Кэмм А. Джон, Люшер Томас Ф., Серруис П.В., Болезни сердца и сосудов.Часть 1 (Главы 1-5), 2011
ПАЦИЕНТЫ С НИЗКОЙ И ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ПРЕДТЕСТОВОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Для пациентов с относительно низкой предварительной вероятностью ИБС предпочтительна возможность точно определить наличие или отсутствие этого заболевания. Для точной диагностики ИБС визуализация должна быть нацелена на выявление атеросклероза, а не ишемии, поскольку отсутствие атеросклероза указывает на отсутствие ИБС, а отсутствие ишемии не исключает ИБС (атеросклероз без ишемии).
Хенемэн (Henneman) и соавт. недавно продемонстрировали на 340 пациентах без анамнеза ИБС, что возможность с достаточной уверенностью исключить ИБС связана с предтестовой вероятностью [1]. Хотя значение визуализации атеросклеротических изменений было ограничено у больных с высокой предварительной вероятностью, визуализирующие методы позволили исключить атеросклероз у значительной доли больных с соответственно низкой (58%) и промежуточной (33%) вероятностью ИБС [1]. Аналогичным образом Мейджбум (Meijboom) и соавт. показали, что применение методик с целью диагностики атеросклероза напрямую зависит от предварительной вероятности ИБС [2]. У 254 больных послетестовая вероятность ИБС после оценки наличия атеросклероза при МСКТ была напрямую связана с предтестовой вероятностью. Авторы показали, что после отрицательного результата по данным МСКТ послетестовая вероятность была снижена до 0% у пациентов с низкой и средней предварительной вероятностью ИБС. В отличие от этого, послетестовая вероятность ИБС оставалась достаточно высокой (17%) у больных с высокой предварительной вероятностью, несмотря на отрицательный результат МСКТ. Соответственно клиническая польза визуализации атеросклеротических изменений представляется высокой, если вероятность значимого стеноза и необходимости в реваскуляризации относительно низка, однако знание анатомии венечных артерий предпочтительно для выбора дальнейшей тактики ведения больного [3].
Атеросклеротические изменения можно визуализировать как с помощью МРТ, так и при КТ, что будет освещено более подробно в главах 5 и 6. Кратко отметим, что существует два разных подхода: неинвазивная оценка степени кальцификации венечных артерий и прямая неинвазивная коронарография.
Использование шкалы оценки степени кальцификации венечных артерий — относительно простой метод, в котором отложение кальция в венечных артериях используют в качестве маркера ИБС. В течение последних 15 лет преимущественно использовали электронно-лучевую КТ, но МСКТ также можно выполнить с этой целью. Шкалу Агатстона (Agatston) используют для характеристики протяженности кальцификации в венечной артерии [4]. Оценка 0 указывает на отсутствие кальцификации, что свидетельствует о весьма низкой вероятностью ИБС (хотя и не нулевой, так как могут встречаться некальцинированные поражения); оценка gt;1000 указывает на серьезное атеросклеротическое поражение с высокой вероятностью стенозирования венечных артерий. Важно помнить, что не существует линейной зависимости между количеством кальция в венечных артериях и степенью сужения просвета. Кроме того, некальцинированные атеросклеротические бляшки не визуализируются, тяжелая ИБС вполне возможна и в отсутствие кальцификации.
Оценка степени кальцификации венечных артерий наиболее полезна в стратификации риска [5]. В крупных когортах бессимптомных пациентов с высоким риском ИБС такая оценка дает информацию, дополняющую базовые клинические характеристики, и позволяет эффективно дифференцировать пациентов с низким или высоким риском будущих сердечных событий.
Второй подход — неинвазивная коронарография, которая может быть выполнена с помощью МРТ, электронно-лучевой КТ и МСКТ. Этот подход включает визуализацию атеросклеротических поражений и оценку степени сужения артерий. МСКТ наиболее часто используют для неинвазивной коронарографии. Этот метод имеет хорошую чувствительность и специфичность (в диа-пазоне 90-95%), но особое достоинство — его высокое отрицательное предсказательное значение (gt;95%) [6]. Действительно, нормальная МСКТ-коронарограмма (то есть отсутствие кальцификации или некальцинированных поражений) практически исключает ИБС. Пример МСКТ- коронарограммы пациента без ИБС приведен на рис. 3.1. Недостатки включают облучение, а также невозможность точно оценить степень сужения просвета, в результате чего степень сужения сосуда часто завышается. Кроме того, отсутствует информация о гемодинамической значимости поражения [6]. Соответственно дальнейшее обследование с помощью функциональных методов может быть необходимым для определения потребности в инвазивной коронарографии и реваскуляризации [7]. Конкретные преимущества оценки степени кальцификации венечных артерий и неинвазивной коронарографии приведены в табл. 3.1.
Рис. 3.1. Исключение атеросклероза венечных артерий с помощью МСКТ. 46-летняя женщина обследуется в амбулаторных условиях по поводу атипичных болей в сочетании с
семейным анамнезом ИБС (у отца внезапная сердечная смерть в возрасте 39 лет, у брата нефатальный ИМ в возрасте 46 лет). Было выполнено 320 срезов при МСКТ, идентифицированы нормальные венечные артерии. A — 3D-объемная реконструкция. Б — мультиплановая реконструкция правой венечной артерии. В — мультиплановая реконструкция левой нисходящей венечной артерии. Г — мультиплановая реконструкция левой огибающей венечной артерии. С пациенткой проведена беседа, и она освобождена от дальнейшего кардиологического обследования.
Таблица 3.1. Сравнительные критерии методы оценки атеросклеротических изменений
Преимущества оценки степени кальцификации венечных артерий (электронно-лучевая КТ или МСКТ)
Высокий технический уровень
Низкая доза облучения
Нет необходимости в применении контрастного вещества
Метод проверен, результаты количественно воспроизводимы
Надежное исключение ИБС у больных, не имеющих клинических симптомов
Обширные прогностические данные для стратификации риска у больных, не имеющих клинической симптоматики
Преимущества коронарографии при МСКТ
Оценка степени стеноза
Идентификация как некальцинированных, так и кальцинированных бляшек
Большая диагностическая точность при выраженной ИБС
Надежное исключение ИБС у больных как с клиническими симптомами, так и без них
Когда нужна подробная информация о наличии и расположении места сужения просвета сосуда, преимущества МСКТ по сравнению с оценкой степени кальцификации венечных артерий перевешивают ее недостатки, включающие высокую дозу радиации и необходимость введения контрастного вещества. Однако у некоторых пациентов, например бессимптомных больных с повышенным риском, может быть достаточно установить наличие и степень атеросклероза, чтобы определить интенсивность модификации факторов риска. У этих больных, если нет очевидных показаний к реваскуляризации, использование оценки степени кальцификации венечных артерий может быть предпочтительным. Однако важно понимать, что в настоящее время отсутствуют данные, которые демонстрировали бы, что изменения в ведении больных, основанные на выявлении субклинического атеросклероза по данным оценки кальцификации артерий или МСКТ, могут привести к улучшению исходов. Соответственно скрининг на предмет атеросклероза в общей популяции при отсутствии симптомов в настоящее время представляется неоправданным.
Как только установлен диагноз ИБС, последующие решения по ведению пациента зависят от тяжести симптомов, риска возникновения последующих кардиальных событий и предпочтений пациента. Перед выбором неинвазивных методов исследования необходимо определить индивидуальную предтестовую вероятность (ПТВ) ишемии, основанную на данных возраста, пола и клинической классификации болей в грудной клетке (типичная, атипичная, неангинальная) (Таблица 3).
Перед любым тестированием должно быть оценено общее состояние здоровья, сопутствующие патологии и качество жизни пациента. Если в ходе оценки решено, что реваскуляризация маловероятна, то дальнейшее исследование может быть сокращено до показанного выше клинического минимума с назначением соответствующей терапии, в которую может быть включена пробная антиангинальная терапия, даже если диагноз ИБС не полностью подтвержден
Таблица 5 Клинический предварительный тест вероятности ишемии у пациентов с симптомами стабильной боли в грудной клетке (%)
| типичная | Атипичная | Неангинальная боль | ||||
| Возраст | муж | жен | Муж | Жен | муж | Жен |
| 30-39 | ||||||
| 40-49 | ||||||
| 50-59 | ||||||
| 60-69 | ||||||
| 70-79 | ||||||
| Более 80 |
ЭКГ- электрокардиограмма; ПТВ- предварительный тест вероятности; СКБС-стабильная коронарная болезнь сердца.
· Группы пациентов с ПТВ 85% (красные ячейки) с высокой претестовой вероятностью и/или тяжелыми симптомами стенокардии могут быть направлены на раннюю инвазивную коронарную ангиографию (КАГ) без выполнения нагрузочного тестирования. Если в будущем реваскуляризация вряд ли будет приемлема, из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или отказа пациента, дальнейшая тактика может ограничиваться соответствующей оптимальной антиангинальной терапией [1].
| 85% (высокая | Установить диагноз ССН, |
| этих методов- | |
| вероятность ССН) | при необходимости |
| нагрузочная стресс | |
| определить | |
| ЭКГ | |
| прогностический риск, | |
| назначить адекватную | |
| медикаментозную | |
| терапию, решить вопрос | |
| проведения КАГ |
Рисунок 1 -Неинвазивное тестирование у пациентов с подозрением на ИБС
Дата добавления: 2016-11-23 ; просмотров: 958 | Нарушение авторских прав
Обучение, видео-материалы, обсуждения, решения!
Тавровская Т.В., “Велоэргометрия” Показания к проведению диагностического теста
Взрослые лица (включая пациентов с исходной полной блокадой правой ножки пучка Гиса на ЭКГ покоя или исходной депрессией сегмента ST менее1 мм) со средней предтестовой вероятностью ИБС, рассчитанной с учетом пола, возраста и клинических симптомов (Таблицы 21 и 22).
Пациенты с вазоспастической стенокардией.
1. Пациенты с высокой вероятностью ИБС, рассчитанной на основании пола, возраста и клинических симптомов.
2. Пациенты с низкой вероятностью ИБС, рассчитанной на основании пола, возраста и клинических симптомов.
3. Принимающие дигоксин пациенты с исходной депрессией сегмента ST менее1 мм.
4. Пациенты с ЭКГ-признаками гипертрофии левого желудочка при исходной депрессии сегмента ST менее1 мм.
1. Пациенты с такими исходными изменениями ЭКГ как:
— синдром предвозбуждения (WPW- синдром)
— ритм постоянного желудочкового кардиостимулятора
— исходная депрессия ST1 мми более
— полная блокада левой ножки пучка Гиса
2. Пациенты с доказанной ИБС (документированным инфарктом миокарда, или предшествующей коронарографией, подтверждающей наличие значимого коронаростеноза). Однако, тестирование у этих пациентов может проводиться с целью стратификации риска и оценки прогноза.
Обоснование проведения диагностического теста Нагрузочный тест проводится в случаях, когда диагноз ИБС неясен. Из всех клинических признаков вероятной ИБС, включая одышку при нагрузке, исходные изменения ЭКГ и наличие факторов риска атеросклероза, основным является наличие боли или дискомфорта в грудной клетке. Миокардиальная ишемия – наиболее важная причина болевого синдрома в грудной клетке, которая является наиболее часто встречающимся проявлением коронарного атеросклероза. Причиной появления ишемии при нагрузке у лиц без значимой коронарной обструкции могут быть коронароспазм, повреждение атеросклеротической бляшки и тромбоз сосуда. Однако, наиболее значимым в плане развития неблагоприятных коронарных событий является стенозирующий атеросклероз. Несмотря на известные ограничения, «золотым стандартом» выявления поражения коронарных артерий остается коронароангиография. Существуют разногласия, какое сужение сосуда использовать в качестве критерия коронарного поражения – 50% или 70%. Однако, по результатам метаанализов не выявлено влияния избранного критерия (50% или 70%) на результаты нагрузочного тестирования.
Предтестовая вероятность ИБС Клиническая оценка вероятности наличия у пациента обструктивной коронарной болезни сердца базируется на анамнезе (включая пол, возраст и характер болевого синдрома в грудной клетке), первичном опросе и осмотре пациента, а также – на врачебном опыте в этой области знаний. Таблица 21 представляет собой модификацию таблиц предтестовой вероятности ИБС, разработанных G.A. Diamond и J.S. Forrester. Наличие типичной стенокардии делает предтестовую вероятность ИБС настолько высокой, что результаты тестирования не могут существенно ее изменить. Тем не менее, у этих пациентов тестирование может быть проведено по другим соображениям. Атипичная (вероятная) стенокардия у 50-летних мужчин и 60-летних женщин ассоциируется приблизительно с 50% вероятностью ИБС. Нагрузочное тестирование наиболее полезно в группе лиц со средней предтестовой вероятностью (особенно, когда предтестовая вероятность составляет 40-70%), поскольку его результаты в наибольшей степени влияют на постановку им диагноза ИБС.
Типичная стенокардия определяется как:
- Боль за грудиной типичного характера и продолжительности;
- Боль провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой;
- Боль купируется в покое или после приема нитроглицерина. Атипичная (вероятная) стенокардия – наличие двух из приведенных выше характеристик.
Нестенокардитическая боль – наличие одной из приведенных выше характеристик или их отсутствие. Предлагаются и другие способы оценки предтестовой вероятности ИБС, учитывающие такие характеристики как курение, сахарный диабет, гиперхолестеринемию, наличие на исходной ЭКГ зубца Q и изменений ST-Т. Посттестовая вероятность ИБС Наиболее важным для врача является возможность оценить по результатам проведенного нагрузочного теста – есть у пациента ИБС или нет. Такая оценка не может быть проведена корректно, если основывается только на результате тестирования без учета предтестовой вероятности ИБС.
Теорема Байеса гласит, что посттестовая (апостериорная) вероятность – это произведение предтестовой (априорной) вероятности и вероятности того, что тест выявил истинный результат. Клиницисты обычно проводят эту оценку интуитивно. Например, при получении при нагрузке депрессии сегмента ST глубиной 1 мм у 30-летней женщины с атипичной стенокардией (низкая предтестовая вероятность ИБС), врач оценивает результат как вероятно ложно-положительный, в то время как аналогичное смещение сегмента ST у 60-летнего мужчины с типичной стенокардией (высокая предтестовая вероятность ИБС) расценивается врачом как явно положительный результат. Таблица 22 показывает, как оценить предтестовую и посттестовую вероятность ИБС в процентах на основании пола, возраста, характера болевого синдрома и полученной при нагрузке депрессии сегмента ST.
Чувствительность, специфичность и предсказательная ценность
Понятия чувствительности и специфичности определяют насколько эффективно метод позволяет отдифференцировать больных лиц от здоровых, то есть – насколько точно используемый метод позволяет выявить болезнь.
Чувствительность – процент тех лиц с установленной при проведении коронарографии ИБС, у которых тест оказался положительным (выявил патологическую реакцию).
Специфичность – процент тех здоровых лиц, у кого тест оказался отрицательным (не выявил патологических реакций). На специфичность влияют такие факторы, как прием дигоксина, гипертрофия левого желудочка, исходные изменения ЭКГ покоя и пол обследуемых. Чувствительность и специфичность взаимосвязаны: чем выше чувствительность, тем ниже специфичность и наоборот.
Чувствительность и специфичность теста зависят от обследуемого контингента. Например, у пациентов с установленным трехсосудистым поражением коронарных артерий чувствительность теста будет более высокой, чем у лиц с однососудистым поражением. Тест может иметь низкую специфичность у лиц с высокой вероятностью ложно-положительных результатов: например, у женщин и у лиц с пролапсом митрального клапана.
Чувствительность и специфичность зависят от выбранного критерия оценки. Например, если за критерий положительного теста выбрать депрессию сегмента ST2 мми более (а не1 мм), то специфичность теста окажется более высокой, а чувствительность снизится. Чувствительность и специфичность индуцированной нагрузкой депрессии ST может быть проверена при сравнении результатов тестирования и коронарной ангиографии.
По данным метаанализа 58 исследований (всего 11691 пациентов, не имеющих в анамнезе инфаркта миокарда, которым проведен нагрузочный тест и коронарография) специфичность такого признака как горизонтальная и косонисходящая депрессия сегмента ST глубиной1 мм(при том, что косовосходящая депрессия считалась отрицательным или пограничным результатом) составила около 72%. Это означает, что 72% лиц без значимого коронаросклероза имеют нормальный (отрицательный) результат нагрузочного теста. Чувствительность этого признака составляет около 67% с колебаниями от 40% при однососудистом поражении до 90% при трехсосудистом поражении коронарных сосудов.
Чувствительность нагрузочного теста в диагностике ИБС ниже, чем стресс-визуализирующих методик. Однако, при использовании многофакторной оценки (различных прогностических моделей, в том числе тредмил-индекса Дюка) чувствительность этих двух методов становится сравнимой. Предсказательная ценность помогает определить диагностическую ценность теста. На рисунке 8 показано как вычисляются чувствительность, специфичность и предсказательная ценность диагностического теста.
Ключевой момент: чувствительность и специфичность обратно взаимосвязаны, зависят от контингента обследуемых и от выбранного критерия оценки.
Загрузка...