ИБС — это группа острых и хронических заболеваний сердечной мышцы, морфологической основой которой является атеросклероз коронарных артерий. В патофизиологической основе болезни лежит несоответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и реальной доставкой крови к сердцу. Это несоответствие возникает не только из-за атеросклеротического сужения просвета коронарных сосудов, но также из-за развития тромбоцитарных агрегатов в этих сосудах, периодического спазма (сужения) сосудов.
На основе предложений экспертов ВОЗ, 1979г.)
Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
впервые возникшая стенокардия напряжения,
стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV),
прогрессирующая стенокардия напряжения.
Спонтанная, или вариантная стенокардия (Принцметала).
Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты перенесенного инфаркта).
Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).
Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы).
«Немая» форма ИБС (Безболевая ишемия миокарда).
Синдром коронарной недостаточности.
Стенокардия – своеобразный приступообразный болевой синдром, чаще всего возникающий за грудиной или слева от грудины на фоне атеросклероза или ангиоспазма коронарных артерий. Патофизиологической основой болевого синдрома является ишемия миокарда. Как видно из представленной классификации ИБС , стенокардия делится на стенокардию напряжения и спонтанную стенокардию. В свою очередь стенокардия напряжения делится на впервые возникшую стенокардию напряжения, стабильную стенокардию напряжения и прогрессирующую стенокардию напряжения. Клинически наиболее распространенной является стабильная стенокардия напряжения.
О впервые возникшей стенокардии напряжения говорят в тех случаях, когда с момента возникновения первого приступа прошло не более одного месяца.
Стабильная стенокардия напряжения
Жалобы: Основная жалоба – типичная боль за грудиной или слева от нее. Она приступообразная, чаще всего давящая или сжимающая, сопровождается чувством страха смерти. Длительность боли 3-5 минут, реже 15-20 минут, часто иррадиирует в левое плечо, левую руку, лопатку, реже в шею, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство, иногда в эпигастральную область, связана с физической нагрузкой, подъемом артериального давления, психоэмоциональным возбуждением. Она прекращается (уменьшается) при прекращении физической нагрузки или сразу же после приема нитроглицерина. Отличительной диагностической особенностью стабильной стенокардии напряжения является стереотипность ее течения, все приступы похожи друг на друга, возникают только при определенной физической нагрузке. В связи с этим больные, зная все эти нюансы, адаптируются к своему состоянию и, регулируя уровень физической нагрузки или принимая превентивно нитроглицерин перед такими нагрузками, предупреждают приступы стенокардии.
Осмотр: при интенсивных болях кожные покровы бледные, отмечается потливость, особенно кожи лба. Больные ведут себя спокойно, стараются «затаиться», характерна вынужденная адинамия. На улице больные останавливаются и, чтобы скрыть свое состояние, делают вид, что рассматривают витрины («симптом витрины»). Часто во время приступа больные кладут сжатый кулак на область сердца («симптом кулака»). При хронической ИБС больные постоянно ощущают боли в области большой грудной мышцы слева («симптом орденской колодки»).
Пальпация: повышение болевой чувствительности в зонах Захарьина-Геда, которая может сохраняться в течение нескольких часов после исчезновения болевого приступа.
Перкуссия сердца: границы сердца не изменены (если нет артериальной гипертензии и выраженного кардиосклероза), часто расширен сосудистый пучок во II межреберье. Аускультация сердца: в момент приступа стенокардии — приглушение первого тона на верхушке, часто акцент II тона на аорте, появление аритмий (чаще экстрасистолии). Нередко наблюдается урежение пульса и повышение артериального давления.
В зависимости от тяжести течения стабильная стенокардия напряжения делится на 4 функциональных класса (ФК). Функциональный класс отражает интенсивность (величину) физической нагрузки, при которой возникает приступ болей.
I класс. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Боли не возникают при ходьбе или подъеме по лестнице. Приступы возникают при очень интенсивной, очень быстрой или продолжительной физиической нагрузке.
II класс. «Небольшое ограничение обычной физической активности». Приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице, после еды или на холоде, в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 метров (двух кварталов) по ровной местности или при подъеме по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
III класс. «Выраженное ограничение физической активности». Приступы возникают при ходьбе на расстояние от одного до двух кварталов (100 до 200 метров) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV класс. «Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений». Приступ стенокардии возникает при минимальных физических нагрузках (утренний туалет, передвижение по комнате), в покое.
Критериями диагностики прогрессирующей стенокардии напряжения являются учащение и утяжеление приступов стенокардии, увеличение кратности приема нитроглицерина и снижение его эффективности, ухудшение общего состояния больного, значительные и длительные изменения на ЭКГ (очаговая депрессия сегмента ST, появление отрицательных зубцов Т, различных нарушений ритма сердца).
Электрокардиография. На ЭКГ, снятой во время приступа стенокардии, могут определяться признаки нарушения коронарного
С целью наиболее точной верификации коронарного атеросклероза одним из наиболее достоверных методов является коронарография. Данный метод считают «золотым стандартом» в диагностике ИБС, поскольку позволяет выявить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий.
Острая левожелудочковая сердечная недостаточность
Этиопатогенез: Наиболее частые причины: острый крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда, тяжелый миокардит, гипертонический криз, аортальные пороки. В патогенезе острой левожелудочковой НК основным является резкое снижение сократительной функции миокарда с уменьшением ударного объема сердца и застоем в левом предсердии и легочных венах. В результате затрудненного венозного оттока из легких нарушается кровообращение в малом круге, ведущее к рефлекторной гипертензии малого круга, повышению проницаемости сосудистых стенок, усиленной транссудации жидкости из капилляров в интерстициальную ткань и альвеолы. Все это приводит к нарушению функции внешнего и тканевого дыхания, гипоксии, респираторному и метаболическому ацидозу.
Клинически — это развитие сердечной астмы, проявлением которой является приступ удушья, морфологической основой их является отек легкого.
Жалобы: Внезапно возникает сильное удушье (чаще ночью), сердцебиение, кашель вначале сухой, потом с пенистой серозно-розовой, легко отделяемой мокротой, резчайшая общая слабость, чувство страха смерти.
Осмотр и пальпация: вынужденное положение — сидячее. Кожа холодная, влажная, бледно-цианотичная, резкая одышка с дистанционными влажными хрипами. Пульс частый, малый.
Со стороны легких при перкуссии — укорочение перкуторного звука над задненижними областями; при аускультации вначале приступа выслушиваются сухие хрипы (стадия интерстициального отека вызывающего сужение и спазм мелких бронхов), а в дальнейшем — крепитация и влажные хрипы (стадия альвеолярного отека).
Перкуссия сердца: смещение левой границы относительной сердечной тупости в IV-V межреберьях за счет увеличенного левого желудочка. При миокардитах — диффузное расширение границ относительной сердечной тупости.
Аускультация: Ослабление I тона на верхушке сердца. Акцент II тона на легочной артерии. При поражении клапанного аппарата – аускультативная картина соответствующего порока. Часто на верхушке сердца выслушивается ритм галопа, аритмии. Артериальное давление остается повышенным (при гипертонической болезни) или нормальным. Тахикардия.
Во время работы сердца происходит периодическое сокращение отдельных его частей и перераспределение крови по полостям. В результате такого процесса возникают звуковые колебания, которые распространяются по внутренним тканям на поверхность грудной клетки.
Таким образом, специалист имеет возможность прослушать их с помощью фонендоскопа (медицинского прибора для выслушивания сердца и лёгких). Этот метод позволяет оценить частоту, ритмичность звуков, их тембр, наличие шумов, сердечные тоны и мелодичность звучания сердца.
Аускультацию проводят для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности:
· ишемической болезни сердца;
· врождённых или приобретённых пороков сердца;
· ревматической болезни сердца.
Тоны сердца являются по своей сути звуковыми волнами, поэтому их изменения происходят при нарушении проведении звука и патологии структур, которые эти звуки издают. Выделяют две основные группы причин, по которым сердечные тоны звучат отлично от нормы:
1. Физиологические – они связаны с особенностями исследуемого человека и его функциональным состоянием. Например, избыточная подкожно-жировая около перикарда и на передней стенке груди у тучных людей ухудшает проведение звука, поэтому тоны сердца становятся приглушенными.
2. Патологические – они возникают при повреждении структур сердца и отходящих от него сосудов. Так, сужение атриовентрикулярного отверстия и уплотнение его створок приводит к появлению щелкающего первого тона. Плотные створки при схлопывании издают более громкий звук, чем нормальные, эластичные.
Приглушенными тоны сердца называют в случае, когда они теряют свою ясность и становятся плохо различимыми. Слабые глухие тоны во всех точках аускультации наводят на мысли о:
· Диффузном поражении миокарда со снижением его способности сокращаться – обширный инфаркт миокарда, миокардит, атеросклеротический кардиосклероз;
· Ухудшении проведения звука по причинам, не связанным с сердцем – эмфизема легких, пневмоторакс.
Ослабление одного тона в какой-либо точке аускультации дает довольно точную характеристику изменениям в сердце:
1. Приглушение первого тона на верхушке сердца говорит о миокардите, склерозе сердечной мышцы, частичном разрушении или недостаточности атриовентрикулярных клапанов;
2. Приглушение второго тона во 2-м межреберье справа возникает при недостаточности клапана аорты или сужении (стенозе) ее устья;
3. Приглушение второго тона во 2-м межреберье слева свидетельствует от недостаточности клапана легочного ствола или о стенозе его устья.
При некоторых болезнях изменение тонов сердца носит настолько специфичный характер, что получает отдельное название. Так, для митрального стеноза характерен «ритм перепела»: хлопающий первый тон сменяется неизмененным вторым, после которого возникает эхо первого – добавочный патологический тон. Трех- или четырехчленный «ритм галопа» возникает при тяжелом поражении миокарда. В этом случае кровь быстро растягивает истонченные стенки желудочка и их колебания рождают дополнительный тон.
Усиление всех сердечных тонов во всех точках аускультации встречается у детей и у астеничных людей, так как у них передняя грудная стенка тонкая и сердце довольно близко лежит от мембраны фонендоскопа. При патологии характерно увеличение громкости отдельных тонов в определенной локализации:
· Громкий первый тон на верхушке возникает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия, склерозе створок митрального клапана, тахикардии;
· Громкий второй тон во 2-м межреберье слева говорит о повышении давления в малом круге кровообращения, что приводит к более сильному схлопыванию створок клапана легочной артерии;
· Громкий второй тон во 2-м межреберье слева свидетельствует от повышении давления в аорте, атеросклерозе, уплотнении стенки аорты.
Аритмичные тоны говорят о нарушении в проводящей системе сердца. Сердечные сокращения возникают с различными интервалами, так как не каждый электрический сигнал проходит через всю толщу миокарда. Тяжелая атриовентрикулярная блокада, при которой работа предсердий не согласована с работой желудочков приводит к появлению «пушечного тона». Он обусловлен одномоментным сокращением всех камер сердца.
Раздвоение тона – это замещение одного продолжительного звука двумя короткими. Оно связано с рассинхронизацией работы клапанов и миокарда. Раздвоение первого тона возникает из-за:
1. Неодновременного закрытия митрального и трехстворчатого клапанов при митральном/трикуспидальном стенозе;
2. Нарушения электрической проводимости миокарда, по причине которого предсердия и желудочки сокращаются в разное время.
Раздвоение второго тона связано с расхождением по времени схлопывания створок аортального и легочного клапанов, что говорит об:
· Избыточном давлении в малом круге кровообращения;
· Гипертрофии левого желудочка при митральном стенозе, из-за которого его систола заканчивается позже и аортальный клапан закрывается с опозданием.
При ИБС изменения тонов сердца зависят от стадии заболевания и произошедших изменений в миокарде. В начале болезни патологические изменения выражены слабо и тоны сердца остаются нормальными в межприступный период. Во время приступа они становятся приглушенными, неритмичными, может появляться «ритм галопа». Прогрессирование болезни приводит к стойкой дисфункции миокарда с сохранением описанных изменений даже вне приступа стенокардии.
Следует помнить, что не всегда изменение характера тонов сердца говорит о патологии именно сердечно-сосудистой системы. Лихорадка, тиреотоксикоз, дифтерия и многие другие причины приводят к изменению сердечного ритма, появлению добавочных тонов или их приглушению. Поэтому доктор интерпретирует аускультативные данные в контексте всей клинической картины, что позволяет наиболее точно определить характер возникшей патологии.
2. Синдром долевого уплотнения легочной ткани. Клиническое значение
При долевом (сегментарном) уплотнении, характерном для крупозной пневмонии, вся доля (сегмент) легкого поражена воспалительным процессом, находящимся на одной стадии развития, что обусловливает соответствующую симптоматику. Значительная часть легкого не участвует в дыхании, поэтому развивается острая дыхательная недостаточность, характеризующаяся одышкой, соответствующей обширности поражения. При долевом уплотнении диагностически наиболее значимыми симптомами являются тупой перкуторный звук над зоной поражения, а также усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание и положительная бронхофония. План обследования больного с пневмонией должен включать в себя клинический анализ крови, мочи, мокроты, бактериологический посев мокроты на чувствительность флоры к антибиотикам, биохимическое исследование крови — на общий белок, электрофорез белков сыворотки крови, фибриноген, билирубин; рентгенологическое исследование органов грудной клетки — просвечивание грудной клетки, рентгенография легких в 2-х проекциях, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания, в отдельных случаях по показаниям предусматривается проведение плевральной пункции. Клини. Значение: долевая пневмония.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Прочитайте:
|
n При аускультации сердца выслушиваются звуки, возникающие в сердце при его работе (тоны, шумы)
n Положение больного ( в орто и клиностатическом)
n Положение врача
n В разные фазы дыхания
n В определенных точках
n После физ.нагрузки
Точки аускультации сердца
n Точки выслушивания сердца зависят не только от места возникновения звуковых колебаний , но и от проведения их по току крови и прилегания к грудной стенке отдела сердца, в котором они образуются
n 1.верхушка (2-х ст. клапан)
n 2.справа 2 мж.(клапаны аорты)
n 3.слева 2 мж. (клапаны лег. арт.)
n 4.ниж.треть грудины (3-х ст . клапан)
n 5.хрящ 3 ребра (клапаны аорты)
Первая точка аускультации: верхушка сердца – место выслушивания митрального клапана.
Вторая точка –II межреберье у правого края грудины – выслушивается аортальный клапан.
Третья точка — II межреберье у левого края грудины –выслушивается клапан легочной артерии.
Четвертая точка аускультации: основание мечевидного отростка- выслушивается трехстворчатый клапан.
Пятая точка аускультации –(Точка Боткина – Эрба) – III межреберье у левого края грудины – дополнительная точка выслушивания аортального клапана
n 6. 3 м-ж т. Эрба (аорт. клапан)
n 7. 2 м-ж т. Наунена(кл. лег. артерии)
n 8.У меч. отростка т. Левиной (3-х ст. клапан)
n 9.4.м-ж мезокардиальная (2-х ст. клапан)
n 10.Ягулярная (проведение шумов)
Тоны сердца в норме
n 1-й систолический
n 2-й диастолический
Механизм образования тонов
1 тон – компоненты: Предсердный Клапанный Мышечный сосудистый
2 тон – компоненты
Колебания створок :Клапанов аорты Лег.артерии
n 1 тон громче на верхушке, продолжительный, после большой паузы совпадает с вер. толчком
n 2 тон громче у основания короткий, ,после малой паузы, не совпадает с вер. толчком
Изменение тонов сердца
n Ослабление обоих тонов, При поражении мышцы сердца, Выпотном перикардите, Эмфиземе, гидротораксе, пневмотораксе,Ожирении
Усиление обоих тонов
n При тахикардии, ГЛЖ, После физ.нагрузки, У астеников, Уплотнении краев легких
Ослабление 1ого тона
n Пороках клапанов (недостаточность)
n Поражении миокарда
Усиление 1ого тона
n При митральном стенозе (хлопающий)
n Стенозе правого а-в отверстия
n Аритмиях (МА,ЖЭ)
n Полной а-в блокаде (пушечный)
Ослабление 2ого тона
n На аорте- при аортальных пороках
n На легочной артерии-пороках клапанов лег. артерии
Усиление(акцент) 2ого тона
n Над аортой — при АГ, поражении створок клапанов (металлический оттенок)
n После физ. нагрузки, волнении
n Над лег. артерией — при повышении АД в малом круге кровообращения
n 1 тона при асинхронности закрытия а-в клапанов
n Блокаде ножек пучка Гиса
Раздвоение 2ого тона над лёг.артерией
n При асинхронности закрытия клапанов аорты и лег. артерии
n Тон открытия митрального клапана
n Трехчленный ритм (1тон+ 2 тон+тон открытия 2-х ст. клапана ) ритм перепела
n Ритм галопа (усиление 3 тона)
n Систолический щелчок
Механизм образования шумов
n 1.Сужение просвета
n 2.Изменение скорости тока крови
n 3.Изменение вязкости крови
n Органические или функциональные
n Систолические или диастолические
n Место мак. выслушивания
n Места проведения
n Интракадиальные (при поражении клапанного аппарата)
n Экстракардиальные ( при поражении перикарда)
n Без органического поражения клапанов
n 2.При изменении скорости тока крови
n 3.Изменении вязкости крови
n 4.Функциональных изменениях клапанного аппарата
n На верхушке и лег. артерии
n Не проводятся
n Нет других признаков поражения сердца
Виды органических шумов
n СИСТОЛИЧЕСКИЕ (между 1 и 2 тоном)
n ДИАСТОЛИЧЕСКИЕ (между 2 и 1 тоном) :
Прото, мезо, пресистолический
Причины систолического шума
ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНОВ: 2-Х, или 3-Х створчатого
ПРИ СТЕНОЗЕ: Устья аорты или легочной артерии ,ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ
Причины диастолического шума
n ПРИ СТЕНОЗЕ: Левого или правого а-в отверстия
n ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: Клапанов аорты или легочной артерии
Оценка органических шумов
n По месту наилучшего выслушивания
n По проводимости
n По тембру, силе
n Шум трения перикарда
n ОСОБЕННОСТИ: слышен в систолу и диастолу, чаще грубый, обычно в области абсолютной тупости сердца, непостоянный, лучше слышен при наклоне туловища вперед
n Слышен по левой границе относительной тупости сердца, связан с актом дыхания
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 561 | Нарушение авторских прав
Загрузка...