Аневризма грудного отдела аорты причины

Аневризма представляет собой локализованное или диффузное расширение артерии с диаметром, по меньшей мере на 50% превышающим нормальный размер.

Аорта — это самый крупный сосуд нашего тела. Анатомически в ней выделяют дугу, восходящую и нисходящую часть. Также, все, что находится выше диафрагмы— это грудной отдел, а ниже — брюшной (именно здесь чаще всего возникает патология). Аневризмы, которые сосуществуют в обоих сегментах (грудной и брюшной полости), называются торакоабдоминальными.

Форма расширения может быть либо мешковидная, либо веретеновидная. Во втором варианте это однородный и симметричный дефект, который включает в себя всю окружность стенки аорты. Мешковидная представляет собой локализованное выпирание, являясь формой псевдоаневризмы.

Каковы причины аневризмы грудной части аорты?

Аневризматическая дегенерация чаще встречается у пожилых людей. Старение приводит к изменениям структуры коллагена и эластина, что становится причиной ослабления стенки аорты и дилатации. Из-за этого происходит увеличение напряжения и формируется порочный цикл прогрессирующего расширения.

Какие болезни приводят к образованию дефекта?

Предрасполагающие факторы такие же, как и для других сердечно-сосудистых заболеваний, причем более 90% из них связаны с атеросклерозом.

Особенно выделяется влияние генетики. Поэтому существует риск развития патологии при ее наличии у родителей. Еще нужно обращать внимание на унаследованные нарушения соединительной ткани: Марфана и Элерса-Данлоса.

Другими причинами являются инфекции, васкулиты, травмы и повреждения. Существенный фактор повышенного риска — табакокурение.

Как диагностировать патологию?

Хотя большинство аневризм бессимптомные и никак не проявляются во время осмотра, наиболее распространенным осложнением остается угрожающий жизни разрыв с кровоизлиянием. Чаще всего заболевание диагностируют «случайно», после рентгенографии грудной клетки или других методов исследования.

Наиболее распространенным симптомом является боль. Она может быть острой, предшествуя надвигающемуся разрыву, или хронической, от компрессии или растяжения. Расположение боли часто указывает на область поражения аорты, но это не всегда так.

Аневризмы восходящей аорты, как правило, вызывают боль в передней части грудной клетки, тогда как дефекты дуги, скорее всего, ответственны за боль с иррадиацией в шею. При нижележащих торакальных аневризмах локализация обнаруживается в спине и между лопатками. Если дефект засел на уровне диафрагмы, боль возникает в эпигастральной области.

Большие объемы выпячивания задевают близлежащие структуры, поэтому типичные симптомы аневризмы грудной аорты:

воспаление или придавливание верхней полой вены проявляется в виде набухания шейных вен;
аортальная недостаточность с повышенным пульсовым давлением, диастолическим шумом и сердечной недостаточностью;
растяжение гортанных нервов может вызвать охриплость;
при компрессии трахеи или бронха — одышка, стридор, хрипы, кашель;
сжатие пищевода приводит к дисфагии;
эрозия в окружающие структуры может привести к кровохарканью или кровотечению;
сжатие спинного мозга или тромбоз спинальных артерий могут привести к неврологическим симптомам парапареза или параплегии.

Инструментальные методы диагностики

Рентгенография грудной клетки. Проводят с помощью рентгенаппарата: возможно исследование контуров и размера аорты, обнаружение расширение тени средостения, сдавления окружающих органов, смещение трахеи, пищевода. В боковых проекциях наблюдается уменьшение пространства за грудиной. Из недостатков — невозможность диагностики патологии, которая полностью закрыта сердцем.
Эхокардиография. Трансторакальная ЭхоКГ проводится при расположении датчика на грудной клетке. Она визуализирует аортальный клапан и проксимальный отдел аорты, но является менее чувствительна и специфична, чем трансэзофагальная (датчик вводится внутрь пищевода через рот). В этом случае возможна детекция аортального клапана, восходящей и нисходящей грудной аорты, но есть ограничения видимости в некоторых других областях. Ишемию можно оценить с помощью дипиридамол-таллийной или добутаминовой эхокардиографии.
Ультрасонография чаще всего используется для проявления признаков абдоминальных аневризм.
Аортография. Эта методика очерчивает просвет артерии с помощью контраста, и это помогает определить степень патологического процесса, вовлечение других структур и их стеноз.
Компьютерная томография. КТ с контрастом стала наиболее широко используемым диагностическим инструментом. Она быстро и точно оценивает аорту по обе стороны от диафрагмы, чтобы определить местоположение, протяженность патологии и ее соотношение к основным сосудам и окружающим структурам.
Магнитно-резонансная томография. По сравнению с контрастной КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ) и ангиография (МРА) имеют преимущество в отсутствии нефротоксического контраста и ионизирующего излучения.

Как выбрать тактику лечения?

Все аневризмы необходимо лечить для уменьшения риска осложнений. Системная гипертония способствует расширению и разрыву. Строгий контроль давления осуществляется у всех пациентов независимо от размера патологии.

Для острых аортальных аневризм, лечение первой линии гипертензии осуществляется с помощью бета-блокатора короткого действия. Препарат уменьшает силу сокращения, минимизируя тем самым и силу сдвига, оказываемую на расширение, путем падения давления в аорте.

При необходимости проводится симптоматическая терапия.

Показания для хирургического лечения основаны на размере, скорости роста патологии, наличии в семье аневризмы и возможного разрыва грудной аорты. Операция не имеет строгих противопоказаний. Но есть относительные, они индивидуализируются, исходя из способности пациента пережить интервенцию в целом. Особи с повышенным риском смертности включают пожилых людей, больных с декомпенсированными заболеваниями внутренних органов.

Хирургические методики

Эндоваскулярные операции	Через небольшой разрез в ноге ставится стент-графт (в виде каркаса) внутрь сосуда	Преимущество в быстром и легком восстановлении пациентов. Однако имплантат часто несовместим с анатомией больного, в связи с чем необходима открытая хирургия
Открытая хирургия	Проходит под общей анестезией. Разрез делается, как правило, вдоль левой части груди. Ребра «раскрыты», а ослабленная область аорты заменена искусственным кровеносным сосудом (трансплантатом) из ткани.	Ток крови через аорту должен быть временно остановлен, пока трансплантат не вшит. Часто циркуляция крови в организме поддерживается с использованием механических насосов, в то время как аорта зажимается.

Каковы шансы больного на выздоровление и от чего они зависят?

После операции человек возвращается в отделение интенсивной терапии на несколько дней. В последующие периоды физическая активность постепенно увеличивается. Большинство пациентов испытывают полное выздоровление и могут вернуться к своей нормальной деятельности.

Уровень выживаемости после операции, около 80%, в некоторых клиниках достигает 97%, в то время как смерть от разорванной аневризмы грудной части аорты бывает в 35-50% случаев. Прогноз и качество жизни таких больных зависит, чаще всего, от диаметра и размера дефекта.

Восстановление после лечения

В послеоперационный период необходимо следить за состоянием нервной системы, почек, так как возможны осложнения из-за застоя крови или нарушения определенных структур во время операции.

В отдаленный период необходимо наблюдать за состоянием своего здоровья и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями: модифицировать образ жизни, уменьшить психическое и физическое перенапряжение, бросить вредные привычки (такие, как курение), перейти на низкохолестериновою диету и проходить ежегодные профилактические осмотры, периодически контролировать параметры давления и наблюдаться у кардиолога. Медикаментозные препараты назначают только в случае наличия специальных показаний.

Подобные действия помогутт не только уменьшить симптоматику, но и профилактировать осложнения.

Аневризма аорты грудного отдела— заболевание, которое требует к себе повышенного внимания как со стороны врачей, так и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, потому что она может проходит бессимптомно, но имеет опасные последствия, например, разрыв. Поэтому желательно вовремя посещать врача с профилактической целью для выявления патологии на ранней стадии и получения в дальнейшем адекватного лечения.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Медицинский эксперт статьи

Аневризмы грудного отдела аорты составляют четверть аневризм аорты. Мужчины и женщины страдают одинаково часто.

Приблизительно 40 % аневризм грудного отдела аорты развивается в восходящем отделе грудной аорты (между аортальным клапаном и плечеголовным стволом), 10 % — в дуге аорты (включая плечеголовной ствол, сонную и подключичные артерии), 35 % — в нисходящем отделе грудной аорты (дистальнее левой подключичной артерии), 15 % — в верхнем отделе брюшной полости (как торакоабдоминальные аневризмы).

Код по МКБ-10

Причины аневризм грудного отдела аорты

Большинство аневризм грудного отдела аорты возникает вследствие атеросклероза. Факторы риска обоих состояний включают длительную артериальную гипертензию, дислипидемию и курение. К дополнительным факторам риска аневризм грудного отдела аорты относятся наличие аневризм другой локализации и старший возраст (максимальная заболеваемость приходится на 65-70 лет).

Врожденные заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло) вызывают кистозный некроз средней оболочки — дегенеративное изменение, которое приводит к аневризме грудного отдела аорты, осложненной расслоением аорты, и расширению проксимального отдела аорты и аортального клапана, вызывающему аортальную ре-гургитацию. При синдроме Марфана возникает 50 % случаев таких расширений, но кистозный некроз средней оболочки и его осложнения могут развиваться у молодых людей даже при отсутствии врожденных аномалий соединительной ткани.

Инфицированные (микотические) аневризмы грудного отдела аорты возникают в результате гематогенного распространения возбудителя заболевания при системных или местных инфекциях (например, сепсисе, пневмонии), лимфогенного проникновения (например, при туберкулезе), а также непосредственного распространения из близлежащего очага (например, при остеомиелите или перикардите). Инфекционный эндокардит и третичный сифилис — редкие причины. Аневризмы грудного отдела аорты развиваются при некоторых заболеваниях соединительной ткани (например, гигантоклеточном артериите, артериите Такаясу, гранулематозе Вегенера).

Тупая травма груди вызывает псевдоаневризмы (экстрамуральные гематомы, формирующиеся вследствие разрыва стенки аорты).

Аневризмы грудного отдела аорты может расслаиваться, спадаться, разрушать смежные структуры, приводить к тромбоэмболиям или разрыву.

Симптомы аневризм грудного отдела аорты

Большинство аневризм грудного отдела аорты остаются бессимптомным до развития осложнений (например, аортальная регургитация, расслоение). Сдавление смежных структур может вызывать боль в груди или пояснице, кашель, хрипы, дисфагию, осиплость голоса (из-за сдавления левого возвратного гортанного или блуждающего нерва), боль в груди (из-за сдавления венечной артерии) и синдром верхней полой вены. Эрозивный прорыв аневризмы в легкие вызывает кровохарканье или пневмонию. Тромбоэмболии могут приводить к инсульту, боли в животе (из-за брыжеечной эмболии) или конечности. При разрыве аневризмы грудного отдела аорты, если не наступила мгновенная смерть, возникают интенсивная боль в груди или пояснице, артериальная гипотензия или шок. Кровотечение обычно происходит в плевральную или перикардиальную полость. Если до разрыва имеется аорто-эзофагеальная фистула, возможна массивная рвота кровью.

Дополнительные признаки включают синдром Хорнера из-за сдавления симпатических ганглиев, пальпируемое напряжение трахеи при каждом сердечном сокращении (трахеальный рывок) и отклонение трахеи. Видимая или пальпируемая пульсация стенки грудной клетки, иногда более заметная, чем верхушечный толчок левого желудочка, необычна, но возможна.

Сифилитические аневризмы корня аорты классически приводят к аортальной регургитации и воспалительному стенозу устьев венечных артерий, который может проявиться болью в груди из-за ишемии миокарда. Сифилитические аневризмы не расслаиваются.

Что беспокоит?

Диагностика аневризм грудного отдела аорты

Обычно подозрение на аневризму грудного отдела аорты возникает, когда при рентгенографии грудной клетки выявляют расширенное средостение или расширение тени аорты. Эти данные или клинические проявления, вызывающие подозрение на аневризму, подтверждают трехмерными визуализирующими исследованиями. КТА позволяет определить размер аневризмы, проксимальный и дистальный уровни ее распространения, обнаружить подтекание крови и идентифицировать другую патологию. МРА предоставляет аналогичные данные. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) помогает определить размеры и распространенность и обнаружить подтекание крови в восходящей (но не нисходящей) части аорты.

ЧПЭ особенно важна для обнаружения расслоения аорты. Контрастная ангиография обеспечивает лучшее изображение артериального просвета, но не дает информации относительно структур, находящихся вне просвета аорты, инвазивна, создает существенный риск почечной эмболии атероматозной бляшкой, эмболии в нижние конечности и нефропатии, возникающей под действием контраста. Выбор визуализирующего исследования основан на доступности и опыте врача, однако при подозрении на разрыв показано немедленное проведение ЧПЭ или КТА (в зависимости от доступности).

Дилатация корня аорты или необъяснимые аневризмы восходящей части аорты — показание к серологическому исследованию на сифилис. Если возникло подозрение на микотическую аневризму, получают бактериальные и грибковые культуры крови.

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение аневризм грудного отдела аорты

Лечение включает хирургическое протезирование и контроль артериальной гипертензии, если она есть.

Разорвавшиеся аневризмы грудного отдела аорты без лечения всегда бывают фатальными. Они требуют немедленного хирургического вмешательства, так же как аневризмы с подтеканием крови и находящиеся в состоянии острого расслаивания или острой клапанной регургитации. Хирургическое вмешательство предполагает срединную стернотомию (для аневризм восходящей части и дуги аорты) или левостороннюю торакотомию (для аневризмы нисходящего отдела и торакоабдоминальных аневризм), последующее иссечение аневризмы и установку синтетического протеза. Катетерное эндоваскулярное стентирование (установка эндопротеза) в нисходящем отделе аорты находится в процессе изучения как менее инвазивная альтернатива открытому хирургическому вмешательству. При экстренном оперативном лечении 1-месячная смертность составляет приблизительно 40-50 %. У выживших больных высока частота серьезных осложнений (например, почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, серьезная патология нервной системы).

Оперативное лечение является предпочтительным при больших (диаметр > 5-6 см в восходящей части, > 6-7 см в нисходящей части аорты, а для больных с синдромом Марфана > 5 см при любой локализации), а также быстро увеличивающихся (> 1 см/год) аневризмах. Хирургическое лечение также назначают при аневризмах, сопровождающихся клиническими симптомами, посттравматических или сифилитических аневризмах. При сифилитических аневризмах после операции назначают внутримышечно бен-зилпенициллин по 2,4 млн ЕД в неделю на 3 нед. Если у больного аллергия на пенициллин, применяют тетрациклин или эритромицин по 500 мг 4 раза в день в течение 30 дней.

Хотя хирургическое лечение интактных аневризм грудного отдела аорты дает неплохие результаты, смертность может все же превышать 5-10 % в течение 30 дней и 40-50 % в следующие 10 лет. Риск смерти сильно возрастает при осложненных аневризмах (например, локализованных в дуге аорты или торакоабдоминальном отделе), а также если больные имеют ИБС, преклонный возраст, аневризмы с клинической симптоматикой или почечную недостаточность в анамнезе. Периоперативные осложнения (такие как инсульт, повреждение позвоночника, почечная недостаточность) возникают приблизительно в 10-20 % случаев.

При бессимптомных аневризмах и отсутствии показаний к хирургическому лечению за больным устанавливают наблюдение, тщательно контролируют АД, назначают b-адреноблокаторы и другие антигипертензивные средства по необходимости. Необходимы КТ каждые 6-12 мес и частые врачебные осмотры для выявления симптомов. Прекращение курения обязательно.

Аневризма – это выпячивание стенки сосуда, вызванное ее расширением и истончением. Это образование опасно своим разрывом, которое может произойти совершенно неожиданно. Если аневризма образуется на крупном сосуде, питающем жизненно важный орган, например, мозг, сердце или легкие, массированное излитие крови при разрыве может привести к летальному исходу.

Аневризмы, находящиеся на сосудах в грудной части человеческого тела, занимают четвертую часть всех случаев появления этого дефекта. Чаще всего встречается аневризма аорты в месте ее выхода из сердца. Это очень рискованное состояние, так как разрыв аневризмы при такой локализации угрожает быстрой смертью от потери крови.

Возможные причины

Аневризма аорты может быть врожденной и приобретенной

Наиболее вероятной и часто встречающейся причиной образования и развития аневризмы является атеросклероз сосудов. При нем на стенках аорты образуются так называемые атеросклеротические бляшки – образования из холестерина, которые постепенно накапливаются и перекрывают нормальный ток крови. Под давлением крови стенки сосуда растягиваются и в слабом месте начинают истончаться, образуя выпуклость – аневризму.

Состояние может развиться и как последствие сильных травм, полученных в результате аварии или насильственных действий. После разрыва или повреждения аорты аневризмы могут образовываться в непосредственной близости от места повреждения и восстановления стенки сосуда.

Считается, что более половины всех пациентов с аневризмой грудного отдела аорты в той или иной степени страдают от проявлений синдрома Марфана или его разновидностей. Это наследственная патология соединительных тканей, в результате которой стенки сосудов более подвержены растяжению, истончению и образованию аневризм.

Оставшаяся половина больных не имеет признаков выраженных заболеваний, и причины появления аневризм остаются неопределенными. Но у значительной части людей, страдающих подобной патологией, имеется повышенное или стабильно высокое артериальное давление. Оно способно оказывать негативное воздействие на состояние сосудистых стенок.

В редких случаях причиной возникновения аневризмы является заболевание сифилисом.

Также стать причинами возникновения дефекта стенки может инфекция, например, после пневмонии, туберкулезе, сепсисе, или же проникшая из соседнего больного органа. Причиной распространения инфекции может быть перикардит и остеомиелит, реже эндокардит.

Из-за сходства с проявлениями других заболеваний симптомы аневризмы аорты грудного отдела могут быть неверно восприняты или пропущены, особенно если они малозаметны или совсем невыраженные. Это состояние очень опасно для жизни, поэтому при появлении даже незначительных намеков на признаки болезни нужно пройти обследование, чтобы как минимум исключить наличие аневризмы.

Основные симптомы

Признаком аневризмы служит появление систолического шума в проекции расширения аорты

Иногда симптомы аневризмы аорты грудного отдела практически себя не проявляют или оказываются настолько незначительными, что больные просто не обращают на них внимания. Но при обследовании может выясниться, что образование достигло очень больших размеров.

Появление кашля, боли в груди, хриплого прерывистого дыхания и даже крови в мокроте обычно связано с увеличением аневризмы и ее усиленным давлением на окружающие органы. Чем выше давление, тем шире спектр проявляющихся симптомов.
Из-за ущемления нервных окончаний больные могут жаловаться на появление изменений в тембре голоса.
Кроме этого больные жалуются на головокружение, слабость, тахикардию, головную боль и отеки лица.
У части больных наблюдается комплекс проявлений, который носит название синдрома Горнера: птоз верхнего века, сужение зрачка, запавшее глазное яблоко.
При проведении рентгенографического обследования может быть обнаружено смещение в сторону трахеи.
Иногда при аневризме аорты в грудном отделе стенка груди отличается анормальной пульсацией.

Также давление крупной аневризмы на стенку пищевода может препятствовать нормальному прохождению пищи, особенно твердой. Больной жалуется на трудности с глотанием и появлением дискомфорта после него.

Может появляться отрыжка, рвотные позывы, чувство тяжести в верхней части живота или за грудиной. Больной не может нормально питаться, что способствует дефициту веса тела и сильным ослаблением защитных сил организма.

Такие люди больше других подвержены простудным заболеваниям, а при поражении органов дыхания страдают частыми воспалениями легких.

При разрыве аневризмы больной испытывает приступ сильнейшей боли, которая отдает в спину и может вызывать симптомы, напоминающие инфаркт, особенно если больной жалуется еще и на боль и тяжесть в руке и плече с левой стороны. Кровь может изливаться в плевральную зону или же попадать в перикард.

Диагностика

Чтобы подтвердить диагноз нужно пройти ряд обследований!

Симптомы аневризмы аорты грудного отдела могут быть характерными, то есть они сразу дадут врачу направление, в котором он может искать причины жалоб пациента на здоровье.

Иногда состояние определяется случайно, при обследовании по поводу другой болезни или же при плановом посещении врача. Чаще всего дефект стенки сосуда обнаруживается на рентгенограмме или при проведении рентгеноскопии грудной клетки больного.

Для проведения точного обследования используются следующие методики:

Компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография.
Ультразвуковое исследование, которое проводится особым способом – через стенку пищевода при помощи особого устройства.

Если выясняется, что аневризма расположена в опасном месте или имеет очень большой размер, для ее лечения потребуется хирургическое вмешательство.

Проведение аортографии поможет уточнить форму, размеры и местоположение образования.

Процедура представляет собой рентгенологическое исследование с приемом пациентом специального рентгеноконтрастного вещества, вводимого в кровеносную систему.

Методика лечения

Хирургическое лечение показано при аневризмах аорты диаметром более 5,5 см

Основным способом избавления от аневризмы является оперативное вмешательство. Его назначают, если диаметр образования превышает 75 мм или в любой ситуации, когда имеется реальная угроза разрыва.

У больных с синдромом Марфана оперативному удалению подлежат и аневризмы намного меньшего размера, так как дефекты строения соединительных тканей при этом состоянии несут прямую угрозу неожиданного разрыва стенок сосудов. Также хирургически удаляются аневризмы при травмах и для спасения жизни больного с уже имеющимся повреждением стенки аорты.

Сама операция может быть опасной, считается, что на нее приходится до 10 – 15% смертельных исходов во время ее выполнения или же сразу после ее завершения.

При хирургическом вмешательстве проводится иссечение аневризмы, установка синтетического протеза.

В настоящее время практикуется использование эндопротеза – стентирование. Это менее опасная малоинвазивная методика на данном этапе считается более перспективной массированном открытому вмешательству. Технология пока отрабатывается, но уже достаточно активно применяется и хорошо себя зарекомендовала.

Если симптомы аневризмы аорты грудного отдела слабо выражены, сам дефект незначительный, чаще всего выбирается медикаментозная терапия. Она включает лечение ОІ-адреноблокаторами и прием препаратов, мягко снижающих артериальное давление (если оно есть у пациента).

Смертность при разрыве аорты чрезвычайно велика и стремится к 100%. Даже при своевременном проведении операции на еще целой аневризме число смертей в течение первого месяца достигает 5 – 10%, а в течение десятилетия приближается к 40 – 50%. Выжившие больные часто приобретают разнообразные патологии. Например, у них появляется почечная и легочная недостаточность, проблемы с функционированием нервной системы и так далее.

Больше информации о патологии можно узнать из видео:

Наиболее опасным осложнением аневризмы является ее разрыв и массивное кровотечение. При попадании крови в различные полости образуются сгустки крови – тромбы, которые разносятся по всему организму и могут стать причиной инсульта, тампонады сердца, почечной недостаточности и других смертельно опасных состояний и заболеваний.

Риск летального исхода особенно велик у пожилых или ослабленных пациентов, при наличии сопутствующих патологий: ишемической болезни сердца, почечная недостаточность, расположение образования в особо сложных местах. Именно поэтому так важно вовремя обнаружить образование и начать медикаментозное лечение. Больному предстоит заботиться о своем здоровье, отказаться от вредных привычек, особенно от курения, и следить за показателями кровяного давления. Необходимо находиться под врачебным контролем и каждые полгода – год проходить компьютерную томографию.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.