Ишемический инфаркт спинного мозга

Инфаркт спинного мозга.

Причины инфаркта спинного мозга

Фиброз и стеноз питающих артерий, атеросклероз, аневризма или тромбоз аорты, сифилитическое поражение сосудов, гемиодинамическая ишемия вследствие порока сердца или инфаркта миокарда, повреждение сосудов при селективной ангиографии.

Инфаркт спинного мозга часто развивается вследствие закупорки экстравертебральной артерии.

Передняя спинномозговая артерия имеет лишь несколько питающих артерий в верхней шейной области и одну крупную питающую артерию (артерия Адамовича) в нижней грудной области. Питающие артерии отходят от аорты.

Вследствие того что коллатеральное кровообращение в некоторых участках спинного мозга практически отсутствует, некоторые сегменты спинного мозга особенно уязвимы к ишемическому повреждению. В большем проценте случаев инфаркт развивается при поражении экстравертебральных питающих артерий или аорты (например, атеросклеротическое поражение, диссекция, клипирование во время операции), чем в результате расстройства кровообращения собственно в спинальных артериях. Тромбоз и узловой полиартериит представляют собой достаточно редкие причины развития указанного состояния.

Симптомы и признаки инфаркта спинного мозга

Острая боль в спине, сопровождающаяся опоясывающим чувством «стягивания», в течение нескольких минут сопровождается сегментарным двусторонним вялым парезом и утратой чувствительности. Больше других нарушаются такие виды чувствительности, как болевая и температурная. В типичных случаях поражение касается передней спинальной артерии, приводящей к развитию переднего спинального синдрома. Относительно сохранными остаются суставно-мышечное чувство и вибрационная чувствительность, идущие в задних канатиках, и тактильная чувствительность. При развитии инфаркта небольшого размера, расположенного в самом дальнем участке зоны кровоснабжения пораженной артерии, возможно формирование центрального спинального синдрома. Неврологический дефицит может спустя несколько суток частично регрессировать.

Клиническая картина включает внезапное возникновение выраженной боли в спине. Диагноз устанавливается на основании МРТ. Лечение в основном симптоматическое.

«Предвестниками» могут быть такие обратимые симптомы как корешковые боли, парестезии. На фоне уменьшения сегментарных болей и парестезий развивается спинальный шок с пара- или тетрапарезом.

При синдроме сулькокомиссуральной артерии наблюдается сосудистый синдром Броун-Секара с ипсилатеральным гемипарезом (на высоте поражения вялым, переходящим затем в спастический), диссоциированными расстройствами чувствительности с ипсилатеральным нарушением тактильной и глубокой, и контралатеральным — болевой чувствительности.

Диагностика инфаркта спинного мозга

Рентгенография позвоночника, сцинтиграфия.
МРТ (при неясном уровне поражения) для выявления спинального объемного процесса.
Люмбальная пункция.
Спинальная ангиография.

При остром развитии боли в спине и характерной неврологической симптоматики следует подозревать наличие инфаркта спинного мозга. Диагноз устанавливается на основании МРТ.

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

миелитом,
сирингомиелией,
стенозом позвоночного канала,
рассеянным энцефаломиелитом,
позвоночно-спинномозговой травмой,
синдромом Лериша,
полирадикулитом,
фуникулярным миелозом.

Лечение инфаркта спинного мозга

Поддерживающая терапия.

В некоторых случаях причина инфаркта (например, диссекция аорты, узловой полиартериит) поддается лечению, однако часто единственным вариантом остается поддерживающая терапия.

Инфаркт или инсульт спинного мозга (ИСМ) это острое нарушение спинномозгового кровообращение в связи со сдавлением, закупоркой или поражением спинальной артерии с последующим развитием размягчения и образованием полости в области его васкуляризации.

Ишемия спинного мозга

Эпидемиология

Обычно встречается у лиц старше 50 лет и при этом одинаково встречается у мужчин и женщин.

Эмбриология и анатомические особенности.

Корешковые артерии (одна из которых передняя, а две задних спинномозговые артерии).
Источники кровоснабжения спинного мозга
- Позвоночные артерии
- Сегментарные сосуды на различных уровнях
  - Восходящая артерия шеи
  - Глубокая артерия шеи
  - Межреберные артерии
  - Поясничные артерии
  - Крестцовые артерии
- Ветви передней спинномозговой артерии кровоснабжают серое вещество спинного мозга и окружающую его мантию из белого вещества
  - Артерия начинается от интрадурального сегмента позвоночной артерии и проходит вдоль срединной линии на вентральной поверхности спинного мозга.
  - Следует вниз вплоть до терминальной нити спинного мозга.
- Задние ветви кровоснабжают периферическую 1/3 поперечника спинного мозга.
  - Являются ветвями задней мозговой артерии или позвоночных артерий.
  - Парные продольно расположенные сосуды на дорзальной поверхности спинного мозга.
  - Многочисленные анастомозы
- Грудопоясничный отдел спинного мозга получает кровоснабжение из большой радикуломедуллярной артерии (большой корешковой артерии или артерии Адамкевича)
  - Обычно берет начало слева, в 75% случаев от Т9-Т12 сегментов
  - На МР- и субтракционных ангиограммах имеет характерный изгиб, напоминающий «шпильку для волос»

Практически в 50% случаев этиология остается невыясненной.
Большинство известных причин так или иначе связаны с патологией аорты
- Атеросклероз, как следствие расслоение стенки или эмболия
- Аневризма грудной или брюшной аорты
- Хирургическое вмешательство на аорте (частота сосудистых осложнений варьирует от 0,4% при операциях по поводу коарктации до 12% при операциях по поводу расслаивающих аневризм lllb типа)
Септицемия, системная гипотензия
Закрытая травма с расслоением стенки сосуда
Проникающее ранение
Фиброзно-хрящевая эмболия
Ятрогенные причины, трансфораминальное введение кортикостероидов, селективная блокада корешка спинного мозга
- Корешковые артерии на шейном уровне обычно располагаются в вентральном отделе невральных отверстий
- В заднем отделе невральных отверстий располагаются восходящие и глубокие шейные ветви, которые иногда являются источником кровоснабжения сегментарных сосудов, кровоснабжающих в свою очередь спинной мозг

Клинические проявления

Наиболее распространенными симптомами/признаками являются передний спинальный синдром (паралич, потеря болевой и температурной чувствительности, тазовые нарушения), а при заднем инфаркте – это потеря вибрационной и проприоцептивной чувствительности, что их объединяет так это внезапное начало и быстрое прогрессирование с максимально выраженным неврологическим дефицитом через несколько часов после начала заболевания.

Генетика

Генетическая связь отсутствует

Сочетанные изменения

Обращайте внимание на признаки инфаркта кости тела позвонка, обычно соответствующего уровню инфаркта спинного мозга
Наиболее частой локализацией инфарктов тел позвонков являются грудные позвонки
Имеет место корреляция с уровнем поражения аорты

Макроскопические признаки

Мягкая, бледная, отечная ткань

Микроскопические признаки

Острый период: ишемизированные нейроны с цитотоксическим +вазогенным отеком, отекэндотелиальных клеток+астроцитов.

Радиологические находки

Методом выбора является МРТ с контрастным усилением, с получением диффузионно-взвешенных изображений. Наиболее значимый диагностический признаком является гиперинтенсивность паренхимы спинного мозга на Т2-ВИ с центральной зоной напоминающий «совиный глаз». Гиперинтенсивность центрального серого вещества спинного мозга в Т2-режиме, изменения периферических участков паренхимы спинного мозга более вариабельны.

Локализация патологических изменений в дистальной половине грудного отдела спинного мозга в зоне артериального «водораздела».

Размеры патологических изменений обычно более 1 позвоночного сегмента по протяженности.

Компьютерная томография (КТ)

Бесконтрастная КТ не позволяет выявить изменений.

KT-ангиография

Информативна в отношении диагностики патологии аорты, которая может быть причиной развития инфаркта спинного мозга, или других заболеваний, клиника которых может напоминать инфаркт (дуральная фистула). Малоинформативна в отношении диагностики тромбоза передней спинномозговой артерии, поскольку отсутствия контрастирования передней спинномозговой артерии на КТ-ангиограммах недостаточно для диагноза.

Магнитно-резонансная томография

Т1-ВИ

Некоторое утолщение спинного мозга. Атрофия спинного мозга в отдаленном периоде. Геморрагическая конверсия зоны инфаркта, как следствие гиперинтенсивность сигнала (редко).

Т2-ВИ

Гиперинтенсивность центрального серого вещества или всего поперечника спинного мозга

Диффузно-взвешенное изображение

Гиперинтенсивность сигнала, как при инфарктах головного мозга

МР-ангиография

Динамическое исследование с контрастным усилением выполняется для исключения других патологий, которые могут напоминать инфаркт, например, дуральной артериовенозной фистулы. Малоинформативна в отношении диагностики тромбоза передней спонномозговой артерии, поскольку отсутствия контрастирования передней спинномозговой артерии на МР-ангиограммах недостаточно для подтверждения диагноза.

Дифференциальный диагноз.

Рассеянный склероз (PC)

Периферическая локализация очагов, 2/3 поперечника спинного мозга •3-4 сегмента, очаг поражения занимает> 2/3 диаметра спинного мозга
Плеоцитоз ликвора
Прогрессирование симптоматики в течение 4 часов — 21 дня

ОДЭМ/вирусный миелит

Дети/молодые люди
Поражение головного мозга выражено в большей степени, чем спинного

Оптиконейромиелит

Продольно распространенная (>3 позвоночных сегментов) Т2-гиперинтенсивносгь спинного мозга

Дуральная фистула 1 типа

Утолщение спинного мозга и признаки его отека в Т2-режиме
Расширенные извитые вены мягкой мозговой оболочки на поверхности спинного мозга

Новообразование спинного мозга

Увеличение объема, контрастное усиление, отек, кисты

Пострадиационная миелопатия

Обычно развивается при дозах облучения > 50 Гр

Паразитарная инвазия или бактериальная инфекция

Фокальное контрастное усиление с отеком и увеличением объема спинного мозга

Течение заболевания и прогноз

Неблагоприятный в отношении выздоровления прогноз, стойкий неврологический дефицит. Наиболее надежным прогностическим фактором заболевания является тяжесть исходного неврологического дефицита. Прогноз хуже в случаях, когда уже в начале заболевания имеют место проприоцептивные нарушения и нарушения походки. В половине случаев инфаркт спинного мозга в бассейне передней спинномозговой артерии в некоторой степени затрагивают проводники проприоцептивной чувствительности. Частым и клинически значимым симптомом инфаркта спинного мозга является боль. Болевой синдром центрального генеза чаще встречается при поражении спиноталамических трактов.

Инфаркт спинного мозга обычно вызывается поражением экстарвертебральных артерий. Симптомы включают внезапную и сильную боль в спине, двусторонний вялый парез конечностей, снижение (утрату) чувствительности, в частности болевой и температурной. Диагностируется посредством МРТ. Лечение в большинстве случаев симптоматическое.

Кровоснабжение задней трети спинного мозга обеспечивается задней спинальной артерией, передних двух третей — передней спинальной артерией. Передняя спинальная артерия имеет несколько приносяших артерий в верхнем шейном регионе и одну большую приносящую артерию (артерию Адамкевича) в нижнегрудном регионе. Приносящие артрии отходят от аорты. Поскольку коллатеральное кровоснабжение бассейна передней мозговой артерии разбросано, уществуют сегменты спинного мозга (например, от 2-го до 4-го грудных сегментов) особенно чувствительные к ишемии. Повреждение экстравертебральных приносящих артерий или аорты (например, при атеросклерозе, диссекции, длительном пережатии при хирургии) вызывают инфаркт более часто, чем поражение собственно спинальных артерий. Тромбоз является нечастой причиной, узелковый полиартериит — редкой.

Внезапная боль в спине с опоясывающей иррадиацией и ощущением стягивающего пояса с последующей сегментарной билатеральной слабостью мышц и сенсорными расстройствами. Болевая и температурная чувствительность снижаются диспрорпорционально, наиболее типичным является поражение передней спинальной артерии, вызывающее передний спинальный синдром. Позиционная и вибрационная чувствительность, передаваемые по задним столбам, и нередко тактильная чувствительность относительно сохранны. Если инфаркт небольшой и поражаются ткани на наибольшем удалении от окклюзированной артерии, возможно развитие центрального синдрома спинного мозга. Неврологический дефицит может частично регрессировать в течение нескольких первых дней.

Инфаркт может быть заподозрен при острой выраженной боли в спине в сочетании характерным неврологическим дефицитом. Диагностика требует проведения МРТ. Острый поперечный миелит, компрессия спинного мозга и демиелинизирующие заболевания могут вызывать сходные клинические симптомы, которые, как правило, развиваются постепенно и исключаются МРТ и анализом спинно-мозговой жидкости. Изредка причины инфаркта могут быть курабельны (например, диссекция аорты, узелковый полиартериит), но чаще всего лечение симптоматическое (поддерживающее).

Синдромы спинного мозга

Передний синдром спинного мозга

Поражение спинного мозга непропорционально поражению передней спинальной артерии, обычно вызывается окклюзией передней спинальной артерии до инфаркта.

Тенденция к дисфункции всех трактов за исключением задних столбов, с сохранностью позиционной и вибрационной чувствительности

Центральный синдром спинного мозга

Поражение центральных отделов спинного мозга, главным образом центрального серого вещества и перекрещенных спино-таламических трактов; обычно вызывается травмой, сирингомиелией и опухолью центральных отделов спинного мозга

Парез с большей выраженностью в верхних, чем в нижних конечностях и сакральных регионах; тенденция к снижению болевой и температурной чувствительности по типу куртки, распространяющаяся на шею, плечо и нижнюю часть туловища, с относительной сохранностью тактильной, позиционной и вибрационной чувствительность (диссоциированное расстройство чувствительности)

Синдром конуса спинного мозга

Поражение в области Т12-позвонка

Дистальный парез ног, снижение чувствительности в перианальной области, эректильная дисфункция, задержка мочи, гипотония анального сфинктера

Поражение всего поперечника спинного мозга на протяжении не менее, чем одного сегмента

Снижение всех функций спинного мозга (так как поражаются все тракты в различной степени)

Синдром Броун-Секара (редко)

Половинное (одностороннее) повреждение спинного мозга, обычно обусловленное проникающей травмой

Ипсилатеральный парез, ипсилатеральное утрата тактильной, позиционной, вибрационной чувствительности, контралатерально — утрата болевой и температурной чувствительности (возможен частичный синдром Броун-Секара)