АНЕВРИЗМА АОРТЫ
Аневризма представляет собой выпячивание или расширение ослабленной стенки артерии, возникающее под давлением крови, текущей внутри сосуда. Такое расширение может возникнуть в аорте — главном сосуде человека, несущем кровь от сердца к остальным частям тела. Аневризма аорты встречается у около 3% взрослого населения, однако частота ее возникновения значительно возрастает с возрастом.Выделяют аневризмы брюшного отдела аорты и аневризмы грудного отдела аорты. Аневризма брюшной аорты встречается в 75% случаев всех аневризм аорты, занимает 15-е место среди всех причин смерти и 10-е место среди причин смерти у мужчин старше 60 лет. В США от разрывов аневризмы брюшной аорты до оказания медицинской помощи умирает от 5000 до 7500 человек в год.
Причины возникновения болезни — атеросклеротическое изменение стенки сосуда, его травма и некоторые инфекционные заболевания, приводящие к воспалению сосудистой стенки.
В этом месте аорта теряет свою эластичность. Под воздействием давления внутри сосуда происходит расширение, выпячивание пораженного участка его стенки. Увеличение размера аневризмы увеличивает риск разрыва стенки. Это серьезное угрожающее жизни состояние, требующее немедленного медицинского вмешательства — экстренной операции. К сожалению, в данной ситуации это единственный способ спасти жизнь пациента.
К факторам, провоцирующим течение болезни относят курение, гипертоническую болезнь, возраст (старше 55 лет), мужской пол (мужчины болеют чаще женщин) и наследственность.
Диагностика
Из-за отсутствия специфических признаков, пациенты часто узнают о заболевании лишь при разрыве аневризмы, когда шансы на спасение минимальны. За такое течение болезнь называют «молчаливой убийцей».
Ощущение пульсации в животе, боль в пояснице, особенно у мужчины после 50 лет, в сочетании с повышенным давлением и другими вышеуказанными факторами риска требует обязательного обследования, направленного на исключение аневризмы аорты.
Ультразвуковое исследование брюшной аорты – наиболее быстрый, безболезненный и неинвазивный метод, позволяющий выявить аневризму, оценить её размеры, толщину стенок, наличие тромбов внутри просвета сосуда.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) – оптимальный на сегодняшний день метод, являющийся «золотым стандартом» в выявлении аневризм аорты.
Лечение
При размере аневризмы менее 5 см в диаметре пациенту рекомендовано наблюдение сосудистого хирурга, т. к. риск операции превышает риск разрыва аневризмы. Таким пациентам должны проводиться повторные ультразвуковые исследования или компьютерная томография не реже 1 раза в 6 месяцев. При увеличении диаметра более 5 см или ежегодном увеличении на 0,5 см хирургическое вмешательство становится предпочтительным, так как с увеличением размеров аневризмы повышается риск разрыва.
Стандартным методом лечения являются открытая хирургическая операция – протезирование брюшной аорты. Данный метод лечения, предложенный в середине 20 века, остается высоконадежным, что обусловлено накопленным опытом, низкой смертностью в отдаленном периоде. Суть операции заключается в замене расширенного участка аорты синтетическим протезом. Операция выполняется под общим наркозом, посредством разреза передней брюшной стенки. Время операции занимает около 4 –х часов. Из операционной пациент переводится на сутки под наблюдение в реанимацию. Госпитализация занимает от 7 до 10 дней. Период полной реабилитации может составить 3 месяца. Несмотря на то, что открытая операция является испытанным методом лечения, не все пациенты могут ее выдержать. Общая хирургическая смертность при операции протезирования аневризмы брюшной аорты составляет от 5% до 20%. В конце 20 века появился новый метод лечения аневризм аорты – эндоваскулярное (внутрисосудистое) протезирование. Метод является альтернативой открытой операции. Суть данной манипуляции заключается в установке в просвет аневризмы эндопротеза (стент-графта) — трубки из ткани с металлическим каркасом. Края трубки закрепляют в просвете аорты выше и и ниже места аневризмы. Теперь кровь течет по эндопротезу, который изолирует аневризматический мешок от давления на его стенку. Такая процедура выполняется около 2-х часов под местной анестезией, через небольшой разрез и без кровопотери. После операции пациент переводится в палату, а через 2-3 дня выписывается домой.
Преимуществами данной манипуляции являются малая травматичность, отсутствие необходимости в проведении общего наркоза, минимальная кровопотеря, уменьшение послеоперационных осложнений и сокращение сроков пребывания в стационаре. Следует отметить, что каждый стент-графт изготавливается индивидуально для пациента. Размеры эндопротеза расчитываются по данным МСКТ, которая позволяет наиболее точно оценить индивидуальную ангиоархитектонику исследуемой области. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым было отказано в проведении стандартной открытой хирургической операции из-за высокого риска послеоперационных осложнений, эндопротезирование аорты является единственным шансом на спасение.
Эндоваскулярное протезирование аневризмы аорты, несомненно, является принципиально новым малотравматичным методом выбора лечения аневризмы брюшной аорты.
Сотрудники отделения сердечно-сосудистой патологии ГКБ № 71 г. Москвы имеют огромный опыт эндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты. 22 июня 1995 года заведующим нашего центра, профессором Кавтеладзе З.А. впервые в мире произведена операция — эндопротезирование аневризмы брюшной аорты пункционным способом. Больной был выписан на третьи сутки после операции.
На сегодняшний день накоплен огромный опыт эндопротезирования аневризм брюшной, грудной аорты и подвздошных артерий. Прооперировано более 500 больных. Сегодня можно смело утверждать, что эндопротезирование является методом выбора оперативного лечения пациентов с аневризмами брюшной аорты и нисходящего отдела грудной аорты, в том числе при их расслоении. А завтра достижения медицинской индустрии позволят проводить эндопротезирование при поражении дуги аорты.
Таким образом, внедрение инноваций и новых технических возможностей позволяют спасти жизнь пациентам, диагноз для которых был приговором к ожиданию неминуемой гибели и позволяет обрести им второе рождение.
В 1994 году Дейк и соавторы впервые сообщили об использовании «трансплантатов-стентов» для лечения нисходящих аневризм грудного отдела аорты у лиц, которые, подвергаются чрезмерному риску при проведении стандартной открытой хирургии. Они показали, что размещение трансплантатов-стентов грудной аорты, также называемое эндоваскулярным лечением аорты, может быть выполнено с технической точки зрения с относительно низкими возможными осложнениями; однако они отметили, что требуется долгосрочное наблюдение. Первоначальные стент-трансплантаты были фактически сконструированы самими имплантирующими клиническими врачами; позже устройства были ограничены теми, кто находился под исследованием.
Важно отметить, что у небольшого процента больных, перенесших эндоваскулярное лечение аневризм грудного отдела аорты, аневризмы не были полностью исключены из аортального кровообращения через 1 и 2 года наблюдения. Как и при исследовании 1994 года, проведенном Дейком и соавторами, авторы утверждали, что всем лицам, перенесшим установку стент-трансплантатов, требуется тщательное долгосрочное наблюдение врачей.
Эндоваскулярное лечение аневризм грудного отдела аорты технически возможно для лиц с расслоением нисходящего отдела грудной аорты. Однако, продолжающиеся исследования все еще пытаются определить, каким группам больных с расслоением грудной аорты может применяться указанная методика лечения. Больные со сложными диссекциями, в том числе с нарушением перфузии (когда кровоснабжение затруднено лоскутами аортальной ткани, вызванными диссекцией), вероятно, получают выгоду от применения эндоваскулярного лечения для герметизации места диссекции и повторного нанесения слоев стенки аорты.
Следует отметить, что исторически открытые хирургические подходы у больных с диссекцией, связанной с диссекцией, имели высокую смертность. Соответственно, в клиническом исследовании было изучено лечение для лиц со сложным расслоением. В этом многоцентровом клиническом исследовании участвовали пациенты, имеющие сложное расслоение аорты типа B, которым устанавливалась эндоваскулярная система, состоящая из проксимальных трансплантатов грудного стента TX2 и дистальных голометаллических стентов для расслоения. Показания к применению включали в себя следующее:
- Неправильная перфузия сосудов
- Возможный разрыв
- Диаметр аорты ≥40 мм
- Быстрое расширение аорты
- Постоянная боль или гипертония, несмотря на максимальную медикаментозную терапию
В данном клиническом исследовании 30-дневная смертность составила 5% (2/40); еще две смерти произошли через 30 дней, что привело к 1-летней выживаемости на уровне 90%. Исследователи отметили ремоделирование аорты с уменьшением диаметра ложного просвета и увеличением истинного диаметра просвета с полным тромбозом ложного просвета у 31% через 1 год.
Казалось бы логичным, что эндоваскулярное лечение аневризм грудного отдела аорты также может быть использовано для больных с неосложненным расслоением.
С 2005 года использование эндоваскулярных трансплантатов стента при заболеваниях грудной аорты резко возросло. Впоследствии хирурги разработали новые методы для облегчения использования эндоваскулярного лечения аневризм грудного отдела аорты у лиц с более высоким риском с более сложной анатомией. Ветвящиеся сосуды, которые были бы закрыты трансплантатами стента, часто можно обойти, и зону установки можно перемещать более проксимально, чтобы обеспечить адекватное уплотнение.
Помимо этого, в настоящее время проводятся испытания, которые направлены на устранение патологии грудной аорты, затрагивающей или затрагивающие сосуды дуговой ветви.
Со временем различные устройства стент-трансплантаты меньшего профиля были исследованы в ходе испытаний. В настоящее время устройства наименьшего профиля рассматриваются для больных с маленькими подвздошными артериями.
Эндоваскулярное лечение аневризм грудного отдела аорты существует уже два десятилетия, и его стали называть первой линией лечения большинства нисходящих патологий грудной аорты, аневризм, расслоений и проникающих язв аорты, что приводит к значительному снижению заболеваемости и смертности по сравнению с открытым хирургическим вмешательством. Улучшенные материалы, уменьшенные размеры оболочки для размещения, улучшенная совместимость, разработка конических трансплантатов и доступность более широкого диапазона размеров – все это улучшило применимость стент-трансплантатов и результаты процедуры в течение первого десятилетия широкого использования.
Официальное назначение для стент-трансплантатов, доступных в настоящее время, предназначено для лечения нисходящих аневризм грудного отдела аорты с диаметром по крайней мере, в два раза больше, чем у соседней аорты. Помимо этого, должно быть достаточное количество аорты (обычно 2 см) нормальных размеров с обеих сторон аневризмы (так называемые проксимальные и дистальные зоны посадки), чтобы позволить стент-графту прилипать (уплотнять) к стенкам аорты и добиваться исключения аневризма.
Стент-трансплантаты все чаще считаются оптимальным лечением сложных нисходящих расслоений грудной аорты, предпочитая открытую хирургию. Клинический опыт с течением времени, продолжающаяся эволюция эндоваскулярных устройств и несколько многоцентровых исследований привели к одобрению устройств для стент-трансплантации грудного отдела аорты для применения у пациентов с острой и хронической диссекцией.
Больные с очаговыми проникающими язвами в грудной аорте составляют другую группу, в которой эндоваскулярное лечение может оказаться полезным, потому что у этих лиц определены ограниченные участки грудной аорты, где потеря целостности эндотелия может привести к потенциально опасному для жизни разрыву. Покрытие язвы стент-графтом может быть выполнено с минимальной заболеваемостью. Тем не менее больные с проникающими язвами часто имеют обширное заболевание периферических сосудов, что может ограничивать их пригодность для лечения.
Эндоваскулярное лечение аневризм грудного отдела аорты может спасти жизнь больному и в настоящее время стало стандартом лечения лиц с травмой грудной аорты, приводящей к разрывам интимы аорты, псевдоаневризмам или открытым разрывам.
Пациенты, перенесшие стент-трансплантацию, должны иметь анатомию, подходящую для развертывания эндотрансплантатов.
Противопоказаниями для размещения данных устройств являются:
эндоваскулярное лечение аневризм
ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
З.А. Кавтеладзе, С.А. Дроздов, К.И. Былов, Д.С. Карташов, Д.П. Дундуа, А.М. Бабунашвили (Москва,)
Лечение аневризм нисходящей грудной аорты в последнее время стало актуальной проблемой в эндоваскулярной хирургии, привлекая своей малотравматичностью, хорошими непосредственными и отдаленными результатами оперативных вмешательств.
Цель. Оценка результатов клинического использования нитиноловых ZA-стентов с покрытием при лечении аневризм грудного отдел аорты. Материал и методы. Эндоваскулярное протезирование с использованием саморасширяющихся нитиноловых стентов с покрытием проведено нами у 31 больного с аневризмами нисходящего грудного. При лечении использованы линейные стент-графты. Средний возраст больных — 74,8±8 лет. У 18 больных использованы стент-графты на основе ZA стентов с тонким дакроновым покрытием. В 13 случаях использованы системы Zenith (Cook). Результаты. Хорошие непосредственные результаты (полная изоляция полости аневризмы, отсутствие подтекания) отмечены у 18 больных. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 2 до 5 лет. Пятилетняя выживаемость составила 82%.
Заключение. Оценка непосредственных и отдаленных результаты эндопротезирования аневризм нисходящего грудного отдела аорты с применением саморасширяющихся нитиноловых стентов с дакроновым покрытием показывает перспективы этого направления, и позволяет использовать его в качестве альтернативы открытой реконструктивной хирургии, соблюдая строгие критерии отбора.
З.А. Кавтеладзе, С.А. Дроздов,
А.М. Бабунашвили, Д.П. Дундуа, В.Ю Волков,
Д.С. Карташов (Москва)
Цель: Оценить ближайшие и отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств при окклю-зионных и стенотических поражениях брахиоце-фального ствола.
Материалы и методы: 13 пациентов (10 мужчин, 3 женщины). Средний возраст 59,8 года. Произведена реканализация окклюзированных артерий у 2-х пациентов, ангиопластикасо стенти-рованием стенозов у 11 больных. Реканализация проводилась по стандартной методике с использованием гидрофильных проводников. В качестве профилактики возможной эмболизации использованлись фильтры Angioguard. Средняя
длина окклюзии 2,9 см. Имплантировано 13 стентов (1 Wallstent, 12 — ZA stent).
Коэффициент стентирования 1,2 стента/ пораж. артерию.
Результаты: Положительные непосредственные результаты отмечены во всех случаях. Средний койко-день 2 суток. Отдаленные результаты прослежены до 5-ти лет у 6 больных. Первичная проходимость отмечена в 5 случаях, стенозы обнаружены у 1 больного, окклюзий не выявлено. Больному проведена успешная повторная ангиопластика с восстановлением кровотока
Вторичная проходимость — 100% Заключение: Применение реканализации и стентирования брахиоцефального ствола позволяет достичь успеха в большинстве случаев с хорошим отдаленным результатом. Преимущества в отсутствии необходимости в общей анестезии, перекрытия кровотока, более низкая цена и смертность, короткое время процедуры и пребывания в стационаре.
эНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕчЕНИЕ ИНФРАРЕНАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ
брюшного отдела аорты
З.А. Кавтеладзе, Д.С. Карташов,
А.М. Бабунашвили, К.В. Былов, С.А. Дроздов,
Д.П. Дундуа, Г.Ю. Травин (Москва)
Цель: Оценка непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярного лечениия инфра-ренальных аневризм аорты. Материалы и методы: Эндоваскулярное лечение (эндопротезирование) аневризм брюшной аорты выполнено с 1995 по 2007 г. у 116 пациентов, средний возраст больных — 75,3 года. Соотношение мужчины/женщины 99/17.
Типы доступа: в 78 случаях использован чрез-кожный доступ, в 38 случаях артериотомный бедренный доступ.
Диаметры доставляющей системы 14-16-22 F. Для эндопротезирования применялись устройства оригинальной конструкции на основе ZA-stent.
С 1995 по 1998 г.г. в качестве покрытия использовался полиэтилен и полиуретан, выполнялось только линейное и унилатеральное ЭП (всего прооперировано 36 пациентов).
С 1998 по 2007 г. в качестве покрытия использовался только сверхтонкий дакрон (Vascutec) и бифуркационный дакроновый тканый протез (Vascutec® США), внедрено в практику бифуркационное эндопротезирование
Всего на втором этапе оперировано 80 пациентов: 58 с использованием ZA-стента, 21 с системой Zenith COOK® и в одном случае «ExluderTM» GORE®
Типы операций эндопротезирования на втором этапе: 30 линейных, 8 унилатеральных с перекрестным шунтированием и 42 бифуркационных.
Тезисы Третьего Российского съезда
интервенционных кардиоангиологов (Россия, Москва, 24-26 марта 2008 г.)
Загрузка...