Термин «аневризма левого желудочка» (также часто используют термин «истинная аневризма») в основном применяют при выявлении отграниченной области дискинеза стенки ЛЖ с наличием широко расположенной шейки (признак, отличающий истинную аневризму от псевдоаневризмы, обусловленной продолжающимся разрывом стенки миокарда).
На фоне ИМ↑ST чаще выявляют зоны акинеза и дискинеза, чем аневризмы. Сегменты с нарушенной сократимостью называют зонами локального нарушения сократимости. Аневризма ЛЖ развивается у 
Хирургическое лечение аневризмы желудочка:
(А) В этом случае аневризма локализуется в области верхушки.
(Б) Участок аневризмы удален, размещены компрессионные полоски для укрепления прерывистого шва, закрывающего верхушку.
(В) Окончание пластики с частично сохраненной геометрией левого желудочка (ЛЖ).
б) Диагностика аневризмы левого желудочка после инфаркта миокарда. Наличие персистирующего подъема сегмента ST в зоне ИМ при регистрации ЭКГ является классическим признаком формирования аневризмы, но также возможно при распространенном переднем ИМ с нарушением локальной сократимости без аневризмы. Наиболее точным методом неинвазивной диагностики аневризмы служат ЭхоКГ, МРТ, а при катетеризации сердца — вентрикулография.
Поскольку при формировании аневризмы площадь жизнеспособного миокарда уменьшается, оставшиеся участки компенсируют функцию миокарда, и развивается гиперкинез. При больших аневризмах полная компенсация функции невозможна, т.к. снижается УО или, при его поддержании, увеличивается КДО, что приводит к повышению внутрижелудочкового давления и напряжения стенок, увеличивающих потребность миокарда в кислороде. На этом фоне может развиться СН или появиться либо усугубиться стенокардия.
в) Прогноз и лечение. Наличие у пациента аневризмы ЛЖ увеличивает риск смерти в 6 раз по сравнению с пациентами без аневризм даже при сопоставимой ФВ ЛЖ. Смерть в основном внезапная, что, в свою очередь, связано с высокой частотой ЖА, возникающих при аневризмах. «Агрессивная» терапия ИМ↑ST, включающая быструю реперфузию, может снизить частоту развития аневризм желудочка. Хирургическое лечение (аневризмэктомия), как правило, успешно только при условии относительной сохранности сократительной функции ЛЖ.
В данных условиях во время операции по лечению декомпенсации СН или стенокардии периоперационная смертность относительно низка и можно ожидать клинического улучшения состояния. Поскольку при операции крайне важно максимально воссоздать нормальную форму ЛЖ, были разработаны несколько методов хирургической реконструкции желудочка, которые можно сочетать с методом, показанным на рисунке ниже. В связи с риском формирования пристеночного тромба и системной эмболии у больных с аневризмой желудочка, сформированной в результате ИМ↑ST, считается обоснованным назначение на неопределенно длительный срок антикоагулянтов per os, а именно варфарина.
Однако компенсаторные механизмы у больных аневризмой сердца не ограничиваются только развитием указанных структурных особенностей миокарда в зоне некроза. Важным компенсаторным фактором является своеобразно развивающаяся при этом гипертрофия мускулатуры сердца.
Развитие аневризмы левого желудочка нередко начинается у больных в первые дни обширного и тяжело протекающего инфаркта миокарда. В этот период происходит резкое снижение сократительной способности левого и правого желудочков сердца.
Приблизительно через 2—3 недели появляются признаки восстановления утраченных функций, причем прежде всего оправляется правое сердце; гипертрофия сердечной мышцы начинается в правом желудочке и предсердии. В дальнейшем, как правило, гипертрофируется сохранившаяся мускулатура левого желудочка.
Указания на гипертрофию мышцы правого желудочка можно найти в работах многих авторов. Еще А. Н. Казем-Бек в 1895 г. наблюдал у больного с аневризмой левого желудочка усиление второго тона на легочной артерии. В этом случае (больной скончался) на секции была отмечена отчетливая гипертрофия мышцы правого желудочка.
М. А. Иваницкая у больных с аневризмой левого желудочка при рентгенокимографическом исследовании отмечала глубокие сокращения правого желудочка. При аневризме сердца нами также выявлена гипертрофия мышцы правого и левого желудочка. При аускультации больных постинфарктной аневризмой сердца через 1—2 месяца после ангинозного приступа мы наблюдали появление приступов сердечной астмы, усиление и расщепление второго тона на легочной артерии, возникновение эпигастральной пульсации, определяемой пальпаторно. В дальнейшем приступы сердечной астмы ослабевали или исчезали совсем и наступал период относительного благополучия.
Столь демонстративная смена клинических периодов болезни наблюдалась только у части больных. Патогенез этого явления можно объяснить следующим образом. Компенсаторная гипертрофия правого желудочка, нагнетающего кровь в малый круг кровообращения, приводит к повышению давления в системе легочной артерии, на что указывает рано возникающий акцент на легочной артерии.
Эти наши клинические наблюдения недавно подтверждены Чепманом, Эмендом и Кулей (D. W. Chapman, К. Amand и D. A. Cooley, 1962). Авторы изучили с помощью катетеризации артериальное давление в легочной артерии, легочных капиллярах и правом желудочке перед и после операции по поводу больших аневризм сердца у 14 больных. До операции в легочной артерии оно колебалось у различных больных в пределах от 24/10 до 80/31 мм рт. ст., после операции удаления аневризмы оно снизилось до 24/10—25/10 мм рт. ст.
Переполнение же кровью легочных сосудов создает условия для рефлекторного развития приступов сердечной астмы. Следовательно, развитие сердечной астмы у больных аневризмой левого желудочка является не только результатом недостаточности последнего, но и усиленной пропульсивной деятельности гипертрофированного правого желудочка. Применение сердечных средств, а позже развивающаяся гипертрофия оставшейся непораженной мышцы левого желудочка в ряде наших случаев способствовали постепенному улучшению состояния больных и приступы астмы прекращались.
Сократительная же способность непораженной мышечной стенки левого желудочка улучшается по мере консолидации рубца в зоне инфаркта; этому способствует также организация тромботических наслоений в полости желудочка (в случае наличия тромбоэндокар-дита). Поэтому понятно, что восстановление сократительной способности мышцы левого желудочка наступает значительно позже, чем развитие гипертрофии правого.
Таким образом, у многих больных с аневризмой сердца через 1—2 месяца после перенесенного инфаркта миокарда как компенсаторный фактор развивается гипертрофия мышцы сначала правого желудочка сердца, а затем и левого.
Инфаркт — очаг некроза, развившегося вследствие нарушения кровообращения. Инфаркт называют также циркуляторным, или ангиогенным некрозом. Термин «инфаркт» (от лат. нафаршировать) был предложен Вирховым для формы некроза, при которой омертвевший участок ткани пропитывается кровью.
Существует несколько классификаций ИМ в зависимости от исходных изменений ЭКГ, локализации очага некроза сердечной мышцы или в зависимости от времени развития патологии.
Загрузка...