Лечение ибс при хобл

Лечение хобл в сочетании с ибс

ИБС при хронических обструктивных заболеваниях легких

Еще одним примером сочетанного протекания нескольких нозологических форм является ИБС и ХОБЛ. Рост данной бинарной патологии в современных условиях вполне закономерен: возрастающий темп жизни, увеличение частоты стрессорных ситуаций, неблагоприятная экологическая обстановка, достигающая в ряде регионов степени «экоцида». Так как полиморбидность является одной из характерных черт современной клиники внутренних болезней, а ишемическая болезнь сердца и хронические обструктивные заболевания легких остаются наиболее распространенными заболеваниями в зрелом и более старших в озрастных группах населения развитых стран, сочетание этих болезней взаимоотягощает друг друга, что в результате приводит к ранней инвалидизации и смерти. Среди ХОБЛ ведущее место принадлежит хроническому бронхиту, а из них у 25 % больных выявляются обструктивные нарушения вентиляции.

Значительное место в структуре ИБС у лиц старших возрастных групп занимает безболевая ишемия миокарда. Протекая бессимптомно, болезнь не вызывает опасений у пациента за состояние своего здоровья. Нередко о наличии данного заболевания у больного мы узнаем, либо когда развивается сердечная недостаточность, либо по результатам аутопсии. Распространенность безболевой ишемии среди пожилых больных хроническими обструктивными заболеваниями легких велика и встречается у 60–80 %. Гипоксия, развивающаяся при ХОБЛ, утяжеляет течение бронхолегочного заболевания, и, являясь стрессорным агентом, вынуждает все основные системы органов функционировать в усиленном режиме. При исчерпании компенсаторны х возможностей систем включаются патологические механизмы, приводящие к прогрессированию заболевания. Гипоксия провоцирует спазмы коронарных артерий и способствует прогрессированию дистрофии миокарда и развитию фиброзирования миокарда, которые могут способствовать развитию инфаркта миокарда, присоединению сердечной недостаточности, и часто у данной группы больных эти заболевания протекают бессимптомно.

Поэтому раннее выявление и своевременное лечение безболевой ишемии миокарда так важны. Также актуален вопрос поиска некоторых патогенетических звеньев развития ишемических изменений, выявляемых при холтеровском мониторировании ЭКГ у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких, что важно для назначения адекватного дифференцированного лечения безболевой ишемии. Раннее и адекватное лечение поможет предупредить развитие таких грозных осложнений, которые могут развиться при прогрессировании данной сочетанной патологии, как инфаркт миокарда, который может зак ончиться фатальными осложнениями, и как сердечная недостаточность.

Лечение больных ИБС в сочетании с ХОБЛ проводится в основном по тем же правилам, что и лечение больных ИБС без хронических обструктивных заболеваний легких, однако, учитывая наличие хронической гипоксии у данной группы больных, необходимо выделить группы препаратов, которые были бы способны приостановить процессы прогрессирования болезней и развития осложнений за счет уменьшения степени гипоксии и гипоксемии. Терапия больных ИБС в сочетании с хроническими обструктивными заболеваниями легких должна быть ранней, комплексной, рациональной и требовать индивидуального подхода, т. е. учета возможного влияния антиангинальных препаратов на бронхиальную проходимость и легочную гемодин

Нитраты, влияя на процессы центральной рег уляции сосудистого тонуса и деятельности сердца, способствуют освобождению катехоламинов в головном мозге и сердце, что приводит к центральному угнетению симпатического и вазомоторного тонуса, а также непрямому симпатомиметическому действию на миокард. Угнетение вазоконстрикторных рефлексов на уровне коронарных сосудов способствует купированию болевого приступа при стенокардии. Антиангинальное действие нитратов обусловлено также влиянием на обмен электролитов и энергетику сердца, в частности на соотношение окисленных и восстановленных форм никотинамидных коферментов, а также активность НАД-зависимых дегидрогеназ. Под влиянием нитратов увеличивается ретроградный коронарный кровоток вследствие расширения и увеличения функционирующих коллатералий. Непрямое симпатомиметическое действие и аккумуляция цАМФ приводит к увеличению сократимости миокарда. Являясь периферическим вазодилятатором преимущественно венозного типа, нитраты расслабляют гладкие мышцы сосудов, уменьшают периферическое сопр отивление.

Уменьшением конечно-диастолического давления в левом желудочке и соответственно размеров сердца достигается улучшение кровообращения в субэндокардиальной зоне миокарда. При этом уменьшается потребность миокарда в кислороде и расход энергии левым желудочком. Снижается также среднее давление заклинивания в капиллярах легких, а также давление в легочной артерии. В то же время нитраты уменьшают доставку кислорода к сердцу путем открытия артерио-венозных легочных шунтов. Это вызывает замедление газообмена и способствует гемодинамической перегрузке правого желудочка при его компенсации.

Обращают на себя внимание такие негативные свойства нитроглицерина и изосорбида динитрата, как способность снижать насыщение гемоглобина кислородом, напряжение его в крови и уменьшение оксигенации тканей. В связи с этим ряд авторов считают, что нитраты у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких следует применять лишь в случаях сформировавш егося легочного сердца. Подчеркивается перспективность использования препаратов из группы антагонистов кальция у больных ИБС в сочетании с хроническими обструктивными заболеваниями легких. У больных ИБС без выраженного атеросклеротического поражения артерий действие антагонистов кальция как периферических вазодилятаторов способствует улучшению показателей гемодинамики, сократимости миокарда. Антагонисты кальция не ухудшают бронхиальную проходимость, они вызывают вазодилятацию в малом круге кровообращения, улучшают процессы диастолического расслабления миокарда левого и правого желудочков. Антагонисты кальция потенцируют действие бронходилятатора сальбутамола. Применение антагонистов кальция в виде однократного или курсового приема приводит к улучшению показателей жизненной емкости легких, минутной вентиляции, а также к снижению давления в легочной артерии у этой группы больных.

Таким образом, применение антагонистов кальция способно значительно улучшить оксигенаци ю, ведет к нормализации гемодинамики в малом круге кровообращения. Доказана также роль антагонистов кальция в процессах дегрануляции тучных клеток в результате воздействия патологических факторов.

В эксперименте было показано, что гипоксическая вазоконстрикция является кальцийзависимым процессом и может быть ингибирована антагонистами кальция. Антагонисты кальция защищают миокард при высокой активности симпатической нервной системы, способствуя снижению расхода энергии на сокращение миокарда, уменьшают постнагрузку и, замедляя входящий кальциевый ток в клетках синусового и атриовентрикулярного узлов, урежают ЧСС и уменьшают скорость атриовентрикулярного проведения, обладают выраженным действием на коронарный кровоток, отчетливо влияя на тонус коронарных сосудов и потому особенно эффективны при возникновении эпизодов ишемии миокарда. Таким образом, сочетание ИБС с хроническими обструктивными заболеваниями легких, как проявление полиморбидности, является прогностиче ски неблагоприятным вследствие взаимного утяжеления течения друг друга на патогенетическом уровне.

Известно, что 1/3 умерших от инфаркта миокарда страдали ХОБЛ, и наоборот, половина больных ХОБЛ погибает от инфаркта миокарда. Известно также, что АГ отмечается у 53,3 %, сахарный диабет – у 9,3 %, лекарственная и бытовая аллергия – у 18,8 %, табакокурение – у 81,4 %, профвредности – у 13,3 %. Более часто встречается задняя локализация инфаркта, обусловленная большой поражаемостью задней стенки сердца при легочной гипертензии (Г. В. Жуков, 1989), однако некоторые исследователи отмечают более частую поражаемость передних отделов сердца. Ангинозный вариант начала инфаркта миокарда отмечен у 60,9 %, астматический – у 11,3 %, ангиноидный (неангинальные прекардиальные боли) – у 12,3 %, абдоминальный – у 4,9 %, аритмический – у 3,7 %, цереброваскулярный – у 2,5 %, безболевой – у 1,2 %. У таких больных отмечается особый вариант прединфарктного состояния – обострение ХОБЛ, ус иление кашля, приступ удушья, появление гнойной мокроты, субфебрилитет, одышка, кардиалгии в течение 1–3 недель (24,3 % больных). Обострение ХОБЛ является одним из факторов риска обострения ИБС, причем промежуточным звеном может являться инфекционно-аллергический миокардит. У таких больных отсутствует типичный феномен «ножниц» – гиперлейкоцитоз и СОЭ, которые сохраняются увеличенными в течение 2–3 недель. В программу лечения включаются антибиотики, антагонисты кальция (снижающие давление в легочной артерии и уменьшающие бронхоспазм), нитраты (изосорбида ди– или мононитрат), спреи в виде ультразвуковых ингаляций. Показана оксигенотерапия, антикоагулянты, антиагреганты, хромогликат натрия. Противопоказаны метилксантины.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В настоящее время в развитых странах хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) выходит на 3-е место среди причин наступления смерти, уступая ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии (АГ). Сочетание ХОБЛ и ИБС регистрируется, по разным данным, у 7–38% больных с коронарной патологией. Установлено, что АГ зарегистрирована у 34% обследованных больных ХОБЛ. В статье рассматриваются основные патогенетические механизмы развития, диагностики и прогноз ХОБЛ. Особое внимание удиляется патогенезу развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сопутствующей ХОБЛ. Представлено лечение сердечно-сосудистой патологии с акцентом на препараты, положительно влияющие на течение ХОБЛ. К таким препаратам относятся селективные бета-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, нитраты, нитратоподобные вещества и метаболические препараты. Известно, что при ХОБЛ развивается системное воспаление с выработкой цитокинов и свободных радикалов. На предотвращение свободнорадикального окисления направлена метаболическая терапия, примером которой в данной статье является препарат Тиотриазолин. Тиотриазолин – антигипоксант, который влияет на энергетические процессы в миокарде, поддерживая его метаболизм в условиях гипоксии, что является патогенетически обоснованным показанием к применению у пациентов с сочетанием ХОБЛ и cердечно-сосудистой патологии.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, Тиотриазолин.

Для цитирования: Гуревич М.А., Долгова Е.В., Кузьменко Н.А. Хронические обструктивные заболевания легких, артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца: особенности патогенеза, клинической картины, терапии // РМЖ. 2016. № 16. С. 1098–1102.

Chronic obstructive pulmonary disease, arterial hypertension and coronary artery disease: features of pathogenesis, clinical picture and management
Gurevich M.A., Dolgova E.V., Kuzmenko N.A.

Moscow Regional Research and Clinical Institute named after M.F. Vladimirskiy

Currently chronic obstructive pulmonary disease (COPD) takes the 3d place among causes of death in developed countries, behind coronary artery disease (CAD) and arterial hypertension (AH). Comorbidity of COPD and CAD is registered in 7-38% of patients. AH is observed in 34% of patients with COPD. The paper addresses basic pathogenetic mechanisms of COPD development, its diagnosis and prognosis. Special attention is paid to pathogenesis of cardiovascular diseases’ (CVD) development in patients with COPD. CVD treatment is discussed with emphasis on drugs positively influencing COPD course. These medications include selective beta-blockers, diuretics, calcium channel antagonists, angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, nitrates, nitrate-like substances and metabolic drugs. It is established that patients with COPD develop systemic inflammation with cytokines and free radicals release. Metabolic therapy is directed to prevention of free radical oxidation. Thiotriazoline is an example of pathogenetic metabolic therapy, an antihypoxant, influencing energetic processes in myocardium, maintaining its metabolism under hypoxic conditions. It is indicated for patients with COPD and CVD.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, cardiovascular disease, hypertension, arterial hypertension, coronary artery disease, Thiotriazoline.

For citation: Gurevich M.A., Dolgova E.V., Kuzmenko N.A. Chronic obstructive pulmonary disease, arterial hypertension and coronary artery disease: features of pathogenesis, clinical picture and management // RMJ. 2016. № 16. P. 1098–1102.

Статья посвящена особенностям патогенеза, клинической картины и терапии хронических обструктивных заболеваний легких, артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца

Рассмотрено лечение пациентов при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких. Показано, что небиволол в дозах, необходимых для эффективной терапии сердечно-сосудистой патологии, не ухудшает функциональных возможностей

Treatment of patients with ischemic heart disease and chronic obstructive lung disease are studied. Authors show that Nebivolol in dozes necessary for effective therapy of cardiovascular pathology has no negative effect on respiratory system functions with physical activity.

В настоящее время вопросы рациональной фармакотерапии, оптимального выбора лекарственных средств при различных заболеваниях имеют особую актуальность. Это определяется, с одной стороны, расширением фармацевтического рынка и появлением большого количества все новых и новых лекарственных средств, с другой — увеличением распространенности различных коморбидных состояний, которые во многом затрудняют проведение лекарственной терапии и требуют особо пристального внимания к контролю эффективности и безопасности лекарственных средств.

В наши дни две основные причины сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смертности — ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) часто сочетаются у одного пациента.

Анализ данных литературы свидетельствует о высокой частоте сочетаний ИБС и ХОБЛ: от 47,5% среди больных ХОБЛ до 61,7% среди больных с ИБС [1–3]. Так, например, данные исследования, полученные Chen J. et al. при участии 201 752 пациентов с ИБС, показали, что ХОБЛ встречается у таких больных в 21%, а бронхиальная астма (БА) — в 2% [4]. В исследовании А. М. Шилова с соавт. при участии 70 больных изучалась частота встречаемости ИБС у больных с превалирующим диагнозом ХОБЛ и ХОБЛ у больных с ведущим диагнозом ИБС. По данным анамнеза, жалоб и функционального обследования в группе ХОБЛ из 40 человек 19 — практически половина пациентов (47,5%) — имели сопутствующую патологию ИБС. В группе больных ИБС из 30 человек в 11 случаях (36,8%) имела место ХОБЛ. Это требует оптимизации, в первую очередь, сердечно-сосудистой терапии для снижения сердечно-сосудистого риска (ССР) [5].

Среди всех лекарственных средств, доказавших свое положительное влияние на ССР, бета-адреноблокаторы (бета-АБ) занимают лидирующие позиции у больных с артериальной гипертонией (АГ), ИБС (стенокардией, инфарктом миокарда), сердечной недостаточностью, тахиаритмиями. Они снижают риск и частоту сердечно-сосудистых осложнений, положительно влияют на клинические проявления заболевания и улучшают качество жизни больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также при сочетанной патологии [6–8].

Эффекты бета-АБ доказаны у больных с различными формами ИБС и заболеваниями легких. Продемонстрировано, что бета-АБ снижают риск сердечно-сосудистых осложнений при сочетании ХОБЛ с ССЗ. Это отражено в голландском ретроспективном обсервационном исследовании при участии 3371 пациента, которым выполнялась кардиоваскулярная операция в период между 1990 и 2006 гг. в Erasmus Medical Center, Роттердам. Исследование включало 1265 (39%) пациентов с ХОБЛ, из которых 462 (37%) принимали кардиоселективные бета-АБ. Для сравнения: 567 (28%) пациентов, не страдавших ХОБЛ, принимали бета-АБ. В течение 30 дней после хирургического вмешательства 16 (4%) пациентов с ХОБЛ, получавших бета-АБ, умерли. В отличие от этого, 66 человек (8%), которые не получали бета-АБ, умерли в течение этого же срока (р = 0,001). В течение всего периода наблюдения умерли 184 (40%) пациента с ХОБЛ на терапии бета-АБ и 532 (67%) без нее (р

А. Ю. Гурова
А. В. Чаплыгин
А. В. Свет, кандидат медицинских наук, доцент
Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Цветкова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ, Москва