4. ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС У НЕКОТОРЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ
4.1. Женщины
Эпидемиология, факторы риска, заболеваемость
Сердечно-сосудистые заболевания и, в первую очередь, ИБС, — основная причина инвалидизации и смерти у мужчин и женщин старше 60 лет. Атеросклероз коронарных артерий у женщин, в среднем, развивается на 5—10 лет позже, чем у мужчин. Возможно причина в том, что в молодом и среднем возрасте у женщин в липидограмме отмечается более высокий, чем у мужин, уровень ХсЛВП. Однако при высоком индексе атерогенности (>7,5) риск развития ИБС у мужчин и женщин одинаков и не зависит от возраста. Самые весомые факторы риска ИБС у женщин — снижение уровня ХсЛВП и повышение уровня ЛП(а) в плазме крови. По сравнению с мужчинами, более существенным негативным прогностическим значением у женщин обладают гипертриглицеридемия и сахарный диабет II типа.
После 50 лет АГ развивается у женщин чаще, чем у мужчин. Курение —— столь же существенный фактор риска у женщин, как и у мужчин. У женщин старше 35 лет курение усиливает негативное влияние гормональных противозачаточных средств и ускоряет наступление менопаузы. У некоторых женщин имеются важные дополнительные факторы риска ИБС: развитие в послеродовом периоде СД, наступление преждевременной менопаузы (естественной или после хирургических вмешательств) с ожирением, развитием АГ и нарушением углеводного обмена, а также прием гормональных контрацептивных препаратов в репродуктивном возрасте. Гормональная заместительная терапия в настоящее время не рекомендуется в качестве средства первичной и вторичной профилактики ИБС, а среди пожилых женщин способен даже повысить заболеваемость ИБС.
Отмеченная в последние годы во многих странах тенденция к снижению смертности от ИБС не затронула субпопуляцию женщин молодого возраста с этим диагнозом: среди них смертность не изменилась.
Симптомы заболевания и диагностические исследования
По сравнению с мужчинами, ИБС у женщин реже дебютирует как острый ИМ и внезапная смерть. Первым признаком ИБС у женщин чаще является стабильная стенокардия. Однако сами симптомы стенокардии у женщин и мужчин могут отличаться и бывают по-разному интерпретированы врачами. Как таковые, боли в грудной клетке у женщин обладают меньшей диагностической значимостью в отношении ИБС, особенно в молодом и среднем возрасте. По сравнению с мужчинами, у женщин с истинной стабильной стенокардией напряжения ангинозные приступы чаще случаются вне активной физической нагрузки — во время сна, после еды, во время стресса. Из-за невысокой клинической настороженности врачи чаще расценивают боли в груди у женщин как внекардиальные и потому реже направляют их на дополнительные исследования (нагрузочные пробы с визуализацией и КАГ), чем мужчин. Среди женщин выше распространенность «функциональных» заболеваний миокарда (вазоспастической и микрососудистой стенокардии), симптомы которых нередко непохожи на «типичную» стенокардию и плохо знакомы врачам. На ЭКГ у женщин чаще встречаются признаки, «маскирующие» ишемию миокарда: например ранняя реполяризация желудочков, отрицательные зубцы Т и другие неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса. Диагностическая значимость обычной нагрузочной ЭКГ у женщин меньше, чем у мужчин (60—70% против почти 80%) — по причине более высокой частоты ложно-положительных результатов, из-за детренированности, а также более частых исходных изменений ЭКГ на фоне дисгормональных изменений в период постменопаузы. Для преодоления указанных диагностических ограничений следует активно направлять женщин с подозрением на ИБС на такие дополнительные неинвазивные исследования, как ОЭКТ, фармакологические и эхокардиографические нагрузочные пробы, на МРТ-исследование миокарда и МСКТ коронарных артерий.
Врачи реже направляют женщин на КАГ по сравнению с мужчинами, предпочитая назначать женщинам консервативное лечение — даже при сопоставимых с мужчинами уровнях риска тяжелых осложнений. Процедуру КАГ женщины переносят несколько хуже мужчин — в основном за счет нефатальных сосудистых и почечных осложнений. Вероятной причиной этого считают более пожилой возраст женщин, направляемых на КАГ. Однако, частота опасных осложнений — ИМ, инсультов и смерти во время КАГ — среди мужчин и женщин одинакова.
Более чем у половины из числа женщин, направленных на КАГ с диагнозом стабильной стенокардии в ходе исследования выявляют интактные или малоизмененные коронарные артерии (с участками стенозирования
ИБС является ведущей причиной смерти среди женщин, как и среди мужчин. И основные факторы риска этого заболевания (курение, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, избыточный вес, сахарный диабет и т.д.) одинаковы независимо от пола.
Однако в силу протективного влияния эстрогенов на сосуды и обмен веществ сердечно-сосудистые заболевания у женщин развиваются чаще в более старшем возрасте, чем у мужчин (обычно — после наступления менопаузы). В итоге сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность в женской популяции до менопаузы ниже, чем у мужчин тех же возрастных групп, но в постменопаузальном возрасте женщины быстро «догоняют» мужчин и по заболеваемости кардиоваскулярной патологией, и по смертности от нее.
Некоторое время назад ИБС считалась заболеванием, свойственным только мужчинам (за редкими исключениями). В 1936 г. H. Levy, E. Boas опубликовали одну из первых работ, посвященных проблеме сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, — статью «Coronary artery disease in women» («ИБС у женщин»), в которой указывалось, что, хотя ИБС у женщин является относительно редкой патологией, необходимо увеличивать настороженность врачей по отношению к вероятным симптомам ишемии миокарда в женской популяции. Сегодня мы уже хорошо знаем о том, что ИБС является ведущей причиной смерти и женщин старше 50 лет, тем не менее за прошедшие десятилетия изучение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у женщин продвигается далеко не так активно, как следовало бы в соответствии с актуальностью этой проблемы. Только в 1990-х гг. начали появляться серьезные исследования, метаанализы и систематические обзоры, указывающие на различия между кардиоваскулярными рисками в зависимости от пола.
Хотя ИБС у женщин развивается примерно на 10 лет позже, чем у мужчин, основные факторы риска для лиц обоих полов остаются одинаковыми, и они хорошо известны. Но имеются некоторые особенности, которым стоит уделить внимание, анализируя структуру сердечно-сосудистых рисков у женщин.
Так, в работе J.C. LaRosa (1992) было показано, что, хотя дислипопротеинемия у женщин является столь же значимым фактором сердечно-сосудистого риска, что и у мужчин, можно говорить о некоторых специфических особенностях влияния липидного профиля на кардиоваскулярный риск в женской популяции [1]. Например, есть указания на то, что содержание холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) у женщин может быть менее значимым фактором риска, чем у мужчин, поскольку, по крайней мере, до наступления менопаузы эстроген защищает артериальную стенку от отложений ЛПНП. Поэтому, вероятно, для женщин следует в большей мере ориентироваться на уровни холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), а также триглицеридов. В норме содержание холестерина ЛПВП не снижается у девушек после наступления половой зрелости в отличие от юношей. После менопаузы уровень холестерина ЛПНП у женщин, как правило, резко возрастает, а холестерина ЛПВП — постепенно снижается. Поэтому сниженное содержание холестерина ЛПВП у женщин до менопаузы практически всегда указывает на высокий сердечно-сосудистый риск. Кроме того, повышенный уровень триглицеридов у женщин является независимым фактором риска, в то время как для мужчин эта корреляция не столь очевидна.
В обзоре N.K. Wenger (1995) анализировались различия между мужской и женской популяциями по отношению к такому фактору риска, как АГ [3]. Как и у мужчин, распространенность АГ у женщин увеличивается с возрастом. Однако после 65 лет АГ у женщин встречается чаще, чем у мужчин тех же возрастных групп, и у женщин больше вероятность развития осложнений АГ. Кроме того, если у мужчин средний уровень систолического артериального давления (АД) достигает своего пика уже в среднем возрасте, то у женщин он обычно продолжает расти и становится максимальным примерно к 80 годам. Поэтому, несмотря на то что в возрасте 50 лет систолическое АД у мужчин в среднем выше на 7 мм рт. ст., чем у женщин, после 60 лет этот показатель больше уже у женщин [10].
Курение значительно повышает сердечно-сосудистый риск как у мужчин, так и у женщин. Однако существуют также данные о том, что курение для женщин, вероятно, является гораздо более серьезным фактором сердечно-сосудистого риска, чем для мужчин. Считается, что курение более чем в два раза увеличивает заболеваемость ИБС и на 70% — летальность от этого заболевания. По данным N.K. Wenger (1995), курение утраивает риск коронарных событий даже до наступления менопаузы [3]. C.H. Hennekens (1998) приводит результаты когортного исследования с участием 121 тыс. женщин (медицинских сестер США), в котором риск ИБС у курильщиц был в 6 раз выше, чем у некурящих женщин [4]. Следует также помнить о том, что для женщины курение в молодом возрасте делает риск сравнимым с риском, который обусловлен менопаузой, то есть курение является одним из наиболее мощных факторов, способствующих «омоложению» ИБС в женской популяции. Кроме того, курящие женщины, находящиеся на гормонозаместительной терапии (ГЗТ), подвержены еще более высокому риску, чем курильщицы, не принимающие гормональные препараты [15].
Сильнее влияют на сердечно-сосудистый риск у женщин и такие факторы, как ожирение, сахарный диабет, метаболический синдром. Было показано, что у женщин с избыточным весом (индекс массы тела (ИМТ) >29) риск ИБС в 3 раза выше, чем при ИМТ
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) каждый год убивает больше женщин, чем мужчин.
Несмотря на это обстоятельство, большая часть профилактических рекомендаций для ИБС нацелена на мужчин; об этом говорится в статье, опубликованной в Global Heart.
Медики из Университета штата Огайо решили проанализировать риск ИБС для женщин, влияние болезни на их организм и специфические для женщин стратегии лечения.
Они обнаружили, что болезнь должна лечиться по-разному для женщин на основе различных факторов риска, связанных с беременностью и аутоиммунными заболеваниями.
По данным авторов, от сердечно-сосудистых заболеваний (CCP) ежегодно по всему миру умирают 8,6 млн. женщин, что составляет треть всех случаев смертей у женщин. Кроме того, CCP являются основной причиной смерти среди мужчин и женщин по всему миру.
Хотя исследователи отмечают, что осведомленность о воздействии на женщин ИБС постепенно растёт, для достижения полного знания предстоит пройти ещё долгий путь. В 2004 году опрос показал, что только один из пяти врачей был осведомлены относительно того, для какого числа женщин ИБС каждый год заканчивается летальным исходом. Кроме того, женщины на 55% реже участвуют в мероприятиях по сердечной реабилитации, чем мужчины.
«Женщины чаще мужчин умирают от ИБС, и чаще, чем от рака, включая рак молочной железы, хронических болезней нижних дыхательных путей, болезни Альцгеймера, а также несчастных случаев, вместе взятых.
Смертность от ИБС в США упала на 30% между 1998 и 2008 годами, но уровень смертности продолжает расти у женщин до 55 лет.
Ряд факторов риска, по данным исследователей, отличаются у мужчин и женщин:
— ожирение повышает риск развития ИБС на 64% у женщин, но лишь на 46% у мужчин;
— женщины, которые перенесли сердечный приступ, связанный с ИБС, в более молодом возрасте, имеют вдвое больше шансов умереть, если сравнивать с ровесниками мужского пола;
— 42% женщин умирают в течение года после перенесенного сердечного приступа, у мужчин этот показатель составляет 24%;
— женщины на 20% чаще страдают стенокардией, чем мужчины.
Исследователи говорят, что женщины обладают более узкими коронарными артериями, чем мужчины, и поэтому чаще страдают от ИБС в результате микрососудистых заболеваний – болезней сердца, влияющих на его мелкие артерии.
Опасность заключается в том, что хотя женщины не страдают от блокировки коронарной артерии, мелкие сосуды блокируются значительно чаще. Более половины женщин без признаков ИБС демонстрируют симптомы ишемии. Такие чисто женские заболевания, как синдром поликистозных яичников, преэклампсия и гестационный диабет, ещё больше повышают риск ИБС.
«Женщины страдают от ИБС намного чаще мужчин. Данные показывают, что стратегии лечения должны быть скорректированы с учётом пола пациента для повышения эффективности. Необходимы дальнейшие исследования патофизиологии ИБС у женщин, чему и будут посвящены будущие исследования».
Загрузка...