Эндоваскулярное вмешательство при аневризме головного мозга

С момента появления эндоваскулярной методики выключения аневризм началась конкуренция между внутрисосудистой хирургией и микрохирургией, однако оба этих метода имеют свои достоинства и недостатки, и они могут прекрасно дополнять друг друга. Вопрос о выборе метода лечения аневризм дискутабелен и зависит от множества факторов, таких как тяжесть состояния больного, анатомические особенности аневризмы и ее локализация, наличие гематомы или вентрикулярного кровоизлияния, сроков поступления больного в специализированный стационар.

Кроме медицинских факторов, необходимо принимать во внимание технические и материальные возможности клиники, наличие в ней нейрохирургов, владеющих навыком микрохирургии аневризм, и эндоваскулярных хирургов с достаточной степенью подготовки.

При выборе тактики лечения во главе угла должна быть безопасность операции для пациента: так, при отсутствии надлежащего опыта, оборудования и инструментария риск эндоваскулярной операции, несмотря на ее минимальную инвазивность, может быть значительно больше микрохирургической операции, произведенной опытным хирургом!

Также нельзя проводить эндоваскулярные операции в клинике, где нет экстренной нейрохирургической службы, особенно это касается пациентов в остром периоде разрыва аневризм, так как периодически возникает необходимость в экстренной хирургии при интраоперационном разрыве аневризм.

В настоящий момент основной проблемой является выбор тактики лечения у пациентов с аневризмами сосудов ВББ, которые составляют 5-10% от всех внутричерепных аневризм. Актуальность вопроса объясняется труднодоступностью и сложностью выполнения прямых вмешательств по поводу аневризм этой локализации. Кроме того, по данным ISUIA, вероятность разрыва аневризмы сосудов ВББ в 1,3-1,5 раза превышает аналогичный суммарный показатель (за 5 лет) у больных с аневризмами передних отделов артериального круга большого мозга (АКБМ). Причем чем больше размер аневризмы, тем больше вероятность ее разрыва.

Первый опыт проведения прямых вмешательств по поводу аневризм сосудов ВББ показал крайне неудовлетворительные результаты. От 30 до 50% больных умирали от расстройств кровообращения в стволе мозга или интраопе-рационного разрыва аневризмы. В связи с тем, что вмешательство на аневризме представляло значительные трудности, ряд авторов предпочитали не выполнять открытое вмешательство, а перевязывать или клипировать одну или обе позвоночные артерии. В эпоху до начала использования микрохирургической техники благоприятные исходы таких операций не превышали 5-10% [С. G. Drake и соавт.].

С развитием технической базы нейрохирургии и достижений нейроанестезиологии и нейрореаниматологии ситуация в значительной степени изменилась. Были разработаны методики вмешательств на фоне остановки кровообращения, гипотермии и защиты мозга барбитуратами. По данным С. G. Drake и соавт., которые в 1996 г. анализировали результаты хирургического лечения у 1767 больных с аневризмами ВББ, общая летальность составила 6,6%, неудовлетворительные результаты развились у 9,6% пациентов. Наибольшее количество неудовлетворительных результатов отмечено в группе больных с большими и гигантскими аневризмами — 17,2 и 30,5% соответственно и 9,6% — при аневризмах небольшого размера.

Несмотря на успехи микрохирургии в хирургии аневризм ВББ, эндоваскулярные вмешательства при данной локализации аневризм, а также при аневризмах пара- и инфраклиноидного отделов ВСА являются менее травматичными, позволяют добиться лучшего функционального результата, сохранить трудоспособность пациента.

Как ранее нами упоминалось, результаты исследований ISAT были подвергнуты критике нейрохирургами, имеющими большой опыт микрохирургии аневризм, из-за предвзятости ряда условий исследования и прежде всего из-за выбора аневризм, наиболее подходящих для эндоваскулярного, а не прямого хирургического вмешательства.

Больным в тяжелом состоянии, обусловленном выраженным вазоспазмом, микрохирургическая операция, как правило, противопоказана, так как результаты ее сопоставимы, или даже хуже, чем результаты естественного течения заболевания. Эндоваскулярная операция у больных в тяжелом состоянии (тяжесть состояния III-V степени по Hunt-Hess) наоборот, может быть выполнена, так как она дает возможность проведения химической или баллонной ангиопластики для лечения вазоспазма, и позволяют нетравматично выключить аневризму из кровотока.

Даже частичное выключение аневризмы из кровотока позволяет предотвратить повторное кровоизлияние в остром периоде, риск которого достигает 26%, и в последующем, при компенсации состояния больного аневризма может быть выключена тотально эндоваскулярно или микрохирургически.

Наиболее сложной остается проблема лечения гигантских фузиформных и расслаивающих аневризм. Во многих случаях при этой патологии проведение эндоваскулярных реконструктивных операций невозможно. До настоящего времени в хирургии фузиформных аневризм базилярной артерии используют методики дистальной окклюзии одной или обеих позвоночных артерий (ПА). Однако эти операции опасны развитием грозных ишемических осложнений, которые заранее предусмотреть крайне сложно. Несомненно, что подобные хирургические вмешательства следует проводить только при наличии адекватного коллатерального кровотока по ЗСА из бассейна ВСА.

В тех случаях, когда коллатеральное кровообращение оказывается недостаточным, перед окклюзией ПА возможно создание широкоп-росветных анастозомов между НСА и участком Р ЗМА. Существенный прорыв в решении этой проблемы произошел после появления перенаправляющих поток стентов. В настоящий момент накапливается значительный опыт в применении этого эндоваскулярного инструментария. Радикальность при гигантских и фузиформных аневризмах составила 95-98%. При использовании спиралей, даже в сочетании со стент-ассистенцией, не удавалось достичь такого результата.

При накоплении клинического опыта и изучении отдаленных результатов был выявлен новый тип отдаленных геморрагических осложнений: после тромбоза крупных и гигантских аневризм выделяется большое количество протеолитических ферментов, происходит постепенный лизис как тромба, так и аневризматической стенки, что в сочетании с терапией антикоагулянтами может приводить к отсроченным кровоизлияниям.

В ряде наблюдений такие кровоизлияния были фатальными. Ведется поиск путей профилактики отсроченных кровоизлияний после установки перенаправляющих поток стентов, изучается эффективность сочетанного применения этих стентов со спиралями, либо телескопического стентирования двумя перенаправляющими поток стентами.

Учитывая наш опыт и данные литературы, возможно определить следующие рекомендации по выбору тактики хирургического лечения церебральных аневризм.

Мешотчатые аневризмы передних отделов артериального круга большого мозга у больных в компенсированном состоянии (тяжесть состояния I—II степени по классификации Hunt-Hess) независимо от сроков кровоизлияния могут быть оперированы как с использованием микрохирургической техники, так и эндоваскулярно.

У больных в тяжелом состоянии (тяжесть состояния III—IV степени по классификации Hunt-Hess) предпочтительнее эмболизация с проведением химической или баллонной ангиопластики. При наличии внутримозговой гематомы, вызывающей дислокацию, после проведения эндоваскулярной операции необходимо удалить гематомы, а при наличии вентрикулярного кровоизлияния показано наложение вентрикулярного дренажа. Проведение микрохирургического вмешательства (клипирования аневризмы) должно сопровождаться удалением гематомы и установкой наружного вентрикулярного дренажа. После прямого или эндоваскулярного вмешательства при необходимости устанавливают датчик для измерения внутричерепного давления.

При аневризмах ВББ и аневризмах инфра- и параклиноидного отдела ВСА предпочтительнее эндовазальный метод.

При неразорвавшихся аневризмах можно использовать как прямой микрохирургический, так и эндовазальный метод. Выбор метода операции определяется анатомическими особенностями аневризмы, ее локализацией и доступностью для прямого вмешательства, опытом хирурга, пожеланием пациента. У пациентов пожилого возраста предпочтение следует отдать эндовазальному методу.
При гигантских, фузиформных, диссекционных и расслаивающих аневризмах показана установка перенаправляющего поток стента.

Эндоваскулярная эмболизация аневризмы головного мозга представляет собой миниинвазивную нейрохирургическую операцию, целью проведения которой является исключение поврежденных сосудов из общего кровотока посредством их закупорки. Данный метод является альтернативой открытой операции, выполнение которой направлено на предотвращение повторных разрывов и кровотечений.

Показания к проведению

При помощи эндоваскулярной эмболизации можно лечить многие заболевания головного мозга:

новообразования различной этиологии, в том числе раковые опухоли;
врожденные сосудистые мальформации, обусловленные неправильным соединением вен и артерий;
ослабление мозговых сосудов, приводящее к их разрыву, кровотечениям и классифицирумое как аневризма.

Аневризма головного мозга представлена деформацией вен или артерий, расположенных непосредственно в полости черепа.

Нарушение целостности сосудов обусловлено рядом факторов, воздействие которых может привести к разрыву венозных или артериальных стенок. Результатом этого становится выпячивание сосудов в полость черепной коробки.

Такая деформация представляет опасность для здоровья и жизни людей. Разрыв раздувшегося сосуда нередко становится причиной внутричерепных кровоизлияний.

В таких случаях показана ранняя эмболизация аневризмы, проведение которой целесообразно в течение 72 часов после кровоизлияния в мозг.

Подготовка к вмешательству

Подготовительный этап перед операцией включает в себя:

детальный осмотр и опрос пациентов, проводимые с целью анализа их жалоб и оценки общего состояния;
сдачу анализов крови;
УЗИ внутренних органов;
проведение аллергопроб на лекарственные препараты;
оценку переносимости анестетиков;
анализ сопутствующих заболеваний.

В предоперационный период, возможно, будет запрещен прием противовоспалительных средств и противосвертывающих препаратов. С вечера и до проведения процедуры эмболизации аневризмы сосудов головного мозга пациентам необходимо будет воздержаться от употребления пищи и воды.

Беременные женщины должны заблаговременно сообщить хирургу о своем состоянии.

Ход операции

Современная методика проведения эндоваскулярных хирургических вмешательств позволяет осуществлять все необходимые манипуляции, не прибегая к трепанации черепа.

Такие операции проводятся в отделении нейрохирургии с применением общего наркоза. При этом предполагается обеспечение врачебного контроля за артериальным давлением больного и частотой его сердечного ритма.

В руку пациента вставляется игла для введения анестезии.

В паховой области делается разрез, обеспечивающий доступ к бедренной артерии, куда вставляется специальный катетер, который проводится по сосудам шеи, мозговым артериям и подводится к участку манипуляции. Через трубку микрокатетера осуществляется введение контрастного красящего вещества, позволяющего визуализировать процесс на мониторе.

Расположение дефектов и аномалий определяется посредством ангиографии. Конечным этапом операции является подача лекарства через катетер в проблемную область с целью закупорки кровеносных сосудов. Заполнение полости аневризмы искусственным материалом позволяет заблокировать поступление в нее крови из сосудистого русла.

Чтобы убедиться в удачном тромбировании сосудов и артерий, делаются контрольные снимки.

Продолжительность эндоваскулярной эмболизации может варьироваться от 30 минут до нескольких часов. В данном случае все зависит от сложности процедуры.

Катетер и иглы удаляются сразу после вмешательства. Пациента оставляют лежать в операционной на протяжении 6 часов. Затем больного переводят в палату для восстановления, где он должен будет наблюдаться в течение 2 дней.

Риски и последствия

Несмотря на то что эндоваскулярная эмболизация аневризмы является одним из прогрессивных методов, применяемых при выпячивании сосудистых стенок мозга в полость черепа, существует вероятность развития возможных осложнений после ее проведения, о которых следует знать. Среди них можно выделить:

координационные, зрительные и речевые нарушения;
изменение психического поведения;
спутанность сознания, амнезию;
обмороки;
диспепсические расстройства;
нарушение мочеиспускания;
затруднение дыхания;
признаки инфекции: головную боль, повышение температуры тела, озноб;
общую слабость;
онемение, покалывание;
судороги;
образование кровяных сгустков, кровотечение;
разрыв аневризмы.

Риск появления нежелательных последствий увеличивается для гипертоников, людей страдающих ожирением, лиц пожилого возраста и курящих.

Кроме того, существуют небольшая вероятность того, что единичное вмешательство не приведет к желаемому результату, то есть тотального ислючения аневризмы из кровотока не произойдет.

В таких случаях возникает необходимость проведения повторной операции.

Сегодня мировая медицинская практика не содержит определенных правил при подборе тактики ведения пациентов с аневризматической болезнью головного мозга (АБГМ). Подбор оптимального метода лечения аневризм зависит от субъективных факторов: месторасположения, морфологических особенностей самой аневризмы (мешотчатая, фузиформная), ширины шейки аневризмы, наличия или отсутствия и локализации гематомы, тяжести общефизического состояния пациента, а также сроков его поступления в медучреждение. Лечебная стратегия обуславливается уровнем безопасности оперативного вмешательства и нацелена на снижение травматичности оперативных манипуляций.

Преимущества интервенционной хирургии

Разрыв аневризмы мозговой артерии — самое опасное осложнение аневризматической болезни

Развитие, популяризация малоинвазивных техник эндоваскулярной хирургии АБГМ имеет следующие преимущества:

Возможность проведения операции на тяжелых стадиях (III-V по классификационной шкале Hunt-Hess).
Уменьшение продолжительности вмешательства, снижение наркозной интоксикации.
Повышенная радикальность исключения аневризматического участка из общего кровотока.
Возможность подбора методики локализации неразорвавшихся и разорвавшихся аневризм, в т.ч. для стадии кровоизлияния (холодной).
Отсутствие необходимости в трепанации черепа, сокращение периода восстановления.

Эндоваскулярная окклюзия аневризмы представляет собой альтарнативный подход к лечению АБГМ, который помогает радикально, эффективно, минимально инвазивно купировать аневризмы разного типа, происхождения.

Актуальные методы диагностики аневризм мозга

Около 60-70% мозговых аневризм протекают без выраженной симптоматики. При малейшем подозрении на наличие либо разрыв аневризматического мешка производится полное обследование сосудистого бассейна ГМ. Есть несколько способов верификации АБГМ.

Селективная церебральная ангиография

Данная диагностическая методика признана наиболее информативной для своевременного обнаружения мозговых патологий: венозных соустий, артериальных аневризм, окклюзий, стеноза отдельных участков сосудистой системы. Данное исследование подразумевает введение контрастного йодсодержащего раствора с последующей фиксацией его распространения при помощи рентгеновской аппаратуры. Выделяются несколько видов ангиографии:

Виды ангиографии сосудов головного мозга: КТ, МР и прямая селективная

Доступ к целевым сосудам производится через правую бедренную артерию. Катетер специальной формы через интродъюсер (антитравмирующая трубка с клапаном) заводится в основные магистральные артерии, питающие мозг. Современные установки позволяют в режиме реального получать высококачественные трехмерные изображения сосудистого русла. При смене проекции (положения C-дуги) интегрированная объемная модель будет соответствующим образом отклоняться на демонстрационном мониторе, помогая визуально оценить реальное состояние сосудистого дерева, найти аневризматические поражения.

Ротационная ангиография с 3D реконструкцией – наиболее точный метод, помогающий выбрать ангуляцию с оптимальным отображением шейки аневризмы и расположенных рядом сосудов, выстроить верную тактику дальнейшего лечения интракраниальных аневризматических образований сложной формы, непростой локализации.

Основные способы лечения аневризм церебральных артерий

Оперативное малоинвазивное вмешательство производится с учетом имеющихся хронических патологий сердца и сосудов, возраста, общефизического состояния больного, типа, количества внутричерепных аневризм. Применение неинвазивных лечебных методик показано:

пациентам старше 60 лет;
людям, имеющим отягощенный соматический статус;
при аневризмах с широкой шейкой, неблагоприятными размерными параметрами «шейка-дно»;
анатомически неудачно расположенных аневризмах.

Все манипуляции на сосудах ГМ проводятся под многократным увеличением в специализированной операционной. Дополнительно осуществляется постоянный рентгенологический контроль. Эндоваскулярные вмешательства производятся через небольшой прокол, который делается около паховой связки. Посредством интрадюссера в бедренную артерию вводятся необходимые катетеры. Далее телескопический микрокатетер с внутренним просветом около 1 мм проводится в требуемый участок сосудов головного мозга.

Использование микроспиралей для эмболизации

Эмболизация аневризмы микроспиралями

Вмешательства подобного типа применяются при аневризмах с зауженным основанием (шейкой). Оно особенно показано в остром периоде кровоизлияния. Аневризматическая полость полностью заполняется изнутри тонкими платиновыми проволочками, имеющими мягкую структуру. За счет этого аневризма целиком выключается из процесса кровообращения. Тем самым исключает риск разрыва сосудистой стенки, уменьшает вероятность осложнений.

Применение стент-ассистенции

Эмболизация аневризмы микроспиралями со стент-ассистенцией

Эмболизация аневризмы микроспиралями axium со стент-ассистенцией стентом solitaire

Метод подразумевает использование микроспиралей совместно со специальным ячеистым стентом. Ячейки поддерживают витки спиралей в пришеечной области. Операции подобного типа назначаются исключительно в холодном периоде поскольку требуют обязательного назначения дезагрегантов. Используется как вспомогательное средство при лечении сложных аневризм (фузиформенных, генерелизованных). Предотвращает миграцию микроспиралей в просвет несущего сосуда. Обзор Shapiro et al. в 2015 г. показал: процент успешно окклюзированных аневризм мозга после стентирования – свыше 61%.

Окклюзия с помощью баллон-ассистенции

Суть методики заключается во временном раздувании в несущем сосуде (на уровне шейки аневризмы) неотделяемого баллона. Манипуляции проводятся одновременно с имплантацией платиновых спиралей. Существует несколько вариантов эмболизации: применение шарообразных, гиперрасширяющихся элементов, баллонов с двойным просветом. После достижения надежной фиксации спиралей в просвете аневризмы надувные элементы удаляются. Стойкость, эффективность баллон-ассистированной окклюзии согласно статистическим данным Cekirge S. et al. (способ проверки – контрольные ангиографии) – 82%.

Применение pCONYS при бифуркационных аневризмах

Модифицированная стент-ассистенция применяется для купирования интракраниальных бифукационных аневризм с широкой шейкой. Стенирование производится с помощью специальных стентов. К одним из таких относится pCONYS – самораскрывающийся натилоновый матричный стент. Устройство предназначено для корректного ремоделирования сосудов при аневризмах биффуркационного типа.

Конструкция стента обеспечивает оптимальное позиционирование в аневризматической полости и предполагает возможность репозиционирования элемента с полным удалением в доставляющий микрокатетер. Согласно рданным, опубликованным в Journal of Vascular Surgery за 2013-2014 гг., положительный результат применения эндопротезов артерий ГМ достигается в 97,3% клинических случаев. Современные стент-ассистирующие методики не повышают процент инраоперационных осложнений, относительно безопасны, обеспечивают долговременный результат.

Поток перенаправляющие стенты

Поток перенаправляющий стент

Методика эффективна при лечении фузиформенных аневризм, аневризм с пришеечной реканализацией, когда есть трудность в проведении койлинга (GDC). Способ подразумевает установку самораскрывающихся стентов густого плетения, которые определенным образом перенаправляют поток крови в сосудистом просвете. Это приводит к стагнации крови в полости, провоцируя тромбоз аневризмы. Направляющий стент подбирается согласно диаметру артерии (+0,25 миллиметров). Его длина должна превышать размер артериального дефекта на 10-12 мм.

Эндоваскулярные операции являются на сегодняшний день методом выбора в лечении аневризм артерий головного мозга.