Согласно рекомендациям European Society of Cardiology (ESC, 2013) выделяют следующие клинические формы стабильной ИБС:
• стенокардия напряжения;
• стенокардия покоя;
• бессимптомная ишемия;
• ишемическая кардиомиопатия.
Ведущими патогенетическими механизмами, которые связаны с развитием стенокардии напряжения, являются:
- фиксированный гемодинамически значимый стеноз эпикардиальных сегментов коронарных артерий – микровскулярная дисфункция;
- вазоконстрикция в зоне динамического стеноза;
- сочетание вышеперечисленных механизмов.
Развитие ангинозного приступа у пациентов со стенокардией напряжения, как правило, определяется фиксированной физической нагрузкой. Выяснение толерантности к физической нагрузке позволяет оценить функциональный класс стенокардии (табл. 1).
Безусловные показания:
— диагностика обструктивной коронарной болезни сердца — для определения степени риска развития клинических исходов ИБС, оценки функ ционального класса стенокардии и уточнения прогноза заболевания у пациентов с подозрением на наличие ИБС;
— оценка состояния пациентов с установленным диагнозом коронарной болезни сердца при значительном изменении клинической картины заболевания;
— оценка прогноза у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, определение допустимой физической нагрузки и адекватности проводимой антиангинальной терапии;
— клиническая оценка состояния пациентов, перенесших операцию реваскуляризации, в случае возобновления симптоматики;
— необходимость установки параметров работы частотно-адаптивного электрокардиостимулятора.
Относительные показания:
— клиническая оценка состояния пациентов с вазоспастической стенокардией;
— клиническая оценка состояния пациентов, перенесших операцию реваскуляризации после инфаркта миокарда;
— определение функционального статуса у пациентов с умеренным поражением клапанного аппарата сердца и ХСН;
— необходимость определения тактики ведения лиц без явной симптоматики коронарной болезни сердца, но с высокой степенью риска её развития, которые предполагают выполнять интенсивные физические нагрузки, а также тех, чья профессиональная деятельность связана с обеспечением безопасности для окружающих;
— оценка симптомов (например, нарушений сердечного ритма или синкопальных состояний), возникающих во время или после физической нагрузки;
— стратификация риска у пациентов с ИБС перед хирургическим вмешательством;
— стратификация риска у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией;
— дифференциальный диагноз болевого синдрома в грудной клетке.
При назначении нагрузочного теста с целью диагностики ИБС и интерпретации его результатов следует учитывать претестовую (априорную) вероятность наличия данного заболевания у пациента. Прогностическая ценность результата любого диагностического теста зависит от априорной вероятности заболевания у данного пациента, при этом наибольшая эффективность диагностического теста наблюдается в том случае, когда эта претестовая вероятность находится в промежуточных пределах. Данные о претестовой вероятности наличия ИБС представлены в табл. 5.
Таблица 5. Претестовая вероятность наличия ИБС, рассчитанная в зависимости от пола, возраста и клинической симптоматики
Справочник болезней
Кардиальные
• Аортальный стеноз.
• Гипертрофическая кардиомиопатия.
• Дилатационная кардиомиопатия.
• Тахикардия пароксизмальная с высокой ЧСС.
Некардиальные
• Гипертиреоз.
• Артериальная гипертензия.
• Интоксикация симпатомиметиками (кокаин).
• Анемия.
• Полицитемия.
• Гипоксемия (астма, ХОБЛ, обструктивное апноэ сна).
Рекомендуется
• Пациенты с предположительно стабильной ИБС и неприемлемыми ишемическими симптомами, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.
• Выжившие после внезапной сердечной смерти или опасных желудочковых аритмий для оценки сердечного риска.
• Пациентам с сердечной недостаточностью следует оценить необходимость выполнения коронарной ангиографии для оценки риска.
• Высокая вероятность тяжелой ИБС по клинике и неинвазивным тестам (ФВЛЖ ≤35% необъяснимая некоронарогенными болезнями, аномалии перфузии в покое ≥10% без ИМ в анамнезе, при стресс ЭКГ депрессия ST ≥2 мм при низкой нагрузке или персистирующая при восстановлении, индуцированные нагрузкой подъем ST или ЖТ/ФЖ).
Целесообразно
• Определение степени и тяжести болезни коронарных артерий у пациентов с подозрением на стабильную ИБС, если клиника и результаты неинвазивных тестов (исключая стресс-тест) указывают на высокую вероятность тяжелой ИБС, и которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.
• Пациенты с подозрением на симптомную стабильную ИБС, которые не могут выполнить стресс-тест или имеют сомнительные или недиагностические результаты, когда высока вероятность, что данные коронарной ангиографии могут существенно изменить лечение.
• ФВЛЖ ≤50% и промежуточный риск при неинвазивных тестах с ишемией миокарда (аномалии перфузии в покое 5–9.9% без ИМ в анамнезе, депрессия ST ≥1 мм с симптомами при стресс-ЭКГ).
• Неоднозначная прогностическая информация после неинвазивных тестов или когда неинвазивные тесты противопоказаны или неадекватны.
• Неудовлетворительное качество жизни вследствие стенокардии, ФВЛЖ >50% и промежуточный риск при неинвазивных тестах.
Ds: ИБС: стабильная стенокардия I ФК, инфаркт миокарда (2014). ХСН III ФК, IIа ст. [I20.8]
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь. Постоянная фибрилляция предсердий. Курение.
Ds: ИБС: нестабильная стенокардия, низкий риск. [I20.0]
Сопутствующий Ds: Головная боль, ассоциированная с нитратами. Тревожное расстройство.
Ds: ИБС: стабильная микроваскулярная стенокардия II ФК. [I20.8]
Сопутствующий Ds: Сахарный диабет 2 типа. Отеки ног, ассоциированные с амлодипином.
Ds: ИБС. Стентирование передней межжелудочковой артерии (голометаллический стент, 12.01.2016), повреждение миокарда. [I20.8]
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь. Нарушенная гликемия натощак.
Ds: Миокардиальный мышечный мостик передней нисходящей артерии, стенокардия. [I20.8]
Ds: ИБС: вазоспастическая стенокардия. [I20.1]
Сопутствующий Ds: Беременность 28 нед.
Нестабильная
Бета-блокаторы, нитроглицерин вв, аспирин+клопидогрел, антикоагулянты (фондапаринукс, низкомолекулярный гепарин, нефракционированный гепарин вв), реваскуляризация при высоком риске.
Cтабильная
Бета-блокаторы, антагонисты Са, нитраты, никорандил, аспирин, реваскуляризация при высоком риске.
Вазоспастическая
Антагонисты кальция, нитраты, никорандил, (магнезия, альфа-блокаторы?), не показаны бета-блокаторы и аспирин, стентирование при рефрактерности к медикаментам.
Микроваскулярная
Антагонисты кальция, нитраты, бета-блокаторы, (ИАПФ, статины, ранолазин).
Клиника
• Выраженная коморбидность.
• Преклонный возраст, старческая астения, сниженная ожидаемая продолжительность жизни.
• Заболевания и состояния, ограничивающие реабилитацию.
Анатомия и техника
• Многососудистое поражение со шкалой SYNTAX 0–22.
• Анатомия способствующая неполной реваскуляризации при коронарном шунтировании.
• Выраженная деформация грудной клетки или сколиоз.
• Осложнения облучения грудной клетки.
• Фарфоровая аорта.
Клиника
• Диабет.
• Сниженная функция левого желудочка (выброс ≤35%).
• Противопоказания для двойной антиагрегантной терапии.
• Рецидивирующий диффузный внутристентовый рестеноз.
Анатомия и техника
• Многососудистое поражение со шкалой SYNTAX ≥23.
• Анатомия способствующая неполной реваскуляризации при коронарном вмешательстве.
• Выраженная кальцификация коронарной артерии.
Сопуствующие вмешательства
• Заболевание восходящей артерии с показанием к хирургии.
• Сопутствующая хирургия сердца.
Загрузка...