При эндоваскулярном лечении аневризм грудного отдела аорты используют стент-графты значительного диаметра, при этом калибр доставляющего устройства довольно большой (20-24 Fr). Появление на рынке устройств для чрескожного наложения шва на сосудистую стенку произвело революцию в области эндопротезирования аорты: операции с использованием крупных устройств стали выполнимы под местной анестезией . Техника чрескожного доступа в значительной степени уменьшает количество осложнений, связанных с выделением артерии и общим наркозом, а также уменьшает время пребывание пациента в госпитале. Кроме того, лечение под местной анестезией позволяет более эффективно проводить нейромониторинг пациента во время операции.
Endovascular treatment of aneurysms of thoracic part of aorta requires stent-grafts of significant diameter, while the diameter of delivering device is rather big (20-24 Fr). Market availability of devices for transdermal stitching on a vascular wall made a revolution in the field of endoprosthesis replacement since then interventions with large devices can be performed under local anesthesia . Technology of transdermal access substantially reduces quantity of the complications related to allocation of an artery and the general narcosis and also reduces time of inpatient stay in hospital. Bes >local anesthesia gives the chance of more effective neuromonitoring of the patient during operation.
■ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ, ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЧРЕСКОЖНОГО ДОСТУПА
Гапонов Дмитрий Прохорович -врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Астрахань) Е-таИ: gaponovdp@gmail.com
аневризма грудной аорты, диссекция аорты, бедренная артерия, местная анестезия, стент-графт
Гапонов Д.П., Горбунов М.Г., Ларионов А.А., Корж Д.А., Николаева Е.В., Кузнецов С.А., Ясуев М.Л., Тарасов Д.Г.
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Астрахань
При эндоваскулярном лечении аневризм грудного отдела аорты используют стент-графты значительного диаметра, при этом калибр доставляющего устройства довольно большой (20-24 Рг). Появление на рынке устройств для чрескожного наложения шва на сосудистую стенку произвело революцию в области эндопротезирования аорты: операции с использованием крупных устройств стали выполнимы под местной анестезией. Техника чрескожного доступа в значительной степени уменьшает количество осложнений, связанных с выделением артерии и общим наркозом, а также уменьшает время пребывание пациента в госпитале. Кроме того, лечение под местной анестезией позволяет более эффективно проводить нейромониторинг пациента во время операции.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 4. С. 14-17.
Статья поступила в редакцию: 01.06.2017. Принята в печать: 10.10.2017.
Endovascular repair of the thoracic aorta using percutaneous access
CORRESPONDENCE Gaponov D.P., Gorbunov M.G., Larionov A.A., Korzh D.A., Nikolaeva E.V., Kuznetzov S.A., Yasuev M.L.,
Gaponov Dmitry P. — Tarasov D.G.
Doctor-Surgeon of the Department
of X-ray Surgical Methods
of Diagnosis and Treatment, Federal Center for Cardiovascular Surgery, Astrakhan
Federal Center for Cardiovascular
Endovascular treatment of aneurysms of thoracic part of aorta requires stent-grafts of signifi-
cant diameter, while the diameter of delivering device is rather big (20-24 Fr). Market avail-
ability of devices for transdermal stitching on a vascular wall made a revolution in the field
Keywords: of endoprosthesis replacement — since then interventions with large devices can be performed
aneurysm of the thoracic under local anesthesia. Technology of transdermal access substantially reduces quantity of the
aorta, dissection of the complications related to allocation of an artery and the general narcosis and also reduces time
aorta, femoral artery, local of inpatient stay in hospital. Besides, treatment under local anesthesia gives the chance of more
anesthesia, stent-graft effective neuromonitoring of the patient during operation.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (4): 14-7.
Received: 01.06.2017. Accepted: 10.10.2017.
Появление на рынке устройств для чрескожного наложения шва на сосудистую стенку произвело революцию в области эндопротезирования аорты. Использование устройств PercLose ProgLide или Prostar XL (Abbott Vascular, Redwood City, CA, USA) стало важным шагом при ограниче-
нии инвазивности процедуры. В нескольких статьях описано использование данных устройств в качестве полноценной альтернативы классическому открытому доступу к бедренной артерии для проведения устройств большого калибра во время эндоваскулярного лечения аневризмы. Однако
размер артериотомии можно рассматривать как основной лимитирующий фактор для чрескожного метода 4. Размер артериотомии определяется наружным диаметром устройства доставки стент-графта. У данной группы пациентов сокращается длительность пребывания в стационаре, снижается время процедуры и повышается общая удовлетворенность по сравнению с открытым бедренным доступом 9. Использование местной анестезии при чрескожном доступе может способствовать не только минимизации инвазивности процедуры, но и своевременному распознаванию неврологических нарушений, таких как ишемический инсульт головного мозга и ишемия спинного мозга. Также в литературе сообщается о том, что чрезмерное давление на стенку аорты при доставке стент-графта, особенно в области перешейка грудной аорты вызывает дискомфорт, который оповещает врача об опасности надвигающегося разрыва или ретроградного расслоения аорты, о чем пациент, находящийся под общим наркозом, сообщить не сможет [11, 12].
Цель данного исследования — анализ эффективности и безопасности методики чрескожного эндопротезирования при патологии грудного отдела аорты.
Материал и методы
Мы провели анализ 6-летнего опыта работы ФГУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (г. Астрахань) с 2011 по 2017 г. В выборку были включены пациенты с расслоением либо с аневризмой грудной аорты (за исключением пациентов, находившихся в остром периоде заболевания), которым было выполнено эндопротезирование грудной аорты. Пациенты разделены на 2 группы. В 1-й группе (48 пациентов) эндопротезирование аорты выполняли под эндотра-хеальным наркозом с хирургическим выделением общей бедренной артерии (ОБА). Во 2-й группе (21 пациент) — чрескожным пункционным методом под местной анестезией. Соотношение мужчины : женщины — 5:1. Средний возраст — 54,5+11,3 года.
Некоторые пациенты имели тяжелую сопутствующую патологию: сахарный диабет — 66, ише-мическую болезнь сердца — 9, острый инфаркт миокарда в анамнезе — 14, хроническую обструктивную болезнь легких в анамнезе — 8, маммарокоронар-ное шунтирование либо чрескожную транслюми-нальную коронарную ангиопластику в анамнезе -21, нарушение ритма сердца — 9, хроническую болезнь почек — 9, заболевания желудочно-кишечного тракта — 25.
У большинства пациентов определялось расслоение грудной аорты — у 48 пациентов, у 21 пациента — аневризма грудной аорты. Во всех случаях
для лечения использовались стент-графты VaLiant Captivia фирмы Medtronic. Доставляющее устройство имеет диаметр 22-25F. Средний размер артериотомии составил 23,7+0,78F. Средний диаметр ОБА в обеих группах — 1,05+0,22 см.
Во 2-й группе (21 пациент) эндопротезиро-вание аорты выполняли чрескожным пункцион-ным методом под местной анестезией: обкалывание места пункции 0,25% раствором лидокаина (20 мл). При невозможности адекватной местной анестезии дополнительно внутривенно болюсно или непрерывно вводили раствор фентанила 0,005% (1,0-2,0 мл) в разведении с NaCL 0,9% (20,0 мл). Конверсий с переходом в эндотрахеальный наркоз не было.
Патоморфология: 14 больных с расслоением аорты, 7 — с аневризмой аорты. Послеоперационный период составил 4+1,45 дня, время операции — 75,2+25,3 мин, время нахождение в ОРИТ -5,8+8,2 ч с тенденцией к исключению направления пациентов в ОРИТ после операции. Пациентов, оперированных в 2017 г., сразу переводили из операционной в палату профильного отделения. Среднее количество использованных сшивающих устройств на 1 пациента — 2,05+0,5 (рис. 1). В 3 (4,8%) случаях определялся неудовлетворительный гемостаз, что потребовало использования дополнительного сшивающего устройства AngioseaL 8F (St. Jud. MedicaL). В послеоперационном периоде субфе-
Рис. 1. Устройство для чрескожного наложения сосудистого шва
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ, ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
Знаете ли вы, что удар двадцатилетней давности может стать причиной развития аневризмы грудной аорты? Это грозное заболевание, которое требует срочного оперативного вмешательства. Многие пациенты не решаются на подобную операцию из-за страха перед большим разрезом на грудной клетке и долгой послеоперационной реабилитацией. Современная кардиохирургия может справиться с это проблемой даже без больших разрезов и долгого восстановительного периода. Как выглядит эндоваскулярная операция – смотрите специальный видеорепортаж doc.by прямо из операционной РНПЦ «Кардиология»
2 года назад , 01.09.2017
Пересадка сердца: уникальные кадры из операционной
Что приводит к разрушению коленного сустава?
Эксперты Европейского общества кардиологов: женщины, которые лечились от бесплодия, имеют высокие риски сердечного заболевания
Что такое гланды и когда стоит их удалять
Рождение чуда: роды или кесарево сечение
Cекрет «французского парадокса», или в чем польза и вред алкоголя
Антибиотики повышают риск инфаркта
The Lancet: развенчан миф о пользе умеренных доз алкоголя для сердца и мозга
В последнее время от педиатров и дефектологов все чаще приходится слышать об эпидемии аутизма, которая невероятно быстро распространяется в мире. Еще несколько десятков лет назад этот диагноз считался довольно редким психическим заболеванием, сегодня же, по разным данным, его регистрируют у каждого 100 или 1000 ребенка.
2 дня назад , 03.06.2019
Расстройство аутического спектра (РАС) – это неврологическое нарушение, которое выражается в большом количестве самых разных симптомов. При этом наиболее специфическим выступает так называемая аутистическая триада – нарушение взаимодействия с социумом, коммуникативные нарушения и особенности поведения. Люди с аутизмом настолько разные, да и течение болезни у каждого свое – кому-то оно лишь немного усложняет жизнь, другому же – требуется постоянная посторонняя помощь. Именно поэтому специалисты не делят аутизм на виды и типы, а объединили все расстройства в одну группу – РАС.
Точные причины аутизма медицине до сих пор неизвестны, поэтому на этой почве существует немало домыслов и теорий. Само слово впервые было использовано швейцарским психиатром Эйгеном Блейлером еще в начале 20 века. Он считал его одним из признаков шизофрении, разделили два этих заболевания лишь в 80-х годах.
Затем появилась теория, что в аутизме детей виноваты их родители, в частности матери. Холодная и отстраненная женщина вполне могла вырастить ребенка аутистом. Впоследствии многочисленные исследования доказали, что нет никакой связи между атмосферой в семье и поведением родителей и развитием этого неприятного диагноза. Самым убедительным доказательством выступал факт, когда в семье был один ребенок с аутизмом, а второй – абсолютно здоровый.
На сегодня известно, что каждый 160-й ребенок в мире страдает от РАС, но вполне вероятно, что эта цифра может быть еще выше. Примечательно, что у мальчиков такой диагноз встречается в 4 раза чаще, чем у девочек. Есть данные, что на самом деле это соотношение равно 3:1, поскольку девочкам, порой, диагноз ставят намного позже.
Если же говорить о росте случаев аутизма, то здесь все закономерно – у ученых появляется все больше информации об этой болезни, улучшаются методы диагностики, повышается осведомленность общества, и это приводит к тому, что проблема выявляется там, где 10 лет назад ее бы просто не заметили. Но стоит сказать, что, по мнению ученых, и в современном мире хватает людей с недиагностированным аутизмом.
Идее о том, что к аутизму приводят прививки, уже почти 20 лет и именно она заставила не одну маму отказаться от вакцинации. Наиболее опасной в этом плане признана вакцина КПК (от кори, паротита и краснухи). Автором первоначальной статьи выступил англичанин Эндрю Вэйкфилд. Но в последствии ученым удалось раскрыть все несоответствия его исследования. Во-первых, в нем принимало участие всего 12 детей, во-вторых, у него были определенные финансовые выгоды в этом вопросе и в-третьих, информация не подтвердилась в ходе аналогичных исследований, проведенных другими авторами позже. В итоге статья была отозвана, а новые работы показали, что риски развития аутизма у привитых и непривитых людей примерно одинаковые.
Однако теория о связи аутизма и прививок не погибла, а напротив, эмолюционировала. Противники прививок обвиняют в страшном диагнозе консерванты и другие компоненты в составе вакцин. Но масштабный метаанализ, включающий 10 исследований по этой теме, смог доказать, что нет связи между развитием РАС у детей и проведением им плановых прививок.
Поскольку точная причина развития аутизма до сих пор не установлена, ученым лишь остается лишь предполагать, какие факторы увеличивают риски развития этого диагноза. В большинстве случаев мозг ребенка развивается неправильно из-за совокупности генетических факторов и факторов окружающей среды. Найти конкретный ген, отвечающий за развитие аутизма, до сих пор не удалось, вероятно, речь идет о целых комбинациях или случайных «поломках» в ДНК.
Если говорить о факторах окружающей среды, то чаще всего с РАС связывают бактериальные вирусные инфекции, которые мама перенесла в беременность, возраст родителей (чем старше они, тем выше риск), гестационный сахарный диабет и даже прием некоторых видов антидепрессантов.
Как правило, диагноз «расстройства аутистического спектра» ставится ребенку еще в детстве и сопровождает его всю жизнь. Мнение, что аутизм излечим, к сожалению, не более чем миф. Мы расскажем о наиболее популярных на сегодня подходах к лечению, которые пока остаются недоказанными современной наукой.
Диета без глютена и без казеина
Эти диеты подразумевают довольно жесткие ограничения в питании, исключить нужно пшеницу и некоторые другие крупы и молочные продукты. Приверженцы убеждены, что такой рацион улучшает состояние детей с аутизмом и снижает выраженность симптомов. Но в основном это информация со слов родителей, а масштабные научные исследования в этой области пока не проводились. Поэтому прежде чем менять рацион своего ребенка, посоветуйтесь с лечащим врачом.
Отказ от вакцинации
На волне отказа от прививок, появился еще и новый вид лечения аутизма – хелирование – очищение организма от якобы накопившейся в нем ртути. Это неэффективный и очень опасный для здоровья метод.
Психотерапия
Психоанализ, как один из методов лечения РАС, тоже до сих пор научно необоснован. Однако психотерапия может быть успешно использована для работы с родителями таких детей.
Метод Томатиса
Еще один способ для лечения людей с нарушенной коммуникацией изобрел около 60 лет назад Альфред Томатис. Метод заключается сенсорно-звуковой стимуляции зон, которые расположены во внешнем, среднем и внутреннем ухе человека. Сторонники такой терапии утверждают, что она может практические свести к минимуму проявления аутизма. Многие врачи на практике видят его положительные свойства, но вот у науки пока нет достаточного обоснования эффективности этого подхода.
Фасилитация
Этот метод подразумевает облегченную коммуникацию, то есть коммуникацию с поддержкой. Специально обученный специалист-фасилитатор помогает ребенку с аутизмом общаться, в частности печатать текст на клавиатуре. Постепенно его участие уменьшается и дает больше свободы подопечному.
Метод приобрел довольно большую популярность, поскольку буквально позволил родителям «говорить» со своими детьми. Но ученые были настроены скептически, поскольку при таком «общении» довольно сложно разделить мысли помощников и самих детей.
Если говорить о научно обоснованных методах лечения, то на сегодня главным является прикладной анализ поведения (АВА-терапия) в разных вариантах. Допускается применение препаратов разных групп, которые назначают психиатры. Лекарства помогают в коррекции эмоциональных расстройств, снятии агрессии, нарушениях сна или лечении сопутствующих аутизму заболеваний.
Семейная гиперхолестеринеми – это довольно опасное наследственное заболевание, которое характеризуется повышением уровня «плохого» холестерина в крови (липопротеинов низкой плотности).
D.R.A Medical — Лечение в Израиле
Главный врач
Профессор Рон Кармели
Ангиохирург
Ведущие израильские клиники обладают богатым арсеналом средств и возможностей для успешного лечения и диагностики аневризмы грудной аорты. Операции проводятся на базе медицинского центра Элиша (Elisha Medical Center) и медицинского центра «Кармель» (Carmel Hospital/Medical Center), которые являются одними из лучших клиник Израиля. Отделение сосудистой хирургии медицинской клиники Кармель считается на сегодняшний день одним из ведущих в мире, и самым крупным в Израиле.
Коллектив врачей, который занимается лечением аневризмы грудной аорты в D.R.A. Medical Центре:
- Ангиохирург профессор Рон Кармели — основатель и заведующий отделения сосудистой хирургии, Медицинский центр Кармель
- Ангиохирург профессор Яков Шнейдерман — заведующий отделением сосудистой хирургии медицинского центра «Шиба»
- Ангиохирург профессор Иехуда Вольф — заведующий отделением сосудистой хирургии медицинского центра «Ихилов»
- Традиционная хирургическая операция на открытой грудной клетке.
- Эндоваскулярный метод (миниинвазивная операция с установкой стент-графта).
- Применение эндоваскулярного метода может потребовать, в сложных случаях, использования дополнительного стента.
- Перед операцией, в случае необходимости, лечащим врачом может быть предложено дополнительно пройти процедуру эхокардиографии — ультразвукового исследования грудной полости.
В случаях, когда аневризма грудной аорты достигла в размере 5-5,5 см и более, быстро развивается (увеличиваясь более чем на 1 см в год) или становится симптоматической (например, вызывает затруднение дыхания), обычно рекомендуется хирургическое лечение.
Существуют три основных типа операций, которые выполняются при аневризме грудной аорты:
- операция на открытой грудной клетке.
- операция через несколько небольших надрезов в грудной клетке
- эндопротезирование.
Все три типа операций предназначены для размещения протеза на месте аневризмы. Протез (графт) выполнен из эластичного синтетического материала. В классическом варианте операции часть аорты, пораженная аневризмой, удаляется и замещается на протез. Более новая методика — эндопротезирование аневризмы осуществляется с использованием эндопротеза (стент-графта). Эндопротез — это специальная трубка, выполненная из металлического каркаса и покрытая синтетическим материалом. Стент-графт вводится через бедренную артерию в паховой области. С помощью рентгенотелевидения хирург затем направляет эндопротез до места аневризмы в грудной клетке, где трансплантат будет прикреплен к стенке аорты. Если эндопротез установлен успешно, кровь начинает течь через него, таким образом снимая давление с аневризмы и предотвращая ее увеличение.
Загрузка...