериального давления (например, при приеме ванн), особенно у лиц с измененными сосудами (атеросклероз, патологическая извитость внутренней сонной артерии на шее) (рис. 39).

Рис. 38. Схема развития ишемического инсульта. а — незаполнение кровью бассейна внутренней сонной артерии справа (указано пунктиром) вследствие заку­порки тромбом ее основного ствола на шее; б — незапо­лнение кровью передней и средней мозговых артерий слева (указано пунктиром) вследствие закупоркии их стволов тромбами.

Клиническая картина. Часто ишемическому инсульту предшествуют тупые головные боли, головокружение, тошнота, снижение трудоспособности, общее недомога­ние, умеренное снижение артериального давления. Затем развивается инсульт. Общее состояние больных с ишемическим инсультом может быть различным — от средней тяжести до крайне тяжелого, однако клинические прояв­ления легче, чем при геморрагическом инсульте.

Рис. 39. Патологическая извитость внутренней сон­ной артерии на шее (ука­зано стрелкой). Прижиз­ненная ангиограмма.

При осмотре больной бледен, кожные покровы с цианотичным оттенком. Артериальное давление нормальное, хотя может быть повышенным или сниженным. Созна­ние от сохраненного до комы. Выявляются гемипарезы, которые обычно не столь глубоки и стойки, как при геморрагическом инсульте. Гемипарезы отмечаются на стороне, противоположной очагу размягчения мозга. При локализации процесса в левом полушарии — явле­ния афазии. Для ишемическсмо инсульта характерно «мерцание» симптомов (уменьшение, а затем углубле­ние пареза).

У 55—60% больных ишемический инсульт начина­ется апоплектиформно, в виде удара. Внезапному началу такого инсульта сопутствует и тяжелая клиническая картина, часто сходная с таковой при геморрагическом инсульте. Поэтому в первые дни дифференциальная диагностика может быть очень трудной, особенно на догоспитальном этапе. В связи с этим всех больных с ишемическим инсультом необходимо госпитализировать для уточнения диагноза и своевременного назначения правильного лечения.

Особой формой ишемического инсульта является ин­сульт, возникший вследствие эмболии мозгового сосуда с периферии, часто из сердца (рис. 40).

Рис. 40. Профильная ангиограмма больного с ишемическим инсультом вследствие закупорки средней мозговой артерии справа. Отсутствует средняя мозговая артерия вследствие закупорки ее основного ствола эмболом (указан стрелкой).

Заболевание начинается обычно остро, внезапно. Как правило, ему подвержены лица с тяжелыми со­матическими болезнями (эндокардит, варикозное расши­рение вен, сепсис и др.). При поражении крупных мозговых сосудов, например средней мозговой артерии и др., быстро развивается коматозное состояние, а в случаях эмболии более мелких сосудов комы может не быть. Обычно наблюдаются симптомы неврологического дефицита в виде моно- или гемиплегии или пареза, афазии, гипостезии и т. д. Иногда эмболия сосудов мозга может наблюдаться при переломах трубчатых костей (жировая эмболия).

Аневризмы сосудов головного мозга имеют осо­бое значение в развитии внутричерепного часто инсультообразного кровотечения. Они разделяются на два вида: артериальные аневризмы и артериовенозные анев­ризмы (артериовенозная мальформация, гемангиома), или артериовенозные соустья. Артериальные и артерио­венозные аневризмы в большинстве своем врожденные, иногда развиваются как следствие черепно-мозговой травмы. Причиной артериовенозного соустья, как прави­ло, является черепно-мозговая травма. Типичное место их развития — кавернозный синус.

Артериальная аневризма — сосудистое выпячивание различной формы, чаще в виде груши или мешка (рис. 41). Стенка этого выпячивания тонкая и отли­чается от сосудистой стенки отсутствием или недораз­витием мышечного слоя или эластической мембраны, что может явиться причиной ее разрыва и кровоиз­лияния.

Артериовенозная аневризма (рис. 42) представляет из себя клубок атипичных сосудов, через которые про­исходит сброс крови из артериального русла в венозное, что приводит к ишемии ограниченного участка мозга или даже всего полушария. Вследствие истончения сосудистые стенки такой аневризмы склонны к разрывам, что, как и при артериальных аневризмах, приводит к субарахноидальному кровоизлиянию или к кровоизлия­нию в вещество головного мозга в области анев­ризмы.

Рис. 41. Артериальная мешотчатая аневризма (ука­зана стрелками). При­жизненная ангиограмма.

Рис. 42. Артериовенозная аневризма (указана стрел­кой). Прижизненная ангиограмма.

Клиническая картина. Аневризмы сосудов головного мозга встречаются у людей любого возраста, но чаще у лиц 20—45 лет. Разрыв аневризмы обычно начина­ется остро, часто с внезапной головной боли и чувства «растекания внутри головы чего-то горячего». Отмечает­ся светобоязнь, больной избегает активных движений, резко выражен менингеальный синдром. Общее состоя­ние может быть от относительно удовлетворительного до тяжелого коматозного. Грубых неврологических вы­падений в виде параличей может не быть (при диффуз­ном субарахноидальном кровоизлиянии). При наличии внутримозговой гематомы клиническая картина похожа на таковую при геморрагическом инсульте. Дифферен­циально-диагностическим признаком может служить воз­раст: аневризмы обычно разрываются у более моло­дых. В анамнезе также отсутствуют гипертоническая болезнь и атеросклероз. Все больные со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием подлежат госпита­лизации, так как единственный радикальный метод лече­ния аневризм — хирургический.

Неотложная помощь. Всех больных с инсультом и разрывом аневризмы госпитализируют, противопоказа­нием к госпитализации и транспортировке являются агональное или предагональное состояние, тяжелый кол­лапс с резким падением артериального давления (до выведения из коллапса), наличие тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации. Всем этим боль­ным медицинская помощь оказывается на месте.

Лечение проводят в соответствии с симптоматикой. При коматозных состояниях — реанимационные меро­приятия; при высоком артериальном давлении — 5—10 мл 25% раствора сульфата магния внутримы­шечно, 1—2 мл 5% раствора пентамина, 10 мл 2,4% рас­твора эуфиллина или другие гипотензивные средства (назначение аминазина лицам пожилого и старческого возраста может привести к резкому падению артериаль­ного давления); при возбуждении — седативные средст­ва: 1—2 мл 2% раствора димедрола, супрастин или пипольфен по 1—2″ мл и др.; при низком артериальном давлении и тахикардии — 1—2 мл кордиамина, 40—60 мл 40% раствора глюкозы с 0,5—1,0 мл коргликона; при коллапсе — 0,5 мл 1 % раствора мезатона под­кожно, 0,5—1,0 мл 5% раствора эфедрина гидрохлори­да, 1 мл 0,2% раствора норадреналина в 1 л 5% раство­ра глюкозы капельно в вену, полиглюкин капельно или струйно (при артериальном давлении ниже 80 мм рт. ст.) в вену в количестве от 250 мл до 1,0—1,5 л.

Больным с геморрагическим инсультом принято вво­дить препараты, повышающие свертываемость крови: 10% раствор хлорида кальция (5—10 мл внутривенно), 1% раствор викасола (2-—3 мл внутримышечно 1 раз в день), 10% раствор желатина (10—15 мл подкож­но) и др.

При ишемическом инсульте вводят препараты, спо­собствующие улучшению коллатерального кровообра­щения, снятию сосудистых спазмов (низкомолекулярные декстраны): 10% раствор реополиглюкина — от 400 до 1500 мл капельно, внутривенно в течение 30 мин — 5ч, 2,4% раствор эуфиллина внутривенно или 1 мл 24% рас­твора его внутримышечно, 2% раствор папаверина гид­рохлорида — 1 мл подкожно, 2% раствор но-шпы — 2 мл. Антикоагулянты (гепарин, фибринолизин и др.) целесообразно вводить только в стационаре.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985

Аневризма сосудов головного мозга (церебральная аневризма, внутричерепная аневризма) – выпячивание стенки артерии. Характерной особенностью аневризмы являются нарушения в строении стенок сосудов: в ней отсутствуют мышечный слой и мембрана, обладающая эластичностью, в результате чего не возникает противодействия расширению сосудистой стенки. Разрыв церебральной а-мы крайне опасен. Согласно статистике, главной причиной возникновения нетравматического субарахноидального кровоизлияния (когда кровь попадает в подпаутинное пространство головного мозга) служит именно разрыв а-мы (более 50%).

Полной теории возникновения а-м еще не построено, однако хорошо изучены факторы, способствующие заболеванию.

Выделяют следующие факторы:

• врожденные дефекты мышечного слоя церебральных артерий (дефицит коллагена III типа), в большинстве случаев возникают в местах соединения (бифуркации) артерий, при сильных изгибах – там где артерии имеют сложную форму. Как следствие заболевание часто сопровождается другими патологиями: поликистозом почек, гипоплазией почечных артерий, коарктацией аорты и др. Этот фактор является наследственным.
• повреждение артерии
• бактериальная, микотическая, опухолевая эмболия
• действие радиоактивного излучения
• атеросклероз, гиалиноз сосудистой стенки.

К развитию артериальных аневризм головного мозга могут привести гемодинамические нарушения – повышенное артериальное давление, неравномерный кровоток (смена ламинарного течения на турбулентное). Особенно отчетливо это проявляется в местах разделения артерий на более мелкие, когда нарушенный кровоток оказывает постоянное или периодическое воздействие на уже деформированную сосудистую стенку. Постоянное гемодинамическое воздействие со временем приводит к утончению, формированию аневризмы и ее разрыву стенки сосуда.

Разрыв аневризмы: последствия

При разрывах аневризм сосудов головного мозга кровь может изливаться в оболочечные пространства головного мозга (собственно субарахноидальное кровоизлияние), кровь может изливаться в ткани мозга и/или внутри желудочков мозга. Таким образом, разрыв аневризм головного мозга может протекать, как геморрагический инсульт.

При всех анатомических формах кровоизлияний может возникать окклюзия ликворопроводящих путей с развитием острой окклюзионной гидроцефалии и дислокацией мозга. После внутримозгового кровоизлияния развивается отек головного мозга. Вследствие распада крови и реакции мозговой ткани на продукты распада крови происходит воспаление и некроз тканей мозга. Таким образом, поврежденные участки мозга прекращают работать и соответственно, части тела, управляемые этой областью мозга, не будут работать.

Образующееся при разрыве а-мы субарахноидальное кровоизлияние может иметь ряд осложнений:

• Повторный разрыв аневризмы
• Церебральный ангиоспазм
• Более чем у половины всех больных развивается ишемия головного мозга. В 15-17% случаев это приводит к смертельному исходу.
• Внутренняя гидроцефалия, обусловленная окклюзией ликворопроводящих путей, наблюдается у 1/4 доли пациентов.

После Разрыва аневризм головного мозга люди могут испытывать осложнения характерные как для геморрагического инсульта, так и для ишемического инсульта:

• Двигательные нарушения, слабость или паралич – это может привести к трудностям при движении, ходьбе и координации. Нарушения движения на одной стороне тела называются гемипарез или гемиплегия.
• Нарушение Глотания. Нарушение акта глотания может привести к попаданию пищи и жидкости не в пищевод, а в дыхательное горло и легкие, становясь тем самым причиной тяжелого воспаления легких. Нарушение глотания может привести так же к запорам и обезвоживанию организма.
• Нарушение Речи. Нарушение воспроизведения и понимания речи, в том числе трудности в чтении, письме, счете происходят в результате повреждения левого полушария головного мозга.
• Проблемы восприятия. При нормальном зрении человек не в состоянии понять, что он видит. Нарушения восприятия затрудняют использование человеком предметов обыденного обихода. Например, человек не может взять стакан и налить в него воду и затем выпить её.
• Когнитивные нарушения. Нарушается способность к умственному восприятию и переработке внешней информации. Нарушается ясное и логическое мышление, ухудшается память, утрачивается способность к обучению, принятию решений и перспективному планированию.
• Нарушения поведения. Может появиться агрессия, замедленная реакция, пугливость, эмоциональная нестабильность, дезорганизация.
• Нарушение мочеиспускания и дефекации. Трудности с кишечником или мочевым пузырем (недержание или задержка мочи, недержания кала) может быть вызвано целым рядом различных проблем после инсульта.
• Психологические нарушения. Резкие колебания настроения, депрессия, раздражительность, беспричинный смех или плач. Депрессия очень частая проблема у людей перенесших инсульт и часто сопровождается потерей аппетита, беспричинным смехом или плачем, бессонницей, низкой самооценкой и повышенным чувством тревоги…
• Эпилепсия развивается у 7-20 % людей, перенесших инсульт.
• Болевой синдром. После инсульта у небольшого количества людей, развиваются болевые приступы в виде горения, стреляющих, пульсирующих болей, которые не снимаются обезболивающими препаратами.

Разрыв аневризм сосудов головного мозга, лечение

Современные методы лечения аневризм головного мозга радикально подразделяются на два вида хирургических вмешательств:

Операции с вскрытием полости черепа (трепанация черепа). Клипирование аневризмы. Относится к чрезвычайно сложным внутричерепным вмешательствам. Цель операции – выключение аневризмы ее из кровотока при сохранении проходимости несущего и окружающих сосудов, удаление крови из субарахноидального пространства головного мозга. Для минимизации последствий вмешательства подбирается оптимальный хирургический доступ, используется микрохирургическая техника и одномоментное клипирование шейки аневризмы. Операция проводится с применением операционного микроскопа и специально разработанного микрохирургического инструментария.

Эндоваскулярные вмешательства – операции без вскрытия полости черепа, через прокол бедренной артерии. Целью этих вмешательств является закрытие просвета сосуда, образовавшегося вследствие а-мы и выключение его из кровообращения. Осуществляется это с помощью микроспиралей, баллонов и других агентов, которые подводятся к проблемному участку и ведут к тромболизации сосуда. Поскольку этот метод малоинвазивный и имеет меньше последствий, он активно применяется В Германии, где в 90% случаях аневризма лечится именно этими методами.

Если причиной геморрагического инсульта послужил разрыв аневризмы сосудов головного мозга, и если это заболевание было диагностировано, то своевременное хирургическое лечение возвращает человека к нормальной жизни.

Реабилитация

Неотъемлемым и не менее важным этапом лечения является реабилитация после аневризм сосудов головного мозга. Только при профессиональном подходе к восстановительному процессу возможно значительно преумножить результат сложнейшего лечения и вернуть пациента к человеческой жизни. Такой подход разработан немецкими специалистами, которые имеют уникальный опыт нейрореабилитации и принимают пациентов со всего мира.

Для получения профессиональной консультации по вопросам лечения Аневризма сосудов головного мозга в Германии
Звоните нам по телефону: +49 228 972 723 35
или пишите на Email здесь

Поиск и подбор лечения в России и за рубежом

• 
• 

Разделы медицины

Пластическая хирургия, косметология и лечение зубов в Германии. подробнее.

Инсульт — геморрагический

Наиболее распространенные варианты геморрагического инсульта — внутримозговое кровоизлияние, обусловленное артериальной гипертонией или амилоидной ангиопатией, и субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное разрывом мешковидной аневризмы или артериовенозной мальформации. Существуют и другие причины развития геморрагического инсульта, однако они встречаются редко.

При геморрагическом инсульте механизм развития некроза ткани мозга одинаков с ишемическим инсультом. Различие заключается в механизме развития самого инсульта, а также в некоторых клинических особенностях и отличиях в лечении.

Внутримозговое кровоизлияние

Внутримозговые кровоизлияния при артериальной гипертонии обусловлены разрывом малых пенетрирующих артерий, и поэтому такие кровоизлияния почти всегда поражают такие отделы головного мозга (в порядке убывания частоты): скорлупу, таламус, мост и мозжечок.

Любые внутримозговые кровоизлияния обычно развиваются остро, с непрерывным нарастанием симптоматики в течение нескольких минут или часов.

Клиническая картина зависит от локализации кровоизлияния и заключается в возникновении параличей и парезов на противоположной стороне тела, нарушении речи и движения глазных яблок, зрения, нарушения чувствительности (гипестезия).

При кровоизлиянии в мост – отдел ствола мозга – отмечается раннее развитие комы.

Кровоизлияния в мозжечок характеризуются внезапным головокружением и рвотой в сочетании с выраженными нарушениями походки и устойчивости позы.

Диагностика внутримозговых кровоизлияний

Как и в диагностике ишемических инсультов, при диагностике геморрагических инсультов применяются все те же методы.

К ним относятся:

Компьютерная томография – метод выбора в диагностике геморрагических инсультов. Она позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить распространенность поражения.

Люмбальная пункция. Обычно при геморрагическом инсульте в ликворе почти всегда обнаруживается кровь.

Другие методы диагностики – магнитно-резонансная томография, дуплексное сканирование и церебральная ангиография.

Лечение внутримозговых кровоизлияний

Общие мероприятия при геморрагических инсультах те же, что и при ишемическом инсульте. Применяется противоотечная терапия, так как внутримозговое кровоизлияние может сопровождаться выраженным отеком мозга. При признаках эпилептической активности назначаются противосудорожные препараты.

Хирургическое лечение внутримозговых кровоизлияний

Оно заключается в удалении гематомы, если она локализована в доступном участке мозга. Эта операция может спасти жизнь. Показания к операции возникают, если состояние больного не улучшается.

Субарахноидальное кровоизлияние

Как уже было указано, субарахноидальное кровоизлияние обусловлено разрывом мешковидной аневризмы.

Аневризма – это дефект стенки сосуда, представляющий собой выпячивание. В большинстве случаев разрыв происходит в возрасте 35—65 лет. К сожалению, вплоть до разрыва аневризмы остаются бессимптомными.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

Характерна внезапная интенсивная головная боль. Обычно больной утверждает, что столь сильной головной боли никогда раньше не испытывал. Возможна потеря сознания; иногда она переходит в кому, но чаще сознание восстанавливается, хотя и сохраняется оглушенность.В некоторых случаях потеря сознания происходит внезапно, до появления головной боли.

Субарахноидальное кровоизлияние часто возникает при физической нагрузке, в том числе во время полового акта. Могут выявляться менингеальные симптомы ввиду раздражения кровью мозговых оболочек. Один из таких симптомов заключается в том, что больной не может коснуться подбородком своей груди. Клиническая симптоматика при субарахноидальном кровоизлиянии зависят от локализации аневризмы.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния

Компьютерная томография — лучший метод диагностики субарахноидального кровоизлияния, в большинстве случаев (но не всегда) выявляющий кровь в субарахноидальном пространстве.

Люмбальная пункция. Кровь в ликворе при субарахноидальном кровоизлиянии выявляется всегда.

Церебральная ангиография.

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Если хирургический подход к аневризме возможен, то лучший способ лечения — операция. Главная задача в предоперационном периоде — предотвращение и лечение повторного кровоизлияния и спазма мозговых сосудов.

Применяются антифибринолитические средства, то есть препараты, задерживающие естественное растворение тромба. к таким препаратам относится аминокапроновая кислота. Хирургическое лечение при разрыве аневризм предпочтительнее консервативного, поскольку после операции риск повторных кровоизлияний резко снижается.

Типы операций включают:

клиппирование шейки аневризмы (наиболее распространенная) – наложение на шейку аневризмы особого материала,

укутывание аневризмы мышцей или синтетическим материалом,

окклюзию внутренней сонной артерии в области шеи.

Если операция противопоказана, иногда проводят эмболизацию аневризмы конским волосом или тонкой спиралью, чтобы спровоцировать тромбоз.

(495) 50-253-50 — бесплатная консультация по клиникам и специалистам