Экссудативный перикардит после акш

Постперикардиотомный синдром (ПКТС) – часто встречающееся послеоперационное осложнение в сердечно-сосудистой хирургии, развивающееся в рамках неспецифической системной воспалительной реакции организма (SIRS — systemic inflammatory response syndrome) после кардиохирургического вмешательства (чаще при АКШ – аорто-коронарном шунтировании или МКШ – маммарно-коронарном шунтировании и реже при протезировании клапанов сердца) и представляющее собой синдром, содержащий симптомы общей интоксикации, симптомы, связанные с вовлечением в воспалительный процесс листков плевры и/или перикарда и наличие выпота в плевральной или перикардиальной полостях. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, ПКТС относится к аутоиммунному процессу 2-го типа.

По данным различных клиник, частота развития ПКТС после операции на открытом сердце колеблется от 16 до 68%, причем гемодинамически значимый выпот в полости перикарда формируется только в 0,8 — 6% случаев. При своевременной диагностике и лечении прогноз ПКТС благоприятный. Однако возможно рецидивирующее течение (наблюдается в 2% случаев), а также развитие таких осложнений, как тампонада сердца и ранняя окклюзия шунтов с клиникой нестабильной стенокардии.

Факторы риска развития ПКТС:

• использование маммарного кондуита повышает риск развития ПКТС после коронарного шунтирования;
• перенесенный в течение последних 6-ти месяцев острый инфаркт миокарда;
• наличие инфекционного эндокардита и хронической
  ревматической болезни сердца у пациентов, перенесших реконструктивные операции на клапанном аппарате сердца;
• проведение операции по экстренным показаниям;
• тяжелое исходное клинического состояния пациента;
• увеличенное количество сформированных анастомозов или проведение сочетанных операций;
• продолжительное экстракорпоральное кровообращение и длительное пережатие аорты в ходе операции;
• гипергликемия в первые дни после операции;
• наличие сопутствующего аутоиммунного заболевания;
• гемотрансфузия;
• высокая легочная гипертензия в послеоперационном периоде;
• использование пероральных антикоагулянтов в послеоперационном периоде.

Клинические проявления ПКТС неспецифичны и диагноз, как правило, устанавливается после исключения клинических состояний со сходной симптоматикой. При небольшом объеме выпота течение ПКТС может быть бессимптомным. Диагностические клинические критерии для ПКТС (lиагноз может быть выставлен при наличии не менее двух перечисленных признаков):

1. повышение температуры тела в течение первых 7 дней после операции без признаков общего или локального воспалительного процесса;
2. плевральная боль в грудной клетке;
3. шум трения;
4. плевральный выпот;
5. появление признаков увеличения перикардиального выпота.

Диагностика. Инструментальная диагностика ПКТС включает: рентгенологическое исследование органов грудной клетки; электрокардиографию; эхокардиографию с целью выявления выпота в полости перикарда или плевры. Стандартом в диагностике является эхокардиография. Лабораторная диагностика ПКТС строится на трех основных лабораторных тестах: определения неспецифических маркеров воспаления; оценке титра антимиокардиальных антител и циркулирующих иммунных комплексов; анализа характера выпотной жидкости. В ряде случаев определение некоторых белков острой фазы или провоспалительных цитокинов может свидетельствовать о природе воспалительного процесса или его осложнениях, хотя чаще всего они не являются специфичными. Для ПКТС характерны повышение содержания интерлейкина-6, С-реактивного белка и фибриногена в сыворотке крови, а также гиперэозинофилия. Традиционно прокальцитонин считается маркером бактериальной инфекции. Наряду с этим данный показатель отражает тяжесть SIRS после операции на открытом сердце. Повышение уровня прокальцитонина (определяемое с помощью высокочувствительного метода KRYP-TOR) более 2 нг/мл свидетельствует о бактериальной инфекции с системными проявлениями, в то время как более низкая концентрация данного маркера в послеоперационном периоде может отражать неспецифический воспалительный процесс. ! Отсутствие нормализации уровня прокальцитонина на 5-е сутки после операции может быть признаком развития ПКТС и предиктором инфекционно-воспалительных осложнений.

Лечение. В соответствии с практическими рекомендациям Европейского общества кардиологов для лечения ПКТС применяются НПВП, глюкокортикостероиды (ГКС) и [при рецидивирующих формах синдрома] комбинация НПВП с колхицином, рекомендуемая доза последнего составляет 2 мг/сут в течение 1 — 2 сут, затем по 1 мг/сут. Среди НПВП при ПКТС чаще всего используют неселективные ингибиторы циклооксигеназы. ГКС можно назначать при устойчивых к такому лечению формах. Рекомендуемая доза преднизолона составляет 0,5 мг/кг массы тела пациента. Длительность терапии ПКТС должна составлять не менее 3-х недель, при рецидивирующих формах до 2 – 3-х месяцев. Хирургическое лечение применяется при большом объеме выпота (выполняется пункция плевральной или перикардиальной полости).

Профилактика. В качестве профилактических мероприятий целесообразно проводить предоперационную подготовку для стабилизации гемодинамики и деконтаминации кишечника. В ходе операции применяются средства, подавляющие активность свободных радикалов и протеиназ. Однако ингибитор протеиназ апротинин (трасилол) для профилактики SIRS в настоящее время не используется в связи с выраженными пoбoчными эффeктaми в видe окклюзии шунтов и острой почечной недостаточности. Наряду с фармакологическими средствами для профилактики SIRS могут использоваться такие технические средства, как модифицированная ультрафильтрация, лейкоцитарные фильтры, а также аппараты искусственного кровообращения (ИК) с антикоагулянтным покрытием. Следует стремиться к максимально возможному сокращению времени ИК и времени пережатия аорты во время операции, к минимизации гемотрансфузий.

Гидроперикард — скопление более 50 мл жидкости в полости перикарда (в норме её около 30 мл). Начавшись с болей, шума трения перикарда, воспаление в перикарде может быстро привести к увеличению количества жидкости в сердечной сорочке.

Перикардиальный выпот. Влияние перикардиального выпота на гемодинамику во многом зависит от скорости его накопления и растяжимости наружного листка перикарда. Быстрое накопление жидкости в перикардиальной сумке может привести к выраженным нарушениям гемодинамики, в то время как постепенное увеличение её количества долгое время может оставаться практически бессимптомным. Перикардиальный выпот затрудняет наполнение кровью сердца с уменьшением её притока и застоем прежде всего в большом круге кровообращения.

Тампонада сердца возникает при скоплении большого количества жидкости, что вызывает выраженное ограничение наполнения желудочков и предсердий, застой в венах большого круга кровообращения и уменьшение сердечного вы­броса, вплоть до полной остановки кровообращения. Экссудативный перикар­дит с тампонадой сердца может быть острым и подострым.

Наиболее частые причины экссудативного перикардита: острый перикар­дит [вирусный (в том числе как вероятная причина при идиопатическом перикардите) или идиопатический], злокачественные опухоли, воздействие радиационного излучения, травма, диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит), постперикардотомный синдром, син­дром Дресслера. Любое заболевание, поражающее перикард, может вызы­вать скопление жидкости в его полости.

Острая тампонада сердца может быть обусловлена травмой (в том числе ятрогенной при установке ЭКС), разрывом сердца при инфаркте миокарда или разрывом аорты при расслоении её аневризмы.

Подострая тампонада сердца наиболее часто возникает вследствие вирус­ного или идиопатического перикардита, при опухолевом поражении пери­карда, а также уремии. У большинства больных этиологию экссудативного перикардита установить не удаётся даже на операции.

В норме между листками перикарда содержится 20—50 мл жидкости для облегчения их скольжения относительно друг друга. Эта жидкость по элек­тролитному и белковому составу соответствует плазме крови. Накопление более 120 мл жидкости приводит к увеличению внутриперикардиального давления, снижению сердечного выброса и артериальной гипотензии. Про­явления зависят от объёма жидкости, скорости её накопления, особенностей самого перикарда. Если жидкость накапливается стремительно (особенно при травмах, разрыве сердца), то уже при 200 мл выпота могут возникнуть симптомы тампонады сердца. При медленном накоплении экссудата даже значительно больший его объём (до 1—2 л) может не вызывать клинической симптоматики. Повышение внутриперикардиального давления при скопле­нии жидкости до 5—15 мм рт. ст. считают умеренным, а свыше — выра­женным. Изменение диастолического наполнения желудочков вследствие повышения внутриперикардиального давления сопровождается увеличением давления в камерах сердца и лёгочной артерии, снижением ударного объёма сердца и артериальной гипотензией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Выпот в перикарде часто обнаруживают во время рентгенологического (флюорографического) обследования или при проведении эхокардиографии. Его наличие следует предполагать у больных с опухолями лёгких или грудной клетки, у больных с уремией, при необъяснимой кардиомегалии, необъяснимом уве­личении венозного давления.

Анамнез и объективное обследование

Постепенное накопление жидкости в полости перикарда не сопровожда­ется какими-либо жалобами. Объективное обследование обычно малоинформативно, но при накоплении большого количества жидкости можно обнаружить расширение границ относительной сердечной тупости во все стороны, уменьшение и исчезновение верхушечного толчка. Также характерен симптом Куссмауля — увеличение набухания шейных вен на вдохе.

При острой тампонаде сердца жалобы могут отсутствовать или быть неспе­цифичными — тяжесть в грудной клетке нарастающая одышка, иногда дисфа-гия, страх. Затем может возникнуть возбуждение, спутанность сознания. При обследовании выявляют набухшие шейные вены, тахикардию, одышку, глу­хость тонов сердца. Перкуторно границы сердца расширены. Без неотложного перикардоцентеза больной теряет сознание и погибает.

При подострой тампонаде сердца жалобы больных могут быть связаны с основным заболеванием и со сдавлением сердца: при воспалительных перикар­дитах заболеванию обычно предшествуют лихорадка, миалгии, артралгии, при опухолевом поражении имеются жалобы, связанные с данным заболеванием.

Боль в грудной клетке, как правило, отсутствует.

Отёчность лица и шеи при осмотре.

Симптомы, связанные со сдавлением сердца, бывают следующими: нара­стающая одышка, ощущение сдавления грудной клетки, иногда дисфагия, страх. При значительном выпоте могут появиться симптомы, связанные со сдавлением выпотом пищевода, трахеи, лёгких, возвратного гортанного нерва (дисфагия, кашель, одышка, осиплость голоса).

Быстро нарастают признаки застоя в большом круге кровообращения: асцит, увеличивается и становится болезненной печень.

Классические изменения на ЭКГ в виде снижения вольтажа комплексов QRS возникают при значительном скоплении жидкости в полости перикарда. На ЭКГ возможны также подъём сегмента ST, признаки полной электрической альтернации: колебания амплитуды комплекса QRS, зубцов Р и Т (как резуль­тат изменения положения сердца в грудной клетке при большом количестве жидкости).

Эхокардиография является наиболее специфичным и чувствительным ме­тодом диагностики перикардиального выпота.

При небольшом и умеренном скоплении жидкости в полости перикарда кон­туры сердца не изменяются. Кардиомегалия возникает при значительном скоп­лении жидкости в полости перикарда. Левый контур сердца может выпрямиться. Иногда сердце принимает треугольную форму, уменьшается его пульсация.

Исследование перикардиальной жидкости

Для уточнения причины гидроперикарда производят пункцию его полости и анализ полученной жидкости (опухолевый характер заболевания, бактерии, грибы). Изучают цитологический состав жидкости, проводят бактериологические исследования, определяют содержание белка и активность ЛДГ. После центри­фугирования проводят анализ на атипичные клетки. Для дифференциальной диа­гностики с ревматическими заболеваниями исследуют полученную жидкость на антинуклеарные AT и LE-клетки. Наличие геморрагического экссудата (харак­терно для опухолей и туберкулёза) может быть следствием случайного прокола иглой стенки желудочка (кровь из желудочка сворачивается, а из экссудата нет). Возможна биопсия с морфологическим исследованием ткани перикарда.

Лечение острого экссудативного перикардита проводят в стационаре, при возможности с учётом его этиологии. Применяют, как и при сухом пе­рикардите, НПВС в средних терапевтических дозах. Возможно назначение глюкокортикоидов, например преднизолона в дозе до 60 мг/сут в течение 5— 7 дней с последующим постепенным снижением. Применение преднизолона обеспечивает достаточно быстрое рассасывание выпота. Если в течение 2 нед глюкокортикоиды не дают эффекта и сохраняется большой выпот, показан перикардиоцентез с введением глюкокортикоидов в полость сердечной сум­ки. Тактика ведения больного зависит также от объёма жидкости в полости перикарда. При небольшом количестве жидкости терапии не требуется.

Для улучшения гемодинамики при гипотонии вводят жидкость в виде плаз­мы, коллоидных или солевых растворов в количестве 400—500 мл в/в. Эф­фективность этих мероприятий контролируется по повышению систолического давления и систолического выброса.

При любом виде тампонады сердца для больного жизненно необходима своевременная пункция перикарда. Перикардиоцентез в большинстве случаев приводит к значительному улучшению состояния больных.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ

Осложнения и прогноз зависят от этиологии заболевания. Вирусный и туберкулёзный перикардиты часто осложняются тампонадой сердца или за­канчиваются развитием констриктивного перикардита. Выпот, связанный с уремией, опухолью, микседемой, диффузными заболеваниями соединитель­ной ткани, обычно требует специфического лечения, значительно реже -перикардэктомии.

КАРДИОЛОГИЯ — профилактика и лечение БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА — HEART.su

Перикардит экссудативный (выпотной) – это воспалительное заболевание сердечной сумки (перикарда), которое сопровождается увеличением количества жидкости в полости сердечной сумки. В норме между листками перикарда в сердечной сумке находится 20-30 миллилитров жидкости. При экссудативном перикардите ее количество увеличивается до 200-300 миллилитров и более. Если жидкость накапливается стремительно, то уже при 200 мл выпота могут возникнуть симптомы тампонады сердца. При медленном накоплении экссудата даже значительно больший его объём не вызывает клинической симптоматики. Экссудативный перикардит с тампонадой сердца может быть острым и подострым.

Чаще всего причиной экссудативного перикардита бывают различные инфекционные заболевания – стафилококковая или стрептококковая инфекции, туберкулез. Многие ревматические заболевания сопровождаются накоплением жидкости в перикарде. В некоторых случаях экссудативный перикардит возникает после операций на сердце, при травматических повреждениях сердца и сердечной сумки, при травмах грудной клетки, иногда при обширных инфарктах миокарда.

Жидкость между листками сердечной сумки может накапливаться быстро, но иногда накопление идет медленно. Накапливающаяся в перикарде жидкость ведет к сдавлению сердца. Сдавливаются в первую очередь камеры сердца (полости предсердий и желудочков). Затрудняется наполнение кровью предсердий и желудочков и выброс крови из желудочков уменьшается. Чем больше объем накапливающейся жидкости, тем больше сдавливается сердце. Возникают тяжелые нарушения кровообращения, которые могут привести к смерти больного. Если жидкость в перикарде накапливается медленно, состояние больного долгое время остается удовлетворительным. В начальной стадии болезни появляются тупые боли в области сердца. Потом возникает одышка, учащенное сердцебиение. Иногда все это может сопровождаться ознобом и высокой температурой тела.

С течением времени присоединяются признаки сердечной недостаточности. У больного при осмотре находят цианоз (синюшность) губ, крыльев носа, ушных раковин, набухание шейных вен, отеки на ногах. Пульс обычно частый. Артериальное давление низкое из-за сниженного сердечного выброса. Часто увеличена печень. При прослушивании тоны сердца глухие.

На рентгенограмме определяется расширение границ сердца во все стороны. На электрокардиограмме снижение всех зубцов сердечных комплексов. При эхокардиографическом исследовании обнаруживают жидкость между листками перикарда. Этот метод позволяет определить наличие жидкости в сердечной сумке начиная с 50 миллилитров.

Методы лечения экссудативного перикардита

Лечение таких больных проводится в условиях стационара. Пациент должен соблюдать постельный режим. При наличии жидкости в сердечной сумке, но отсутствии признаков сдавления сердца, проводится медикаментозное лечение – антибиотики, гормоны, нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные препараты, мочегонные.

Если количество жидкости в полости перикарда увеличивается свыше 200-300 миллилитров, или у больного с самого начала проявляются признаки сдавления сердца, выполняют пункцию перикарда по способу Ларрея. В левый угол между мечевидным отростком грудины и седьмым реберным хрящом вводят иглу на глубину 2-3 см, одновременно вводя раствор новокаина, прокалывают наружный листок перикарда и удаляют всю жидкость из сердечной сумки. Если полученная жидкость гнойная, полость сумки промывают раствором антисептика и вводят антибиотики или ставят дренаж для последующего промывания полости перикарда и оттока жидкости.

Иногда накопление жидкости в сердечной сумке продолжается более 6 месяцев. Тогда такой экссудативный перикардит считается хроническим. Часто к хронизации болезни приводят вирусные инфекции, туберкулез, накопление продуктов обмена мочевины при заболеваниях почек. Проявления хронического экссудативного перикардита зависят от степени сдавления сердца. Если степень сдавления сердца небольшая, хронический перикардит может протекать без жалоб и иногда случайно обнаруживается при рентгеновском исследовании легких. Только у небольшой части больных появляются жалобы на неприятные ощущения в области сердца.

При большом количестве жидкости в полости сердечной сумки, если наружный листок перикарда хорошо растягивается признаков сдавления сердца нет, но может сдавливаться пищевод, трахея, бронхи, возвратный нерв. Тогда возникают жалобы на нарушение глотания, кашель, осиплость голоса и в этих случаях даже при очень большом количестве жидкости в сердечной сумке жалобы со стороны сердца отсутствуют.

Уточнить диагноз помогает эхокардиографическое исследование. Иногда проводят компьютерную или магнито-резонансную томографию.

При хроническом экссудативном перикардите полость перикарда пунктируют. Полученную жидкость исследуют, чтобы уточнить природу процесса. Обычно больного с хроническим перикардитом оперируют. Производят торакотомию (рассечение) грудной стенки и удаляют перикард, оставляя только те его участки, где проходит нерв. Смертность при этих операциях минимальная, почти все больные выздоравливают.

+7 495 545 17 44 — где и у кого оперировать сердце