Постперикардиотомный синдром рекомендации кардиология

Постперикардиотомный синдром (ПКТС) – часто встречающееся послеоперационное осложнение в сердечно-сосудистой хирургии, развивающееся в рамках неспецифической системной воспалительной реакции организма (SIRS — systemic inflammatory response syndrome) после кардиохирургического вмешательства (чаще при АКШ – аорто-коронарном шунтировании или МКШ – маммарно-коронарном шунтировании и реже при протезировании клапанов сердца) и представляющее собой синдром, содержащий симптомы общей интоксикации, симптомы, связанные с вовлечением в воспалительный процесс листков плевры и/или перикарда и наличие выпота в плевральной или перикардиальной полостях. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, ПКТС относится к аутоиммунному процессу 2-го типа.

По данным различных клиник, частота развития ПКТС после операции на открытом сердце колеблется от 16 до 68%, причем гемодинамически значимый выпот в полости перикарда формируется только в 0,8 — 6% случаев. При своевременной диагностике и лечении прогноз ПКТС благоприятный. Однако возможно рецидивирующее течение (наблюдается в 2% случаев), а также развитие таких осложнений, как тампонада сердца и ранняя окклюзия шунтов с клиникой нестабильной стенокардии.

Факторы риска развития ПКТС:

использование маммарного кондуита повышает риск развития ПКТС после коронарного шунтирования;
перенесенный в течение последних 6-ти месяцев острый инфаркт миокарда;
наличие инфекционного эндокардита и хронической
ревматической болезни сердца у пациентов, перенесших реконструктивные операции на клапанном аппарате сердца;
проведение операции по экстренным показаниям;
тяжелое исходное клинического состояния пациента;
увеличенное количество сформированных анастомозов или проведение сочетанных операций;
продолжительное экстракорпоральное кровообращение и длительное пережатие аорты в ходе операции;
гипергликемия в первые дни после операции;
наличие сопутствующего аутоиммунного заболевания;
гемотрансфузия;
высокая легочная гипертензия в послеоперационном периоде;
использование пероральных антикоагулянтов в послеоперационном периоде.

Клинические проявления ПКТС неспецифичны и диагноз, как правило, устанавливается после исключения клинических состояний со сходной симптоматикой. При небольшом объеме выпота течение ПКТС может быть бессимптомным. Диагностические клинические критерии для ПКТС (lиагноз может быть выставлен при наличии не менее двух перечисленных признаков):

повышение температуры тела в течение первых 7 дней после операции без признаков общего или локального воспалительного процесса;
плевральная боль в грудной клетке;
шум трения;
плевральный выпот;
появление признаков увеличения перикардиального выпота.

Диагностика. Инструментальная диагностика ПКТС включает: рентгенологическое исследование органов грудной клетки; электрокардиографию; эхокардиографию с целью выявления выпота в полости перикарда или плевры. Стандартом в диагностике является эхокардиография. Лабораторная диагностика ПКТС строится на трех основных лабораторных тестах: определения неспецифических маркеров воспаления; оценке титра антимиокардиальных антител и циркулирующих иммунных комплексов; анализа характера выпотной жидкости. В ряде случаев определение некоторых белков острой фазы или провоспалительных цитокинов может свидетельствовать о природе воспалительного процесса или его осложнениях, хотя чаще всего они не являются специфичными. Для ПКТС характерны повышение содержания интерлейкина-6, С-реактивного белка и фибриногена в сыворотке крови, а также гиперэозинофилия. Традиционно прокальцитонин считается маркером бактериальной инфекции. Наряду с этим данный показатель отражает тяжесть SIRS после операции на открытом сердце. Повышение уровня прокальцитонина (определяемое с помощью высокочувствительного метода KRYP-TOR) более 2 нг/мл свидетельствует о бактериальной инфекции с системными проявлениями, в то время как более низкая концентрация данного маркера в послеоперационном периоде может отражать неспецифический воспалительный процесс. ! Отсутствие нормализации уровня прокальцитонина на 5-е сутки после операции может быть признаком развития ПКТС и предиктором инфекционно-воспалительных осложнений.

Лечение. В соответствии с практическими рекомендациям Европейского общества кардиологов для лечения ПКТС применяются НПВП, глюкокортикостероиды (ГКС) и [при рецидивирующих формах синдрома] комбинация НПВП с колхицином, рекомендуемая доза последнего составляет 2 мг/сут в течение 1 — 2 сут, затем по 1 мг/сут. Среди НПВП при ПКТС чаще всего используют неселективные ингибиторы циклооксигеназы. ГКС можно назначать при устойчивых к такому лечению формах. Рекомендуемая доза преднизолона составляет 0,5 мг/кг массы тела пациента. Длительность терапии ПКТС должна составлять не менее 3-х недель, при рецидивирующих формах до 2 – 3-х месяцев. Хирургическое лечение применяется при большом объеме выпота (выполняется пункция плевральной или перикардиальной полости).

Профилактика. В качестве профилактических мероприятий целесообразно проводить предоперационную подготовку для стабилизации гемодинамики и деконтаминации кишечника. В ходе операции применяются средства, подавляющие активность свободных радикалов и протеиназ. Однако ингибитор протеиназ апротинин (трасилол) для профилактики SIRS в настоящее время не используется в связи с выраженными пoбoчными эффeктaми в видe окклюзии шунтов и острой почечной недостаточности. Наряду с фармакологическими средствами для профилактики SIRS могут использоваться такие технические средства, как модифицированная ультрафильтрация, лейкоцитарные фильтры, а также аппараты искусственного кровообращения (ИК) с антикоагулянтным покрытием. Следует стремиться к максимально возможному сокращению времени ИК и времени пережатия аорты во время операции, к минимизации гемотрансфузий.

Посткардиотомный синдром — это осложнение, наступающее после хирургического вмешательства на сердце со вскрытием околосердечной сумки и проявляющееся повышением температуры, сухим или выпотным перикардитом, плевритом, лейкоцитозом и ускорением РОЭ.

Патогенез посткардиотомного синдрома недостаточно ясен. Высказываются различные предположения. Посткардиотомный синдром после митральной комиссуротомии рассматривают как обострение ревматизма. Как на причину посткардиотомного синдрома указывают на асептическое воспаление, возникающее от раздражения перикарда и плевры кровью из операционной раны. Посткардиотомный синдром рассматривается также как проявление аутосенсибилизации, происходящей в результате повреждения тканей сердца при операции. Как сама операция, так и послеоперационный период могут благоприятствовать развитию повышенной чувствительности организма, так как в результате хирургического вмешательства накапливается денатурированный белок, что ведет к проявлениям аллергической реакции вследствие аутосенсибилизации организма.

Морфологической основой синдрома у большинства больных является фибринозный перикардит (см.).

Клиническая картина посткардиотомного синдрома характеризуется внезапным повышением температуры, чаще всего на второй или третьей неделе после операции. Температура может повышаться до 38—39°, но часто носит затяжной субфебрильный характер. Наиболее постоянны интенсивные боли в грудной клетке, чаще слева. Иногда отмечается лишь ощущение тяжести в области сердца. У ряда больных наблюдаются загрудинные боли с отдачей в левую половину грудной клетки, левую руку. В более редких случаях боли распространяются по всей поверхности грудной клетки. Загрудинные боли могут сопровождаться выраженной одышкой. Реже бывают кашель и кровохарканье. При обследовании устанавливают сухой, реже выпотной перикардит; может обнаруживаться плеврит, чаще левосторонний.

Пневмония относится к более редким проявлениям посткардиотомного синдрома. При выпотном перикардите или плеврите при пункции обычно получают серозно-геморрагическую жидкость, как правило, стерильную. На ЭКГ могут быть зарегистрированы изменения, типичные для поражения перикарда, а также различные нарушения ритма, воспринимаемые больными в виде сердцебиения и перебоев в области сердца.

Некоторые авторы относят к симптомам посткардиотомного синдрома явления правожелудочковой недостаточности в виде значительного увеличения печени, асцита, отеков нижних конечностей. Более вероятно, что подобного рода осложнения связаны с гемодинамическими нарушениями в послеоперационном периоде. Определяется выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, реже гипохромная анемия.

Несмотря на склонность к рецидивам, посткардиотомный синдром протекает обычно доброкачественно; продолжительность его колеблется от 1 недели до 1—2 месяцев.

Диагноз посткардиотомного синдрома может представлять известные трудности. Посткардиотомный синдром следует дифференцировать от тромбоэмболических послеоперационных осложнений, активации ревматизма.

Лечение посткардиотомного синдрома проводится антибиотиками, салицилатами, глюкокортикоидами и симптоматическими средствами.

Посттравматический синдром поражения сердца развивается в течение нескольких дней или нескольких месяцев после повреждения сердца и/или перикарда [28, 427]. Он весьма похож на постинфарктный синдром; складывается впечатление, что оба эти синдрома представляют собой варианты общего иммунопатологического процесса. Однако в отличие от постинфарктного синдрома посттравматический синдром характеризуется более быстрым и более выраженным повышением титра антикардиальных антител (антисарко-леммальных и антифибриллярных); возможно, это обусловлено высвобождением большего количества антигенного материала [427,428]. При этом считается, что повышение титра антикардиальных антител имеет небольшое клиническое значение ; до сих пор остается неясным, является ли это повышение фактором, провоцирующим возникновение постперикардиотомного синдрома, или его следствием . Развитие постперикардиотомного синдрома (без выпота в полость перикарда) отмечено даже при использовании малоинвазив-ной методики коронарного шунтирования . Описан случай развития посттравматического синдрома поражения сердца после успешного выполнения коронарной ангиопластики со стентировани-ем у 79-летнего больного (через 3 нед после этого вмешательства появились признаки плеврита и перикардита, которые были купированы применением КСП) .

После выполнения коронарного шунтирования и операций на клапанах сердца частота возникновения перикардиальных выпотов достигает 58—64% ; при этом развитие тампонады более характерно для вмешательств на клапанах сердца, что может быть связано с предоперационным применением антикоагулянтов . После ортотопической трансплантации сердца появление перикардиального выпота отмечается в 21% случаев; частота его возникновения выше при использовании во время операции аминокапроно-вой кислоты . После кардиохирургических вмешательств возможно развитие констриктивного перикардита; частота его возникновения составляет от 0,2 до 2,0%. К факторам риска развития такого перикардита относятся применение варфарина и недостаточное дренирование полости перикарда после операции; показано, что интервал между хирургическим вмешательством и появлением признаков констриктивного перикардита составлял в среднем 82 дня [436, 437]. Симптоматическое лечение постперикардиотомного синдрома такое же, как при остром перикардите (НПВС или колхицин следует применять в течение нескольких недель или месяцев, даже после исчезновения выпота) .

При устойчивых к такому лечению формах синдрома можно назначить длительный (в течение 3—6 мес) прием КСП, но предпочтительнее выполнять перикардиоцентез и внутриперикардиальную инсталляцию триамцинолона (по 300 мг/м2). Потребность в повторном хирургическом вмешательстве и перикардэктомии возникает очень редко. В настоящее время оценивается эффективность кратковременного периоперационного применения КСП или колхицина для первичной профилактики постперикардиотомного синдрома . Среди редких причин возникновения перикардиального выпота и тампонады сердца, обусловленных медицинскими вмешательствами, следует отметить акупунктуру.

Этот метод древней китайской медицины довольно широко применяется для уменьшения интенсивности болей разной природы. Несмотря на распространенность акупунктуры и общепринятое мнение о ее относительной безопасности, опубликованы сообщения о 7 случаях развития пери-кардиального выпота и тампонады сердца, связанных с выполнением этого вмешательства [440—446], в том числе о 2 случаях со смертельным исходом [442, 444].