Реваскуляризация миокарда и реконструкция клапанов улучшает состояние многих пациентов, тем не менее существуют больные, у которых дилатация и нарушение функции ЛЖ настолько выражены, что для оптимизации сердечной деятельности им требуется непосредственная хирургическая коррекция самого ЛЖ. У таких пациентов на фоне трансмурального ИМ развиваются дилатация и ремоделирование ЛЖ, в результате давление на стенку ЛЖ увеличивается, а функция ЛЖ падает. Запускается каскад патофизиологических событий: увеличение потребления кислорода миокардом в ответ на увеличение напряжения стенок ЛЖ; повышение уровней нейрогормонов и цитокинов; постнагрузочное несоответствие сократительной способности миокарда и суб-эндокардиальная гипоперфузия.
В сущности, все реконструктивные операции направлены на устранение рубцового сегмента с целью уменьшения объема и индекса сферичности ЛЖ, снижения давления на стенку ЛЖ, уменьшения нейрогормональной активности и улучшения оксигенации миокарда. Одновременно с пластикой желудочка часто проводят АКШ, а также коррекцию МК при выраженной MP. Такого типа сочетанные вмешательства носят различные названия, но чаще их обобщают термином «метод Dor» (в честь Vincent Dor), под которым подразумевают реконструкцию аневризмы или зоны акинезии обычно посредством лоскута (внутрижелудочковая пластика лоскутом), хирургическую реконструкцию желудочка, или реконструкцию ЛЖ.
Типичным примером такой операции является создание двойного Z-образного серкляжа для формирования перешейка между инфарктным и интактным миокардом, иссечение или отграничение рубцового сегмента (возможно при наличии достаточно толстой стенки оставшегося рубца или мышцы) с последующим реконструированием без использования лоскута. Эффективность реконструкции ЛЖ продолжает изучаться в рамках исследования STICH в группах пациентов Б и В.
Стандартные показания для проведения реконструктивных операций на ЛЖ в настоящее время не определены. В клинике Northwest Memorial Hospital такие операции выполняют пациентам с ИКМП на фоне дилатации камер и с наличием отграниченного рубца, проникающего частично или насквозь через стенку миокарда, одного или нескольких сегментов (как правило, через переднюю стенку). Иногда эту операцию выполняют пациентам с СН в рамках прямого показания к хирургическому лечению. В другом случае она может быть одним из этапов комплексного хирургического вмешательства при СН.
А иногда при операции на сердце (например, АКШ или коррекции МК) пациенту с отсутствием симптомов недостаточности кровообращения коррекцию аневризмы ЛЖ выполняют во вторую очередь. Риск такой процедуры не велик, если ее проводят опытные специалисты.
В многоцентровом исследовании RESTORE (Reconstructive Endoventricular Surgery returning Torsion Original Radius Elliptical shape to the left ventricle) наблюдали 1198 пациентов с СН, перенесших передний инфаркт миокарда, которым в период 1998-2003 гг. проводили различные операции по реконструкции ЛЖ. 95% пациентам выполнили АКШ одномоментно, 22% — реконструкцию МК и 1% пациентов — протезирование МК. Операционная летальность среди пациентов, которым выполняли реконструкцию ЛЖ, составила 5,3%.
Общая выживаемость в течение 5 лет была 68 ± 2,8%, а доля пациентов, которым в течение этого периода не потребовалась госпитализация по поводу СН, — 78%. Регрессионный анализ данных показал, что ФВ ЛЖ 80 мл/м2, а также высокий ФК NYHA и возраст > 75 лет являются факторами риска летального исхода. Реконструкция ЛЖ привела к значительному снижению индекса КСО ЛЖ (с 80,0 ± 51 до 56,0 ± 34,3 мл/м2) и заметному увеличению ФВ ЛЖ (с 29 ± 11,0 до 39 ± 12,3%). До операции 67% пациентов относили к III/IV ФК NYHA, а после операции 85% пациентов перешло в I/II ФК NYHA. В другом исследовании в течение первых 30 сут смертность составила 1%, а выживаемость в течение 1, 3 и 5 лет — 92, 90 и 80% соответственно.
С помощью математического моделирования было доказано, что общее влияние реконструктивных операций на показатели насосной функции определяется дифференциальным эффектом на конечные систолические и диастолические характеристики, которые в свою очередь зависят от свойств удаленного при операции участка миокарда. В результате анализа было выявлено положительное влияние на данное соотношение при резекции дискинетичного участка миокарда, неоднозначный эффект был получен при удалении рубцового сегмента миокарда (обычно во время операции этот участок имеет мраморную окраску, и видно, как мышечные волокна переплетаются с соединительной тканью), а отрицательное воздействие оказывала резекция рабочего миокарда.
Различие в распределении показателей периоперационной летальности и отдаленных исходов, полученных в клинических исследованиях в настоящее время, объясняется отсутствием единого стандарта для включения пациентов в исследования. Другие данные показывают, что при наличии выраженной правожелудочковой недостаточности, при высоком систолическом давлении в ЛА (> 60 мм рт. ст.) и в отсутствие тяжелой MP реконструктивных операций на ЛЖ следует по возможности избегать.
Итак, положительный эффект операций по реконструкции ЛЖ заключается в снижении ФК NYHA, увеличении ФВ ЛЖ и уменьшении объемных характеристик ЛЖ, а также в сдерживании гиперактивации нейрогормонов. До настоящего времени не разработаны стандартные показания к проведению реконструкции ЛЖ. Считается, что результаты исследования STICH помогут более точно оценить эффект реконструктивных и реваскуляризирующих вмешательств у пациентов с СН.
Элемент не найден!
Лео Антонович Бокерия, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ
Кардиохирург, ученый, педагог и организатор науки, доктор медицинских наук (1973 г.), профессор (1982 г.), академик РАМН (1994 г.), академик РАН (2011 г.), заслуженный деятель науки РФ (1994 г.), лауреат Ленинской премии (1976 г.), Государственной премии СССР (1986 г.), Государственной премии РФ (2002 г.), Премии Правительства РФ (2003 г.).
В 1994 г. Л.А. Бокерия избран по конкурсу на должность директора НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева. В 1998 г. одновременно становится директором Центра хирургической и интервенционной аритмологии МЗ РФ.
С 1994 г. является заведующим кафедрой сердечно-сосудистой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) МЗ РФ. С 1995 г. заведует созданной им кафедрой сердечно-сосудистой хирургии № 2 Московской медицинской академии (ныне Первого МГМУ) им. И.М. Сеченова МЗ РФ.
С 2003 г. возглавляет кафедру сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова МЗ РФ.
По инициативе Л.А. Бокерия в НМИЦССХ успешно функционирует учебно-исследовательский центр «Современные медицинские технологии», который ежегодно проводит 4–6 курсов последипломного повышения квалификации специалистов высшего звена.
Л.А. Бокерия выполняет весь известный арсенал операций на сердце при самой разнообразной патологии: от 3 до 6 операций в день, то есть от 700 до 900 операций с использованием искусственного кровообращения в год.
С 1996 г. он является главным кардиохирургом МЗ РФ.
Л.А. Бокерия – автор и соавтор свыше 3700 научных публикаций, в том числе более 250 книг, более 100 изобретений и полезных моделей, более 300 программ и баз данных для ЭВМ, ряд которых зарегистрированы за рубежом, по различным проблемам сердечно-сосудистой хирургии, кардиологии, медицинского образования и организации медицинской науки.
Л.А. Бокерия принадлежат уникальные работы по теоретическому обоснованию и клиническому использованию метода гипербарической оксигенации в хирургии сердца и сосудов. Он крупнейший специалист в области диагностики и хирургического лечения нарушений ритма и проводимости сердца (особенно тахиаритмий), включая различные сочетания сердечных аритмий с врожденными и приобретенными пороками и аномалиями развития сердца, коронарной болезнью.
Л.А. Бокерия является инициатором развития и другого нового раздела кардиохирургии в нашей стране – минимально инвазивной хирургии сердца. Большой вклад внес Л.А. Бокерия в решение проблемы хирургического лечения ИБС.
Велика роль Л.А. Бокерия в разработке новых подходов к хирургическому лечению терминальной сердечной недостаточности. Его заслугой является разработка новых операций у тяжелой категории кардиохирургических больных с различными формами кардиомиопатий. Он первым развил концепцию динамической кардиомиопластики, в том числе и у детей. Л.А. Бокерия выполнил первую в нашей стране имплантацию искусственного желудочка сердца и после большого перерыва инициировал возобновление в Центре выполнения операций по трансплантации сердца.
По инициативе Л.А. Бокерия в клиническую практику внедрены передовые технологии диагностики и реконструктивной хирургии заболеваний восходящего отдела и дуги аорты.
Он генерировал развитие и другого направления современной медицинской науки – креативной кардиологии, которая определяет необходимость созидательного сотрудничества врачей разных специальностей: кардиологов, кардиохирургов, специалистов по функциональной диагностике, фундаментальным и прикладным дисциплинам.
Под руководством Л.А. Бокерия в Центре разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые высокотехнологичные принципы профилактики и лечения больных с сердечно-сосудистой патологией – использование методов генной и клеточной терапии.
Академик Л.А. Бокерия проводит приоритетные исследования по созданию биопротезов клапанов сердца для коррекции клапанных пороков – низкопрофильного, изогнутого по плоскости биопротеза митрального и трикуспидального клапанов, воспроизводящего естественную форму фиброзного кольца, на упругоподатливом каркасе. Продолжено изучение эффективности защиты миокарда у детей первого года жизни при применении нового внутриклеточного кардиоплегического раствора «Бокерия – Болдырева», созданного в НМИЦССХ под руководством Л.А. Бокерия.
Л.А. Бокерия активно занимается методологией медицинской науки и педагогической деятельностью. Он является создателем крупнейшей в стране кардиохирургической школы, воспитавшим не одно поколение врачей – кардиохирургов, кардиологов, реаниматологов и специалистов других смежных специальностей.
Л.А. Бокерия – научный руководитель 350 кандидатских и консультант более 100 докторских диссертаций. Он создатель издательства НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева с типографией, основатель и главный редактор журналов «Анналы хирургии», «Бюллетень НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания», «Детские болезни сердца и сосудов», «Клиническая физиология кровообращения», «Анналы аритмологии», «Креативная кардиология», информационного сборника «Сердечно-сосудистая хирургия»; главный редактор журнала «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия».
Активная деятельность Л.А. Бокерия и его вклад в отечественное здравоохранение отмечены званиями и премиями самого высокого достоинства. Он лауреат Ленинской премии (1976 г.), двух Государственных премий (1986 г. – СССР, 2002 г. – РФ), Премии Правительства Российской Федерации (2003 г.). За выдающиеся достижения Л.А. Бокерия награжден орденом «За заслуги перед Отечеством» III (1999 г.), II (2004 г.) и IV (2010 г.) степени, орденом Достоинства и Чести (Республика Грузия, 1999 г.), орденом Преподобного Сергия Радонежского II степени (2001 г.). Русский биографический институт неоднократно признавал Л.А. Бокерия «Человеком года», а в 2000 г. – «Человеком десятилетия» в номинации «Медицина». В 2002 г. он удостоен титула «Человек-легенда», общероссийской премии «Русский национальный Олимп», учрежденной Правительством, Союзом промышленников и фондом «Третье тысячелетие». Как одному из ведущих кардиохирургов мира в 2003 г. Л.А. Бокерия вручена международная премия «Золотой Гиппократ». В 2004 г. он удостоен премии РАН «Триумф» в номинации «Наука о жизни – медицина». В 2004 г. он отмечен наградным знаком – орденом «Меценат», который присуждается Благотворительным фондом «Меценаты столетия» за выдающийся вклад в дело возрождения и процветания мира, за величие души, за бескорыстную щедрость; в 2004 и 2005 г. – Золотым почетным знаком «Общественное признание», который присуждается Национальным фондом «Общественное признание», Национальным гражданским комитетом по взаимодействию с правоохранительными, законодательными и судебными органами и независимой организацией «Гражданское общество» за большой личный вклад в развитие отечественной медицины, проведение уникальных кардиохирургических операций с применением новейших медицинских технологий, спасших жизни сотен детей и новорожденных, многолетнюю и плодотворную научно-практическую, педагогическую и просветительскую деятельность, активную гражданскую позицию.
В 2006 г. Л.А. Бокерия награжден Почетным алмазным орденом «Общественное признание», удостоен диплома Президиума Парламента народов России «за спасение многочисленных жизней, выдающиеся знания, умение руководить, за уникальные личные качества – благородство, мужество, чувство долга, умение беречь честь и достоинство, держать слово и делать дело, в также за веру в великое будущее Отечества», Золотой медали – за выдающийся вклад в образование России и Золотой звезды «Честь, гордость и слава России».
В 2008 г. Л.А. Бокерия награжден медалью «За практический вклад в укрепление здоровья нации», Орденом Чести с присуждением звания «Опора честного бизнеса» и почетного титула «Выдающийся кардиохирург современности». В 2009 г. огромный вклад Л.А. Бокерия в науку и отечественное здравоохранение отмечен присуждением ему Премии имени А.Н. Косыгина «За большие достижения в решении проблем развития экономики России» и премии города Москвы в области медицины «за разработку и внедрение в клиническую практику нового биологического клапана «Биоглис».
Л.А. Бокерия – действительный член Американской ассоциации торакальных хирургов (1991 г.), член правления (1992 г.) и член Президиума (с 2003 г., консул) Европейского общества грудных и сердечно-сосудистых хирургов, член правления Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов, член научного правления Международного кардиоторакального центра Монако (1992 г.), член Сербской академии наук (1997 г.), почетный член Американского колледжа хирургов (1998 г.), академик АМН Украины, почетный профессор МГУ им. М.В. Ломоносова (2011 г.), иностранный член Национальной Академии наук Грузии (2012 г.).
Он президент Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (1995 г.), президент Общероссийской общественной организации «Лига здоровья нации» (2003 г.), член Общественной палаты РФ всех созывов.
1. Lorenz C. H. Normal human right and left ventricular mass, systolic function, and gender differences by cine magnetic resonance imaging / C. H. Lorenz, E. S. Walker, V. L. Morgan, S. S. Klein, T. P. Jr. Graham // J. Cardiovasc. Magn. Reson.- 1999.- Vol. 1.- Р 7-21
2. Michel I. M. MRI evaluation of left ventricular function in anterior LV aneurysms before and after surgical resection. / I. M. Michel Versteegha, Hildo J. Lambb, J. Jeroen et al. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery.- 2003.- Vol. 23.- Р. 609-613.
3. Van der Wall E. E. Different imaging approaches in the assessment of left ventricular dysfunction: all things equal? / E. E. Van der Wall, J. J. Bax // Eur. Heart J.- 2000.- Vol. 21.- Р. 1295-1297.
4. Чернявский А. М. Хирургические аспекты постинфарктного ремоделирования левого желудочка / А. М. Чернявский; ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий».- Новосибирск, 2010.
5. Чернявский А. М. Предоперационное моделирование левого желудочка при хирургическом лечении постинфарктных аневризм сердца / А. М. Чернявский; ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий».- Новосибирск, 2008.
6. Молочков А. В. Диагностические критерии и хирургические принципы адекватной коррекции полости левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией / А. В. Молочков, И. В. Жбанов, В. В. Ховрин, Т. Ю. Кулагина.- 2009.- 2.
7. Srilakshmi M. Adhyapak. Stroke volume paradox in heart failure: mathematical validation / Srilakshmi M. Adhyapak and V Rao Parachuri // Asian Cardiovascular and Thoracic Annals.- 2014.- Feb 13.
8. Srilakshmi M. Restoration of optimal ellipsoid left ventricular geometry: lessons learnt from in silico surgical modeling / М. Srilakshmi, Adhyapaka // CardioVascular and Thoracic Surgery.- 2013.- Р. 1-6.
9. Борисов Н. А. Хирургическое лечение постинфарктной аневризмы левого желудочка / Н. А. Борисов, Л. В. Попов, А. Н. Блеткин // Анналы хирургии.- 2002.- № 3.- С. 14-19.
10. Athanasuleas C. L. Surgical anterior ventricular endocardial restoration (SAVER) in the dilated remodeled ventricle after anterior myocardial infarction. RESTORE group. Reconstructive Endoventricular Surgery, returning Torsion Original Radius Elliptical Shape to the LV / C. L. Athanasuleas, A. W Stanley Jr, G. D. Buckberg et al. // J. Am. CollCardiol.- 2001.- Vol. 37.- Р. 1199-1209.
11. Di Donato M. Impact of surgical ventricular reconstruction on stroke volume in patients with ischemic cardiomyopathy / M. Di Donato, F. Fantini, A. Toso, S. Castelvecchio, L. Menicanti, L. Annest, D. Burkhoff // J ThoracCardiovasc Surg.- 2010.- Vol. 140.- Р. 1325-1331.
12. Menicanti L. Surgical therapy for ischemic heart failure: Single-center experience with surgical anterior ventricular restoration / L. Menicanti, S. Castelvecchio, M. Ranucci et al. // J. ThoracCardiovasc Surg.- 2007.- Vol. 134.- Р. 433-441.
13. Di Donato M. Surgical ventricular restoration improves mechanical intraventriculardyssyn-chrony in ischemic cardiomyopathy / Di Donato M., Toso A., Dor V. et al. // Circulation.- 2004.- Vol. 109.- Р. 2536-2543.
14. Россейкин Е. В. Непосредственные результаты хирургической реконструкции левого желудочка / Е. В. Россейкин, Е. Е. Кобзев, В. В. Базылев // XIX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.- 2013.
15. Шабалкин Б. В. Прогнозирование послеоперационной сердечной недостаточности при хирургическом лечении аневризм сердца / Б. В. Шабалкин, И. Х. Рабкин, Ю. В. Белов и др. // Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях.- Ереван, 1984.- С. 166-168.
16. Komeda M. Operative risks and long-term results of operation for left ventricular aneurysm / М. Komeda, T. E. David, А. Malik, J. Ivanov, Z. Sun // Ann. ThoracSurg.- 1992.- Vol. 53.- Р. 22-29.
17. Annest L. Stroke volume alterations in patients undergoing left ventricular reconstructive surgery: a meta-analysis of 2131 cases / L. Annest, D. Burkhoff, U. Jorde, A. S. Wechsler // J Card Fail.- 2007.- Vol. 3.- Р. 118.
18. Grigioni F. Ischaemic mitral regurgitation / F. Grigioni, M. Enriquez-Sarano, K. J. Zehr et al. // Circulation.- 2001.- Vol. 103.- Р. 1759-1764.
19. Белов Ю. В. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка сердца: от концепции к хирургическому лечению / Ю. В. Белов, В. А. Вараксин.- М., 2002.
20. Dor V. Clinical, hemodynamic, and electrophysiologic results of 207 left ventricular patch reconstructions for infarction left ventricular aneurysm / V Dor, M. Sabatier, F. Montiglio et al. // Presented at the 72nd Annual Meeting of the American Association for Thoracic Surgery — Los Angeles, CA, April. 1992.- P 26-29.
21. Dor V. Endoventricular patch reconstruction in large ischemic wall-motion abnormalities / V. Dor, M. Sabatier, F. Montiglio, P Coste, D. M. Di // J. Card Surg.- 1999.- Vol. 14.- Р. 46-52.
22. Dor V. Efficacy of endoventricularpatchplasty in large post-infarction akinetic scar and severe left ventricular dysfunction: comparison with a series of large dyskinetic scars / V. Dor, M. Sbatier, M. DiDonato et al. // J. ThoracCardiovasc Surg.- 1998.- Vol. 116.- Р. 50-59.
23. Бокерия Л. А. Хирургическое лечение больных с постинфарктными аневризмами сердца и сопутствующими тахиаритмиями / Л. А. Бокерия, Г. Г. Федоров // Грудная и серд.-сосуд. хир.- 1994.- № 4.- С. 4-8.
24. Cooley D. A. Surgical restoration of left ventricular aneurysm / D. A. Cooley // Oper. Tech. Cardiac. Thorac. Surg.- 1997.- Vol. 2.- Р. 151-161.
25. Menicanti L. The Dor procedure: what has changed after fifteen years of clinical practice? / L. Menicanti, M. Di Donato // J. ThoracCardiovasc Surg.- 2002.- Vol. 124.- Р. 886-890.
26. Louagie Y. Left ventricular aneurysm with predominating congestive heart failure. A comparative study of medical and surgical treatment / Y. Louagie, A. Taoufik, J. Lesperance, L. C. Pelletier // J. ThoracCardiovasc Surg.- 1987.- Vol. 94.- P 571-581.
Карпухин В.Г., Вдовкин А.В., Палькова В.А. ОЦЕНКА ДИНАМИКИ УДАРНОГО ОБЪЕМА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННОЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМОЙ. Лучевая диагностика и терапия. 2015;(2):82-88. https://doi.org/10.22328/2079-5343-2015-2-82-88
Karpukhin V.G., Vdovkin A.V., Palkova V.A. ASSESSMENT OF DYNAMICS OF A STROKE OUTPUT AT SURGICAL CORRECTION OF A CAVITY OF A LEFT VENTRICLE AT PATIENTS WITH THE CORONARY HEART DISEASE COMPLICATED BY POSTMYOCARDIAL INFARCTION ANEURISM. Diagnostic radiology and radiotherapy. 2015;(2):82-88. (In Russ.) https://doi.org/10.22328/2079-5343-2015-2-82-88
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
Загрузка...