Резюме. У лиц с заболеваниями коронарных артерий
Широко известно, что психический стресс, наряду с физической нагрузкой, способен вызвать ишемию миокарда у лиц с коронарными заболеваниями. Однако распространенность этого явления на сегодняшний день остается под вопросом.
В научной работе, недавно опубликованной в «Journal of the American College of Cardiology», доктор Вей Джианг (Wei Jiang) и соавторы представили результаты анализа исследования REMIT, направленного на изучение влияния эсциталопрама на ишемию миокарда. В данном анализе ученые сконцентрировали внимание на распространенности ишемии, вызванной стрессом и физической нагрузкой.
Выборка состояла из 400 взрослых мужчин и женщин в возрасте ≥21 года с установленным заболеванием коронарных артерий (стеноз коронарных артерий ≥70% по данным ангиографии; инфаркт миокарда в анамнезе; реваскуляризационные оперативные вмешательства). 290 пациентов прошли необходимые тесты. Стресс-тест состоял из трех частей, включая проведение арифметических операций и индуцирование эмоциональных реакций, после чего у пациентов определяли наличие ишемических изменений (редукции фракции выброса левого желудочка на ≥8%; снижение или подъем сегмента ST на ≥1 мм как минимум в двух отведениях; нарушение кинетики стенки сердца). Также провели тредмил-тест.
Как показали результаты, ишемия, спровоцированная психическим стрессом, возникла у большего числа пациентов, чем после физической нагрузки (43,5 и 33,8% соответственно). Из всей выборки она отсутствовала у 46,6% больных, а у 23,8% ее наблюдали как после психического теста, так и тредмил-теста.
Также психологический тест способствовал более частому возникновению нарушений в кинетике стенок сердца и снижению фракции выброса левого желудочка на ≥8%, чем физическая нагрузка (36,21 и 21,6%; 18,05 и 4,96% соответственно).
Более склонны к возникновению ишемии после психического стресса были женщины (относительный риск (ОР) 1,88; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,04–3,42; р=0,04), лица, не состоявшие в браке (ОР 1,99; 95% ДИ 1,19–3,36; р=0,009), и пациенты, проживающие одни (ОР 2,24; 95% ДИ 1,19–4,20; р=0,01). Однако мультивариантный анализ не подтвердил этой взаимосвязи вследствие наличия внутренней корреляции данных переменных.
Дополнительный анализ продемонстрировал, что у холостяков, в сравнении с женатыми мужчинами, риск ишемии после психологического стресса был повышен в 2,57 раза. Это же сравнение показало повышение риска возникновения ишемии у незамужних женщин в 1,82 раза.
Ишемия после физической нагрузки чаще возникала у пациентов, ранее прошедших реваскуляризационное оперативное вмешательство и имеющих более низкий индекс массы тела.
В выводах ученые отмечают, что ишемия вследствие психического стресса является более распространенным явлением, чем предполагалось ранее. При использовании таких критериев, как снижение фракции выброса левого желудочка на ≥8% и нарушения кинетики стенки сердца, ишемия после психологического стресса возникла у около половины пациентов со стабильным заболеванием коронарных артерий, что значимо выше, чем после тредмил-теста. При этом у женщин ишемия после психологического стресса возникала значимо чаще, чем у мужчин. Кроме того, проживание в браке в большей мере являлось протекторным фактором у мужчин, нежели у женщин. В дальнейшем, как подчеркивает исследовательская группа, необходимо более детально изучить механизмы, лежащие в основе ишемии, индуцированной психическим стрессом, а также факторы, защищающие от ее возникновения.
Jiand W., Samad Z., Boyle S. et al. (2013) Prevalence and clinical characteristics of mental stress-induced myocardial ischemia in patients with coronary heart disease. J. Am. Coll. Cardiol., 61(7): 714–722.
Рассмотрим изменения левого желудочка при нагрузке. Его нормальная насосная функция при нагрузке нарастает соответственно с повышением метаболических потребностей. Систолическая контрактильность нарастает с увеличением объема притекающей крови к сердцу в сочетании со снижением периферического сопротивления. В диастоле приспособления сводятся к укорочению и волемического периода релаксации, к нарастанию скорости кровотока через митральный клапан, укорочению периода наполнения ЛЖ, сохранению низкого диастолического давления. Большую роль в этом процессе играют регуляторные сдвиги. Усиление сократимости и релаксации обуславливается активацией Р-адрено-рецепторов. Тем же достигается учащение ритма сердца.
Нагрузка при ишемии также ведет к увеличению минутного объема сердца. Однако в условиях дисфункции левого желудочка увеличение конечного систолического объема может быть недостаточным вследствие регионарной дисфункции. Снижается скорость миокардиального укорочения. Эти изменения исчезают при восстановлении коронарного кровотока. Тахикардия при ишемии нарастает быстро. Увеличение УО существенно меньше. В диастоле в свою очередь наблюдаются нарушения, связанные с падением растяжимости и нарастанием жесткости миокарда. Это ведет к более значительному повышению диастолического давления в раннюю диастолу и нарастанию конечного диастолического давления (КДД). Большие поля акинезии нарушают систолический выброс, меняется общая картина сокращения. Мало нарастает или не изменяется фракция изгнания. Нарушение диастолической функции зависит больше от нарушения релаксации, чем от увеличения возврата. Особое значение имеет нарушений/регуляции кинетики миокарда.
Существенно то, что проба со стандартной нагрузкой, выявляющей ЛИ, имеет прогностическое значение: появление ее во время нагрузки в период после оперативной реваскуляризации свидетельствует о малой эффективности вмешательства.
Формы ишемического повреждения миокарда
Ишемическое повреждение миокарда можно подразделить на следующие формы: кратковременное, вызванное кратковременной ишемией миокарда, которое полностью обратимо; длительное обратимое, вызванное длительной обратимой ишемией миокарда; длительное необратимое.
Кратковременная ишемия миокарда может лишь незначительно превышать длительность приступа стенокардии. При этом инструментальное подтверждение ишемичееко-го повреждения миокарда выявляется непостоянно. Даже девиация сегмента ST на ЭКГ при ограниченном ухудшении коронарного кровообращения выявляется не всегда. Дело в том, что снижение сегмента ST обуславливается повышением КДД и связано с диффузной субэндокардиальной ишемией, а повышение сегмента ST — со спазмом коронарной артерии и локальной трансмуральной ишемией. При этом выявляются очаговые нарушения сократимости. Приступ может разлиться при малом объеме нарушений. Кратковременная обратимая ишемия-определяет нарушения в. миокарде на срок не более 10—15 минут, после чего нарушения выявить не удается.
Длительная обратимая ишемия миокарда характеризуется тем, что период дефицита кровоснабжения длится более 10—15 минут, при отсутствии восстановлений кровотока до 25—30 минут.
В этих условиях наиболее значимой особенностью является развитие ИПМ, длящегося значительно дольше, чем период дефицита кровоснабжения. При этом развивается Хорошо изученный синдром ИПМ, обозначенный в анго-американской литературе как «stunned miyocardium’ — «потрясенный» миокард.
В потрясенном миокарде обнаруживается цитотоксическое действие свободных радикалов кислорода (гидроокислов, перекисей). Они вызывают нарушение обмена внутриклеточного кальция. Затем следует нарушение метаболизма высокоэнергетических фосфатов (АТФ, КФ, неорганических фосфатов). Кроме поражения миоцитов включается нарушение мембран, происходит скопление лейкоцитов, развивается микроваску-лярный блок. Миоциты набухают до состояния отека. Отек распространяется и на интерстиций, нарушая упругоэластиче-ские свойства миокарда, что приводит к ухудшению сократимости и растяжимости левого желудочка, его дисфункции.
![]() |
![]() |
Ключевые слова нарушения ритма сердца, ишемическая болезнь сердца, ишемия миокарда, электрокардиография, стенокардия напряжения, коронарография |
![](http://www.vestar.ru/i/s.gif)
![](http://www.vestar.ru/i/s.gif)
cardiac arrhythmias, coronary artery disease, myocardial ischemia, electrocardiography, exertion angina, coronary angiography
![]() |
![]() |
Аннотация С целью сопоставления клинических, электрокардиографических и эхокардиографических критериев диагностики преходящей ишемии миокарда при выполнении стресс-эхокардиографического исследования с физической нагрузкой обследован 501 больной в возрасте от 28 до 75 лет, состояние коронарного русла которых было оценено с помощью коронарографии. | ![]() |
![]() |
Annotation To compare clinical, electrocardiographic, and echocardiographic diagnostic criteria of transient myocardial ischemia based on the data of exercise stress-echocardiographic test, 501 patients of the age of 28 to 75 years were examined, the state of their coronary arteries was evaluated using coronary angiography. |
![]() |
![]() |
Автор Прокудина, М. Н., Загатина, А. В., Журавская, Н. Т., Татарский, Б. А. | ![]() |
![]() |
Номера и рубрики ВА-N38 от 25/03/2005, стр. 29-34 /.. Оригинальные исследования |
![]() |
![]() |
Версия для печати PDFs | ![]() |
![]() |