ЭКГ в покое
У многих пациентов со стенокардией ЭКГ в покое оказывается нормальной; возможны патологические зубцы Q (признак перенесенного инфаркта миокарда) и неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т.
Поставить диагноз помогает ЭКГ во время приступа, когда могут возникать горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST или инверсия зубца Т; эти изменения проходят после того, как проходит боль. Изредка обнаруживается преходящий подъем сегмента ST, что говорит о тяжелой трансмуральной ишемии или о спазме коронарной артерии.
Нагрузочные ЭКГ-пробы
Среди неинвазивных исследований при стенокардии основную роль играют нагрузочные пробы. Если ЭКГ в покое не изменена, проводят ЭКГ с нагрузкой на тредмиле или велоэргометре. Это наиболее простое и недорогое исследование, его чувствительность и специфичность превышают 85%. Наибольшее число ложноположительных результатов встречается у молодых женщин с колющей болью в груди.
Обычно нагрузочную пробу используют:
- для подтверждения ИБС;
- для оценки риска инфаркта миокарда;
- для определения эффективности антиангинальных средств и
- для раннего выявления И БС у людей, имеющих несколько факторов риска (например, у пожилых перед назначением ЛФК) или отвечающих за чужие жизни (например, у летчиков).
Существует несколько стандартных схем (протоколов) проведения нагрузочных проб, во всех случаях постепенно наращивают нагрузку (например, скорость на тредмиле) для увеличения потребности миокарда в кислороде. Постоянно регистрируют ЭКГ и ЧСС, каждые несколько минут измеряют АД. Так называемое двойное произведение (ЧСС на систолическое АД) отражает потребность миокарда в кислороде и позволяет оценить ишемический порог.
Пробу прекращают по достижении определенной ЧСС (обычно 85% максимальной ЧСС для данного возраста) или при возникновении приступа стенокардии. Кроме того, пробу следует немедленно прекратить при появлении артериальной гипотонии, угрожающих жизни желудочковых аритмий или депрессии сегмента ST более 0,3 мВ (3 мм).
Риск осложнений при нагрузочной пробе невелик, случаи инфаркта миокарда и смерти исключительно редки. Однако при нестабильной стенокардии и тяжелом аортальном стенозе риск повышается, таким больным проба противопоказана.
Нагрузочная проба считается положительной, если во время нее появляются боль в груди или характерные изменения ЭКГ: горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST 0,1 мВ (1 мм) на участке, отстоящем от комплекса QRS на 0,08 с и более.
Выраженность депрессии сегмента ST и те отведения, в которых она появляется, не всегда соответствуют тяжести стенозов и их локализации. Однако в целом выраженность изменений ЭКГ, время их появления (переносимость нагрузки), продолжительность и число отведений, в которых они появляются, позволяют оценить тяжесть ИБС. Например, если в первые 3 мин появилась депрессия сегмента ST во многих отведениях, весьма вероятен стеноз ствола левой коронарной артерии или трех сосудистое поражение. Напротив, отрицательная проба или появление боли и депрессии сегмента ST после 9 мин нагрузки или при ЧСС более 160 в мин говорят о благоприятном прогнозе.
Диагностическая ценность нагрузочной пробы снижается на фоне приема лекарственных средств, особенно бета-адреноблокаторов, поскольку они препятствуют повышению АД и ЧСС. Если нагрузочная проба нужна для подтверждения ИБС, за 1-2 дня до пробы антиангинальные препараты отменяют, при боли больной должен принимать нитроглицерин под язык; если же надо подобрать лечение или оценить его эффект, пробу проводят без отмены препаратов.
I. Абсолютные противопоказания к нагрузочным пробам в кардиологии:
— Острый ИМ в течение первых 2 суток
— Нестабильная стенокардия
— Неконтролируемые нарушения ритма сердца, сопровождающиеся клиническими симптомами или нарушениями гемодинамики
— Тяжелый аортальный стеноз, сопровождающийся клинической симптоматикой
— Острое расслоение аорты
— Неконтролируемая, сопровождающаяся симптомами СН
— Острая ТЭЛА или инфаркт легкого
— Острый миокардит или перикардит
II. Относительные противопоказания к нагрузочным пробам в кардиологии:
— Стеноз ствола левой коронарной артерии
— Умеренный аортальный стеноз
— Электролитные нарушения
— Неконтролируемая АГ
— Аритмии сердца
— ГКМП и другие состояния, сопровождающиеся обструкцией выходного тракта ЛЖ
— Физические или психические отклонения, вследствие которых нагрузка не может быть выполнена адекватно
— АВ-блокада высокой степени
На протяжении исследования мониторируются и протоколируются три принципиальных параметра: 1) клинический ответ на нагрузку (например, одышка, головокружение, боли в грудной клетке, стенокардия, динамика по шкале Борга); 2) гемодинамический ответ на нагрузку (например, ЧСС, АД) и 3) изменения на ЭКГ во время нагрузки и в фазе восстановления.
Принято считать, что при наличии гемодинамически значимого стеноза коронарной артерии признаки ишемического ответа на нагрузку появляются не позднее достижения ЧСС, составляющей 85% от рассчитанного заранее значения максимальной возрастной ЧСС для данного пациента. Поэтому при достижении ЧСС этого расчетного значения нагрузочную пробу можно считать информативной.
Каким образом можно рассчитать максимальную возрастную ЧСС? Максимальная возрастная ЧСС (МВ-ЧСС) может быть рассчитана по формуле: МВ-ЧСС = 220 — возраст
- Документированный стеноз ствола левой коронарной артерии.
- Умеренно выраженный стеноз клапанов сердца.
- Выраженные электролитные нарушения.
- Тяжелая АГ (более 200/110 мм рт.ст.).
- Тахиаритмии или брадиаритмии.
- ГКМП с обструкцией выносящего тракта ЛЖ.
- Психические или физические нарушения, препятствующие адекватному выполнению физической нагрузки (в том числе выраженное ожирение).
- АВ-блокада высокой степени.
Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.
В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных с умеренно выраженными и тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальн.
Загрузка...