Встречаются инфаркты глубокой перегородочной локализации не часто. Патологические векторы Q отклоняются вверх назад и влево — от некроза в МЖП. Это приводит к образованию на ЭКГ увеличенных зубцов QII,III,aVF и зубцов QSV1-V3 или QrSV1-V3. Отмечается также смещение сегмента RS — Т вверх от изолинии и образование отрицательного коронарного зубца Т одновременно в отведениях III,II,aVF, V1-V3 (иногда и V4).
Аневризма сердца обычно возникает в результате глубокого (трансмурального) инфаркта миокарда, так как оставшийся тонкий слой стенки желудочка в области инфаркта не в состоянии противостоять внутрижелудочковому давлению. Правильная и своевременная диагностика аневризмы имеет большое практическое значение.
На ЭКГ имеются два основных признака, сочетание которых позволяет заподозрить наличие аневризмы. Первым из этих признаков является зубец QS или глубокий зубец Q и маленький зубец r (тип Qr) в отведениях, где обычно регистрируется высокий зубец R, т.е. признак, указывающий на трансмуральный инфаркт. Вторым признаком является так называемая «застывшая» ЭКГ кривая, представляющая электрокардиографическую картину острой стадии инфаркта в его поздних (рубцовой и подострой) стадиях в течение многих месяцев и лет.
Для такой «застывшей кривой» в тех отведениях, где регистрируется глубокий зубец Q (QS), характерны смещенный вверх от изолинии куполообразный сегмент RS — Т и, необязательно, отрицательный коронарный зубец Т. При аневризме передней стенки левого желудочка зубец QS, приподнятый сегмент RS — Т и отрицательный зубец Т регистрируются в грудных отведениях (V2 — V6), при аневризме задненижней стенки — в отведениях III, II, aVF, при аневризме боковой стенки — в отведениях I, II, aVL и V6, при аневризме базальных отделов задней или боковой стенки — комплекс QRSV1 типа R и смещенный вниз RS — TV1,V2 в рубцовой стадии инфаркта. Однако диагноз аневризмы необходимо подтвердить данными эхокардиографического исследования.
Довольно часто при инфаркте миокарда на ЭКГ может отсутствовать патологический зубец Q и электрокардиографическая картина ограничивается смещениями сегмента RS — Т и изменением направления зубца Т. Чаще это происходит при мелкоочаговых инфарктах, но может быть и при крупноочаговом инфаркте. Поэтому только по ЭКГ при «инфаркте без зубца Q» нельзя решить вопрос о величине очага некроза в каждом конкретном случае: крупноочаговый или мелкоочаговый.
Для решения этого важного вопроса в таких случаях следует сопоставить изменения ЭКГ с тяжестью клинической картины острейшего периода инфаркта и последующих дней и недель (наличие или отсутствие острой сердечной недостаточности и др. проявлений несостоятельности ЛЖ), со степенью увеличения ферментов крови (ACT, АЛТ, КФК, МБ фракции КФК и др.) и лейкоцитоза в течение 1—3-х суток болезни, возрастания СОЭ и других лабораторных показателей воспалительного иммунного процесса, связанного с организацией инфарктного очага на 2—3-й неделе или с данными эхокардиографического или другого визуального исследования миокарда.
Хроническая постинфарктная аневризма образуется после обширных трансмуральных инфарктов миокарда, чаще при передних локализациях.
1) так называемая «застывшая» кривая в виде подъема сегмента ST выше изолинии с двухфазным или отрицательным зубцом Т.
Фактически изменения на ЭКГ при аневризме аналогичны изменениям, которые наблюдаются в остром периоде трансмурального инфаркта миокарда. Однако, характерная динамика трансформации ЭКГ по стадиям инфаркта отсутствует и картина «острого инфаркта» остаѐтся на электрокардиограмме постоянно.
Рисунок. Постинфарктная аневризма в области перегородки, верхушки левого желудочка
Инфаркт миокарда нередко возникает на фоне блокады левой или правой ножки пучка Гиса. В ряде случаев инфаркт сам приводит к развитию внутрижелудочковых блокад.
Диагностика инфаркта миокарда при блокаде правой ножки пучка Гиса. На ЭКГ имеются признаки как блокады правой ножки с расширением и деформацией QRS, так и инфаркта миокарда.
Критерии при сочетании инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка и блокады правой ножки пучка Гиса:
1) комплекс QRS уширен и равен или больше 0,12 с;
2) зубцы rs(S) в отведениях III, aVF заменяются патологическим зубцом Q, комплекс QRS приобретает вид qR или QR с уширенным за счѐт блокады зубцом R;
3) увеличение амплитуды первого зубца комплекс QRS в отведенияхприобретает вид Rs(S)R’;
4) зубец T в отведениях становится положительным симметричным, нередко большой амплитуды.
Критерии при сочетании инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка и блокады правой ножки пучка Гиса:
1) комплекс QRS уширен и равен или больше 0,12 с;
2) комплекс QRS в отведениях V 3 , V 4 имеет вид QS, реже регистрируются зубцы Qr или QR;
3) подъем сегмента ST в сначала в виде монофазной кривой, а затем в сочетании с отрицательным симметричным зубцом Т.
Рисунок. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка на фоне блокады правой ножки пучка Гиса
Диагностика инфаркта миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса. Блокада левой ножки мешает выявлению признаков инфаркта миокарда в большей степени, чем блокада правой ножки.
Критерии при сочетании инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка и блокады левой ножки пучка Гиса:
1) комплекс QRS уширен и равен или больше 0,12 с;
2) комплекс qr в отведениях II, III и aVF,
3) куполообразный подъем сегмента SТ II,III,aVF и отрицательный
Критерии при сочетании инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка и блокады левой ножки пучка Гиса:
1) комплекс QRS уширен и равен или больше 0,12 с;
2) yа ЭКГ в отведениях I, aVL и регистрируется небольшой зубец Q или его эквиваленты (начальный RS и зазубрина на восходящем колене зубца R);
3) уменьшение высоты зубца R в грудных отведениях справа налево (от V 2 к V 4,V5 ), так называемый «регресс» зубца
4) уменьшение смещения сегмента ST вниз в отведениях исчезновение отрицательности асимметричного зубца Т в динамике.
Рисунок. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка на фоне блокады левой ножки пучка Гиса
Острая аневризма сердца – это патологическое ограниченное выбухание истонченной стенки желудочка, образующееся обычно на 2–3-й нед от начала инфаркта миокарда на месте обширного некротизированного участка сердечной мышцы. Когда происходит рубцевание инфаркта, острая аневризма переходит в хроническую.
Аневризма сердца, как правило, развивается при трансмуральных инфарктах миокарда. Поэтому на ЭКГ в нескольких отведениях как при острой, так и при хронической аневризме регистрируется комплекс QS, характерный для трансмурального поражения сердца. Кроме того, при аневризме сердца на ЭКГ фиксируется подъем сегмента RS–T выше изолинии и нередко отрицательный зубец Т, что свидетельствует о наличии в острый период инфаркта миокарда трансмурального повреждения и ишемии в окружающих аневризму тканях. Предполагают, что в хронической стадии также имеется повреждение этих тканей, вызванное, возможно, механическим растяжением участков миокарда, возникающим при каждом сокращении сердца и выбухании стенки аневризмы. При аневризме в процессе развития и рубцевания инфаркта миокарда возвращения сегмента RS–Т к изолинии не происходит. ЭКГ приобретает характер «застывшей», не изменяющейся в зависимости от стадии инфаркта кривой, в течение многих лет напоминающей ЭКГ при острой стадии инфаркта миокарда (рис. 1).
ЭКГ при аневризме сердца характеризуется обычно наличием комплекса QS и подъема сегмента RS– Т выше изолинии в нескольких отведениях. ЭКГ не претерпевает изменений в зависимости от стадий инфаркта миокарда («застывшая» ЭКГ).
Загрузка...