Аневризма правой пма

По величине

• малые аневризмы — до 10 мм,
• средние аневризмы — 10-24 мм,
• гигантские аневризмы — более 25 мм.

Макроскопически аневризма имеет округлую или фокально дольчатую форму, локализуется в месте бифуркации артерий, но может возникнать и из боковой стенки.
Большинство аневризм сосудов головного мозга являются истинными аневризмами.
Шейка аневризмы сохраняет трехслойное строение сосудистой стенки, поэтому является наиболее прочной частью аневризмы, в то время как купол представлен только одним слоем соединительной ткани, поэтому стенка аневризмы в этой части наиболее тонкая и чаще всего подвержена разрывам [2].
По мере роста аневризма может приобретать неровный внешний контур и может иметь пристеночные тромботические массы.

Диагностика

КТ ангиография (КТА)
МР ангиография (МРА)
Цифровая (дигитальная) субтракционная ангиография (DSA)

Каждый из этих методов имеет как преимущества так и недостатки, однако золотым стандартом в диагностике является субстракционная ангиография.

Компьютерная томография

Внешний вид зависит от наличия тромбоза в просвете аневризмы.

• аневризма выглядит как четко ограниченное образование круглой формы
• нативно чаще изоденсивной плотности, но может быть слегка гиперденсивным
• иногда может определяется кальцификация стенок.
• контрастное усиление:
  • просвет аневризмы: выраженное и равномерное повышение плотности, соответствующее плотности пулу артериальной крови
  • тромбированная аневризма: кольцевидное усиление, заполнение дефекта

Магнитно-резонансная томография

На МР изображениях просвет аневризмы и пристеночные тромботические массы так же имеют разные характеристики сигнала:

• T1
  • в большинстве случаев характеризуются выпадением потока или гетерогенным МР сигналом
  • в тромбированной аневризме интенсивность сигнала зависит от возраста тромба
• T2
  • обычно гипоинтенсивный сигнал
  • пристеночные тромботические массы могут иметь гиперинтенсивный сигнал

Цифровая (дигитальная) субтракционная ангиография

• Большей чувствительностью в обнаружения малых аневризм обладает 3D DSA [3]. Однако при измерении размера шеики по 3D-реконструкций размеры могут быть завышены.

Ключевые моменты

Независимо от используемой модальности для выбора адекватной тактики необходимо оценить следующие моменты:

• размеры: в идеале в 3х взаимно перпендикулярных плоскостях
• максимальная ширина шейки
• форма и камерность
• ориентация и направление: играет важную роль в планировании эндоваскулярного и хирургического вмешательства
• наличие мелких ветвей артерий в непосредственной близости к аневризме
• анатомческий вариант Виллизиевого круга (может осложнить или исключить эндоваскулярное лечение)

Лечение и прогноз

5-и летний кумулятивный риск разрыва аневризмы в бассейне передней циркуляции [4]:

5-и летний кумулятивный риск разрыва аневризмы в бассейне задней циркуляции [4]:

Болезни нервной системы

Общее описание

Аневризма сосудов головного мозга (церебральная аневризма) (I67.1) — это локальное расширение артерии головного мозга вследствие слабости ее стенки. Чаще образуется мешковидное выпячивание стенки артерии.

Распространенность: 8–10 на 100 тысяч человек. Чаще встречается у женщин.

Факторы образования церебральных аневризм: врожденные дефекты мышечного слоя мозговой артерии, повреждение артерии, атеросклероз, гиалиноз сосудистой стенки. Предрасполагающими факторами к развитию аневризм могут быть нарушения гемодинамики вследствие резкого повышения артериального давления, изменения кровотока.

Возможно асимптомное течение церебральной аневризмы без разрыва.

Клиническая картина

Клинические проявления церебральной аневризмы без разрыва могут быть следующими: диффузная головная боль (10–20%), односторонняя пульсирующая головная боль (40%), чувство покалывания, онемение в лице (20%), слабость в одной половине лица (10%), нечеткость зрения (50%), боли в области глаз (30%), двоение в глазах (15%), приступы с потерей сознания, судороги в конечностях (30–40%).

При объективном осмотре пациента можно выявить общемозговой синдром, снижение остроты зрения, диплопию, гипестезию в лице, судорожный синдром.

Диагностика аневризмы сосудов головного мозга

• МРТ-/КТ-, МР-ангиография (ангио-архитектура церебральной аневризмы).
• Ангиография сосудов головного мозга (визуализация аневризмы).
• ЭЭГ (эпилептиформная активность).

Строение аневризмы: 1 — купoл, 2 — телo, 3 — шeйка	МР-ангиография	КТ-ангиография: большая аневризма развилки основной артерии	Церебральная ангиограмма

Классификация аневризм головного мозга

Дифференциальный диагноз: опухоль головного мозга.

Лечение аневризмы сосудов головного мозга

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Осуществляется динамическое наблюдение. При наличии показаний проводится хирургическое (клипирование аневризмы и окклюзия, эндоваскулярная эмболизация), симптоматическое (антиконвульсанты) лечение.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Вальпроат (Депакот, Депакин) — антиконвульсант. Режим дозирования: Препарат принимают внутрь, предпочтительно во время еды. Начинают с дозы 400-600 мг дважды в день и постепенно увеличивают дозу до достижения эффекта. Максимальная суточная доза — 1600 мг. Путем мониторинга поддерживают концентрацию препарата в крови на уровне до 100 мкг/л. Некоторое ограничение использования препарата может быть связано с сонливостью.

Рекомендации

Рекомендуется консультация нейрохирурга, церебральная ангиография.

1. Размер аневризмы. В исследовании, проведенном в нашей клинике, зависимости частоты интраоперационного разрыва аневризмы от размера аневризмы обнаружено не было. Данные других исследователей о размере аневризмы, предрасполагающем к ее разрыву, разнятся, и порой противоположны. В ряде работ, основанных на клиническом материале, авторы приходят к выводу о том, что чаще происходят разрывы аневризм большого размера (диаметром более 10—15 мм).

Однако Т. R. Forget и соавт. установили, что чаще возникают интраоперационные разрыва аневризмы при диаметре аневризмы менее 10 мм, a G.G. Ferguson, построивший математическую модель аневризмы, на основании закона Лапласа заключил, что наиболее высокое трансмуральное давление на стенки и наибольший риск разрыва имеют аневризмы диаметром 5—6 мм. Исследования, основанные на большом количестве наблюдений, показали, что риск интраоперационного разрыва аневризмы определяется размером и локализацией аневризмы.

2. Локализация аневризмы. По нашим данным и результатам большинства других исследователей, среди аневризм переднего отдела артериального круга большого мозга наибольшему риску интраоперационного разрыва аневризмы подвержены аневризмы ПСА, а среди аневризм вертебробазилярного бассейна — аневризмы ЗНМА. Частота интраоперационного разрыва аневризмы ПСА достигает 23-40%.

Очевидно, наиболее частое возникновение интраоперационного разрыва аневризмы ПСА обусловлено трудностями диссекции аневризмы, расположенной глубоко в межполушарной щели, вариабельностью расположения шейки и купола аневризмы, особенностями ангиоархитектоники комплекса ПМА-ПСА, увеличивающими гемодинамическую нагрузку на стенки аневризмы. О последнем свидетельствуют следующие факты:

— аневризмы ПСА встречаются наиболее часто (A. Molyneux et al., A. L. Jr. Rhoton, J. Hernesniemi et al.);
— размер разорвавшихся аневризм ПСА меньше аневризмы иной локализации и составляет в среднем 7 мм (J. Hernesniemi et al., Y.G. Jeong et al.);
— риск разрыва аневризмы ПСА вне операции в два раза выше, чем риск разрыва аневризмы другой локализации (J.M. Mira et al., 2006 г.).

3. Уровень артериального давления. G. С. Ferguson было установлено, что пульсовое и среднее АД в полости аневризмы соответствует пульсовому и среднему системному АД. Более высокое АД повышает нагрузку на стенки аневризмы, увеличивая риск ее разрыва. Однако артериальная гипертензия, вероятно, имеет значение при разрывах аневризм лишь определенной конфигурации.

Э.И. Злотником и соавт. при инвазивном измерении давления в полости аневризмы было установлено, что в аневризмах с широкой шейкой оно соответствует системному, а в аневризмах с узкой шейкой давление ниже артериального. При окклюзии ВСА на шее давление внутри аневризмы в среднем снижается на 20-43%, а в аневризме с узкой шейкой пульсовое давление полностью исчезает.

4. Тяжесть состояния больного. Данные различных исследователей о частоте ИОРА в зависимости от тяжести состояния больных расходятся и порой противоречивы.

5. Срок проведения операции от момента кровоизлияния. Операции, проведенные в ранние сроки (1-3-и сутки после субарахноидального кровоизлияния), как показали наши исследования и работы, проведенные другими авторами, наиболее часто осложняются интраоперационным разрывом аневризмы.

В «холодном» периоде (спустя 2-3 недели после субарахноидального кровоизлияния) интраоперационные разрывы аневризмы возникают относительно редко — в 5,4 — 8,3% случаев. Однако нам удалось обнаружить, что к 3-й неделе после субарахноидального кровоизлияния имеется тенденция увеличения частоты интраоперационного разрыва аневризмы. Мы полагаем, что увеличение частоты интраоперационного разрыва аневризмы на 15-21-е сутки после субарахноидального кровоизлияния обусловлено тем, что к этому периоду:
— разрешается ангиоспазм, увеличивается кровоток по несущей аневризму артерии и возрастает трансмуральное давление на стенки аневризмы;
— развиваются арахноидальные спайки, затрудняющие диссекцию аневризмы и увеличивающие риск контактного интраоперационного разрыва аневризмы;
— сохраняется высокий риск разрыва аневризмы ввиду неполной организации тромба в месте первичного ее разрыва.

При проведении операции на 15-21-е сутки после разрыва аневризмы необходимо проводить активную профилактику интраоперационного разрыва аневризмы. Для более достоверного прогнозирования интраоперационного разрыва аневризмы следует учитывать, что разрывы аневризм ВСА встречаются в полтора раза чаще при операциях, проведенных в течение 1—14 суток от момента субарахноидального кровоизлияния, а интраоперационный разрыв аневризмы ПСА превалируют во время вмешательств, выполненных в «холодном» периоде.

Выведение ЦСЖ через поясничный дренаж является методом выбора для уменьшения внутричерепного давления, улучшения церебральной перфузии и постепенной релаксации мозга при проведении операции в течение первых нескольких суток после субарахноидального кровоизлияния. Однако, по данным Е. S. Jr. Connolly и соавт., дренирование ЦСЖ в 0,3% наблюдений становится причиной интраоперационного разрыва аневризмы. Н. Ochiai было доказано, что выведение ЦСЖ из субарахноидального пространства через поясничный дренаж приводит к одновременному снижению как внутричерепного, так и систолического АД. Однако, по всей видимости, при удалении ЦСЖ внутричерепное давление снижается в большей степени, чем системное АД, и трансмуральное давление на стенки аневризмы возрастает.

Хирургическая тактика при интраоперационном разрыве аневризмы определяется тем, на каком этапе возникло кровотечение из аневризмы, интенсивностью кровотечения и состоянием головного мозга. Прогноз выживания при внеконтактных интраоперационных разрывах аневризмы (на этапах наркоза и краниотомии) наименее благоприятный. В экспериментальных исследованиях на животных и работах, основанных на клинических данных, было показано, что в результате кровотечения в полость черепа уже в течение первой минуты наблюдается резкое увеличение ВЧД до уровня диастолического и среднего АД, отмечается снижение ЦПД и ЛМК до 21 и 22% соответственно относительно исходного уровня.

В течение первых минут после субарахноидального кровоизлияния кровоснабжение мозга происходит только в систолическую фазу кровотока (J. D. Miller et al., Н. Nornes, Е. Grote и W. Hassler). В результате развивается отек-набухание мозга, доступ к аневризме становится чрезвычайно сложным и продолжение операции зачастую не имеет смысла ввиду ее чрезвычайной травматичности.

Тем не менее, в ряде наблюдений даже у больных с ранними интраоперационными разрывами аневризмы удается выполнить операцию в полном объеме и добиться хорошего исхода. На наш взгляд, хирургическая тактика при раннем интраоперационном разрыве аневризмы должна определяться состоянием головного мозга. При умеренном отеке мозга и возможности осуществить базальный подход к аневризме операцию следует продолжать в полном объеме. При возникновении выраженного отека-выбухания головного мозга, учитывая неоправданную травматичность операции, клипирование аневризмы следует отложить на 2—3 недели до стабилизации состояния больного, либо выполнить выключение аневризмы из кровотока эндовазальным методом.