ОТС — 0,49, что свидетельствует о наличии концентрической гипертрофии ЛЖ.
Состояние после АКШ, протезирования аортального клапана (2001 г.). Концентрическая гипертрофия левого желудочка. Расширение полости левого предсердия. Диффузное снижение сократительной способности ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность трикуспидального клапана 2 ст. Недостаточность аортального клапана 1 ст. Запирательная функция протезированного клапана удовлетворительная. Легочная гипертензия 2 ст.
5. Флюорография
Органы грудной клетки в пределах возрастной нормы. Корни легких структурны. Сердце со значительным увеличением левого желудочка. Синусы свободны.
6. ЭКГ
От 09.11.10:
Среднепредсердный ритм, ЧСС 71 удар/мин. Нормальное положение ЭОС. Предсердные экстрасистолы. Гипертрофия левого желудочка. Выраженные изменения миокарда боковой и нижней стенки левого желудочка. Рубцовые изменения верхнебоковой стенки левого желудочка.
От 17.11.10:
Ритм синусовый. ЧСС=93/мин, отрицательный Т в I, II, III, aVF; V2-V6
Индекс Соколова — 37мм (> 35мм)
IХ. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III функционального класса. Атеросклероз В/А, АКШ в 2001г. Атеросклеротический аортальный порок. Протезирование АК в 2001г. НК IIБ ст. ХСН IV à III. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Гипертрофия концентрическая ЛЖ. Нарушение диастолической функции. Дислипидемия IIb.
Диагноз «Ишемическая болезнь сердца» поставлен на основании:
-перенесенных аортокоронарного шунтирования и протезирования аортального клапана в 2001 году.
Повышенный уровень ЛПНП, ХС, триглицеридов
Диагноз «Стенокардия напряжения III функционального класса» поставлен на основании:
-жалоб (боль за грудиной, купирующаяся нитроглицерином, и одышка, возникающие при минимальной физической нагрузке вставании с кровати, несколько шагов по коридору);
-повышенное АД, тахикардия;
-ЭКГ от 17.11.10 (отрицательный зубец Т в I, II, III, aVF; V2-V6)
-ЭхоКГ 15.11.10 (ТМЖП-1,3; ТЗСЛЖ-1,2; ФВ-39%)
Диагноз «атеросклероз венечных артерий, АКШ в 2001г» поставлен на основании истории настоящего заболевания.
Диагноз «Атеросклеротический аортальный порок. Протезирование АК в 2001г» поставлен на основании истории настоящего заболевания.
Диагноз «недостаточность кровообращения стадии IIБ» поставлен на основании:
— Одышки, возникающей при физической нагрузке;
— отеков лодыжек и стоп;
— влажных хрипов при аускультации грудной клетки;
Диагноз «Хроническая сердечная недостаточность III степени» поставлен на основании:
— одышки, возникающей при минимальной физической нагрузке;
— влажных хрипов в легких;
— отеков на лодыжках.
Диагноз «гипертоническая болезнь III ст., риск 4» поставлен
1) на основании повышения систолического АД более 140 мм рт.ст.
2) методом исключения вторичных артериальных гипертензий:
-ренопаренхиматозной (отсутствие гипернатриемии, протеинурии, цилиндрурии, высокой концентрации креатинина в крови, УЗИ-признаков поражения почек),
-вазоренальной (отсутствие гипокалиемии, ретинопатии, симметричность почек на УЗИ),
-эндокринных (отсутствие патологий надпочечников: гипокалиемии; щитовидной железы: ЧСС=74),
-лекарственных (пациент не принимает α-адреномиметики, карбеноксолол, трициклические антидепрессанты, глюкокортикоиды).
III стадия поставлена на основании сочетания АГ с поражением органов-мишеней с нарушением их функций:
-гипертрофия ЛЖ (ЭхоКГ от 15.11.10);
Риск 4 (группа очень высокого риска), т.к. АГ ассоциирована стенокардией, атеросклерозом в/а, АКШ(2001г.), атеросклеротическим аортальным пороком, протезированием АК (2001г), дислипидемией IIb.
Нарушение азотовыделительной функции. СКФ=53, что соответствует ХБП III ст. по NKF.
Х. Лечение и его обоснование
· ограничение потребления поваренной соли менее 6 г/сут (но не менее 1 – 2 г/сут во избежание компенсаторной активации РАС),
· ограничение углеводов и жиров,
· умеренная двигательная активность (30 – 50 минут ходьбы или плавания в день).
2) Лекарственная терапия:
-Corvedilol 12,5мг 2 р/д
Карведилол- α-β-адреноблокатор. Снижает сердечный выброс (блок β-адренорецепторов) и тонус периферических сосудов (блок α1-адренорецепторов).
-Verospironi 25мг 2 р/д
Верошпирон — калий сберегающий диуретик. Блокируя альдостероновый рецептор, снижает синтез белков натриевых каналов и Na,K-АТФазы, поэтому снижает реабсорбцию натрия и секрецию К. В связи с чем снижает объем циркулирующей крови и нагрузку на сердце.
-Моночинкве 40мг 2 р/д
Моночинкве — изосорбита мононитрат. Снижая содержание кальция в цитоплазме гладких мышц сосудов, расширяет сосуды, снижает давление.
— Metоprololi 25 мг 2 р/д
Метопролол – кардиоселективный β-адреноблокатор. Ослабляя и урежая сокращения сердца, снижает потребность сердца в кислороде, что клинически проявляется уменьшением повторных эпизодов ишемии миокарда, а также повторных инфарктов миокарда в течение первых 6 нед. Кроме того, метопролол, являясь β-адреноблокатором, даёт антиаритмический эффект.
— Enalaprili 5,0 мг 2 р/д.
Эналаприл – ингибитор АПФ, гипотензивное средство, уменьшает нагрузку на сердце. Блокриует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению инактивации брадикинина, вазодилатирующих простагландинов. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, снижение АД. Блокируя образование ангиотензина II, расширяет артериальные и венозные сосуды, снижает артериальное и венозное давление (уменьшает пост- и преднагрузку на сердце). Уменьшается стимулирующее влияние ангиотензина II на симпатическую нервную систему и продукцию альдостерона. Снижение чрезмерной нагрузки на сердце способствует повышению сократимости сердца и уменьшению сердечной недостаточности.
Основное заболевание: ИБС, стенокардия 2 ФК, артериальная гипертензия II стадия
Осложнения основного заболевания: Ангиопатия сетчатки гипертоническая
Дата курации: 18 ноября 2004 г.
Образованиесреднее техническое, неоконченное высшее
Должность на пенсии
Место работыне работает
Место жительстваг. Москва
Время поступления в клинику2 ноября 2004г.
Жалобы при поступлении
Больной жалуется на постоянные головные боли, на чувство тяжести в голове, на головокружение.
Больной жалуется на усиление головной боли (сжимающего характера) преимущественно в затылочной области, на головокружение, на чувство онемения в левой руке, на «мелькание мушек» перед глазами, возникающие при повышении артериального давления (АД 200/100 мм.рт.ст).
Жалуется на сжимающие боли за грудиной, без иррадиации, при умеренных нагрузках (средней интенсивности). Боль купируется нитросорбидом в течение 1-2 минут.
Так же больной жалуется на быструю утомляемость, слабость и на ощущение «холода» в нижних конечностях.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Пациент считает себя больным с 6 января 2001 года, в этот день после обеда, внезапно появилась сильная головная боль сжимающего характера, головокружение, «мелькание мушек», возникло ощущение тяжести и покалывания в левой руке, началось носовое кровотечение. Жена вызвала скорую помощь. Приехавшие через 15 минут работники скорой медицинской помощи остановили носовое кровотечение, измерили артериальное давления больного, оно оказалось равным 200/100 мм.рт.ст. Для снижения давления были применены Магнезия и Энап. На следующий день больной обратился в поликлинику по месту жительства, где ему была назначена гипотензивная терапия. Последние 3 года лечился амбулаторно, постоянно принимает Энап, давление оптимизировалось на цифрах 150/90 мм.рт.ст., при таком давлении больной чувствует себя удовлетворительно.
Последние 3 года больного беспокоят сжимающие боли загрудинной локализации (в нижней трети грудины), без иррадиации, возникающие при умеренных физических нагрузках, а так же при повышении артериального давления (выше 150/90 мм.рт.ст.), боль купируется нитратами, в течение 1-2 минут.
В последнее время больной обратил внимание на перебои в работе сердца.
В связи с безуспешностью амбулаторного лечения (последнюю неделю давление стабильно превышало 160/90 мм.рт.ст.), больной направлен в МСЧ №33 в плановом порядке для дальнейшего обследования и коррекции терапии.
На данный момент состояние больного улучшилось, давления на сегодняшний день составляет 150/90, больной готовится к выписке.
История жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
Родился 1936 года в городе Люберцы, первый ребёнок в семье, семья полная (всего детей двое). Рос и развивался правильно, от сверстников не отставал, отклонений со стороны здоровья не наблюдалось. В школу пошел с 7 лет, закончил 11 классов. Закончил техникум. Затем служил в армии с 1955-1958 гг. После этого проучился 5 лет в высшем учебном заведении, но не закончил.
Семейное положение на данный момент – женат. Имеет двоих детей (мальчик и девочка).
Начиная с 1961 года, работал водителем. Режим работы: 5 дней — рабочие, 2 дня – выходные. Профессиональные вредности отрицает, однако имеют место постоянные эмоциональные перенапряжения. С 1996 года не работает, на пенсии.
Больной проживает в панельном доме на 1 этаже, в трёхкомнатной квартире общей площадью 82м 2 со всеми удобствами, вместе с женой и сыном. Дом расположен в экологически чистой зоне. Условиями проживания доволен.
Питается регулярно, 3 раза в день. Питание калорийное и разнообразное.
Курил, регулярно, начиная с 1958 г. по 1978 г, не более пачки слабых сигарет в день. Алкогольными напиткам не злоупотребляет. Пристрастие к наркотическим веществам и токсикоманию отрицает.
В детстве перенес корь, скарлатину, ветрянку – без осложнений.
В 1959 г. получил ножевое ранение в левую подреберную область – без осложнений.
Больной ранее не подвергался переливанию компонентов крови или кровезаменителей. В течение последних 6 месяцев больному не производилось парентеральное введение лекарств.
Аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, вакцины и сыворотки не отмечает. Наличие аллергических реакций отрицает.
Инвалид IIIгруппы, с 2002 года.
Отец страдал ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, умер в возрасте 82 лет, а мать бронхиальной астмой, умерла в возрасте 79 лет.
История болезни по кардиологии — ИБС, нестабильная стенокардия
Клинический диагноз:
ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.
Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.
Осложнение
ОСН тип I по Killip
Паспортная часть
1. ФИО. Пол мужской
3. Год рождения 1962, возраст 50 лет
4. Постоянное место жительства г. Москва
5. Профессия: водитель
6. Дата поступления 8.04.2012
Жалобы при поступлении
На «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) а также после курения, продолжающиеся не более 15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, на головокружение, головные боли.
Anamnesis morbi
В течение 2 лет отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут приостановке. В течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко – сопровождается головной болью, носовыми кровотечениями, головокружением. Отеки отсутствуют.
Пациент курит в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день. Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал, до настоящей госпитализации по поводу своего состояния к врачам не обращался.
Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда после курения стал отмечать внезапное ухудшение самочувствия. Изменился характер загрудинных болей: они усилились и появилась с иррадиация в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли. Госпитализирован в клинику для проведения лечебно-диагностических мероприятий, подбора терапии.
Родился в Москве 11.10.1962. Женат, имеет двоих детей.
Питание нерегулярное, несбалансированное.
Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день.
В 1981 году перенес открытую операцию аппендэктомию.
Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.
Страховой полис №6433782.
Эпиданамнез: в контакте с инфекционными больными не был, в районы с неблагополучной эпидемиологической ситуацией не выезжал.
Наследственность
Мать болеет гипертонической болезнью. Отец умер от ИБС в 46 лет.
Status praesens
Общий осмотр 22.11.2010
Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.
Кожа и видимые слизистые розовые, кожа сухая. Отеков нет.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Икроножные мышцы безболезненны, вены не расширены.
Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.
Температура тела 36.6 о С.
Рост 168см, вес 73кг, ИМТ=25,4. Окружность живота 87см.
Система органов дыхания
Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.
Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.
Топографическая перкуссия легких.
| Топографические ориентиры | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Верхняя граница легких | ||
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | |
| Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | |
| Ширина полей Кренига | 5 см | |
| Нижняя граница легких | ||
| Окологрудинная линия | VI ребро | — |
| Срединно-ключичная линия | VI ребро | — |
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI груд. позвонка | Остистый отросток XI груд. позвонка |
Сердечно-сосудистая система
Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — VI межреберье по правому краю грудины,
левая — III межреберье по среднеключичной линии,
верхняя — III межреберье.
Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены. Первый тон ослаблен, расщепления или раздвоения нет.
Акцента второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.
Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения, АД 135/90 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Язык влажный, не обложен.
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.
Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.
Границы печени по Курлову
| Линии | Верхняя граница | Нижняя граница |
| Правая срединно-ключичная линия | VI ребро | На уровне края рёберной дуги |
| Передняя срединная линия | — | На 2 см выше пупка |
| Левая рёберная дуга | — | Левая срединно-ключичная линия |
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.
Дата добавления: 2017-03-12 ; просмотров: 553 | Нарушение авторских прав
Загрузка...