Индекс риска развития ибс

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности и инвалидности во всем мире. Ведущая роль в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний принадлежит ишемической болезни сердца.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – хроническое заболевание, которое развивается при недостаточном поступлении кислорода к миокарду. Основной причиной (более чем в 90% случаев) недостаточного поступления кислорода является образование атеросклеротических бляшек в просвете коронарных артерий, артерий кровоснабщающих сердечную мышцу (миокард).

Распространенность

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 31% и является наиболее частой причиной смертельных исходов во всем мире. На территории Российской Федерации этот показатель составляет 57,1%, из которых на долю ИБС выпадает более половины всех случаев (28,9%), что в абсолютных цифрах составляет 385,6 человек на 100 тысяч населения в год. Для сравнения смертность от той же причины на территории Евросоюза составляет 95,9 человек на 100 тысяч населения в год, что в 4 раза меньше, по сравнению с нашей страной.

Частота ИБС резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1—1% в возрасте 45-54 лет до 10-15% в возрасте 65-74 лет, а у мужчин с 2-5% в возрасте 45-54 лет до 10-20% в возрасте 65-74 лет.

Причина развития и факторы риска

Основной причиной развития ишемической болезни сердца является атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Вследствие определенных факторов риска, в течение длительного времени откладывается холестерин на стенках сосудов. Затем из холестериновых отложений постепенно образуется бляшка. Атеросклеротическая бляшка, постепенно увеличиваясь в размерах, нарушает ток крови к сердцу. Когда бляшка достигает значительных размеров, что вызывает дисбаланс в доставке и потребления крови миокардом, тогда ишемическая болезнь сердца начинает проявляться различными формами. Основной формой проявления является стенокардия.

Факторы риска ИБС можно разделить на модифицируемые и немодифицируемые.

Немодифицируемые факторы риска – это те факторы, на которые мы не можем влиять. К таковым относятся

Пол. Мужской пол является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Однако вступая в климактерический период, женщины лишаются защитного гормонального фона,, и риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий становится сопоставимым с мужским полом.
Возраст. После 65 лет риск сердечно-сосудистых заболеваний резко возрастает, но не в равной степени для всех. Если у пациента минимальное количество дополнительных факторов, то риск развития неблагоприятных событий остается минимальным.
Наследственность. Следует также учитывать семейную предрасположенность с сердчено-сосудистыми заболеваниями. Влияющими на риск является наличие сердечно-сосудистых заболеваний по женской линии до 65 лет, по мужской до 55 лет.
Другие немодифицируемые факторы риска. К другим немодифируемым факторам относятся этническая принадлежность (например, у негроидов более высокий риск инсульта и хронической почечной недостаточности), географическая принадлежность (например, высокая частота инсульта и ИБС в России, Восточной Европе и странах Балтии; низкий риск ИБС в Китае).

Модифицируемые факторы риска – факторы, на которые можно повлиять изменением образа жизни, либо назначением лекарственных препаратов. Модифицируемые можно разделить на поведенческие и на физиологические и метаболические.

Поведенческие факторы риска:

Курение. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, 23% смертей от ИБС обусловлено курением, сокращая продолжительность жизни курильщиков в возрасте 35-69 лет, в среднем на 20 лет. Внезапная смерть среди лиц, выкуривающих в течение дня пачку сигарет и больше, наблюдается в 5 раз чаще, чем среди некурящих.
Пищевые привычки и двигательная активность.
Стресс.

Физиологические и метаболические особенности:

Дислипидемия. Под этим термином понимается повышение общего холестерина, триглицеридов и нарушение баланса между фракциями холестерина. Уровень общего холестерина у пациентов должен быть на уровне не выше 5 ммоль/л. Уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) у пациентов не перенесших инфаркт миокарда не должен быть выше 3 ммоль/л, а у лиц которые перенесли инфаркт миокарда этот показатель должен соответствовать значению
Артериальная гипертония. Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений важно достигать целевого уровня артериального давления менее 140/90 мм рт.ст. У пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений необходимо снизить артериальное давление до 140/90 мм рт.ст. и менее, в течение 4 недель. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости, рекомендуется снижение АД до 130/80 мм рт.ст. и менее.
Ожирение и характер распределения жира в организме. Ожирение – обменно-алиментарное хроническое заболевание, которое проявляется избыточным развитием жировой ткани и прогрессирует при естественном течении. Оценить избыточную массу тела можно по формуле определяющую индекс массы тела (ИМТ):

ИМТ= масса тела (кг)/рост 2 (м 2 ). Если ИМТ 25 и более – показание для снижения веса.

Сахарный диабет. Учитывая высокий риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий при СД, а также тот факт, что первый инфаркт миокарда или мозговой инсульт у больных СД чаще заканчиваются летально, гипогликемическая терапия является важным компонентом первичной профилактики нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных СД II типа.

Для расчета степени риска разработана шкала SCORE. Данная шкала позволяет рассчитать 10-ти летний риск сердечно-сосудистого заболевания.

Использование скрининговых методов (ЭКГ, тредмил-тест или велоэргометрия, мультиспиральная КТ сердца с КТ-ангиографией и подсчетом коронарного кальциевого индекса) может снизить риск ишемии миокарда двумя способами. Во-первых, путем выявления серьезного стеноза артерий сердца и последующего своевременного углубленного обследования (проведение коронароангиографии) и даже выполнения коронарных вмешательств (например, баллонной ангиопластики, стентирования, аортокоронарного шунтирования). Во-вторых, за счет выявления пациентов, которые могут получить пользу в виде модуляции факторов риска.

Значительное число ложноположительных результатов диагностических тестов немного снижает ценность скрининговых исследований, однако не умаляет их значимости.

Кроме инструментальных тестов на вероятность развития ИБС у здоровых людей могут указывать специальные шкалы риска. Одной из общепринятых и наиболее часто используемых является шкала риска SCORE — Systemic Coronary Risk Evaluation (системная оценка коронарного риска).

С помощью SCORE производится приблизительная оценка абсолютного и относительного риска, риска развития ИБС для определенного возраста, прогнозирование возможных результатов лечения. Карта коронарного риска может быть усовершенствована (например, с помощью замены показателя уровня общего холестерина плазмы крови на показатель соотношения холестерин ЛПВП/холестерин ЛПНП), однако, для практического здравоохранения наиболее простая форма является, вероятно, более приемлемой. Следует также отметить, что при любой комбинации факторов риска лица с заболеваниями сердечно-сосудистой системы представляют собой группу наибольшего риска.

Как использовать шкалу коронарного риска.

Для выяснения абсолютного риска развития ИБС в течение ближайших 10 лет находится большой квадрат, соответствующий полу, возрасту, вредным привычкам (курение) пациента. Внутри данного квадрата определяется клетка, соответствующая уровню систолического АД пациента (в мм рт. ст.) и уровню общего холестерина в плазме крови (в ммоль/л или мг/дл).

Возраст как фактор риска также учитывается. Из рисунка видно, что наименьший риск развития ИБС у более молодых людей.

У лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы риск развития ИБС выше, по крайней мере, на одну категорию. Лица с диабетом, семейной гиперлипидемией или отягощенным в отношении сердечно-сосудистых заболеваний анамнезом также относятся к группе более высокого риска (обычно полученное значение умножают на 4).

Как определить свой риск сердечно-сосудистых заболеваний, понятно объясняется здесь. Значения риска развития ИБС строго соответствуют возрасту, уровню АД и общего холестерина в плазме крови. Риск возрастет, как только человек переходит в следующую категорию.

Подразумевается, что уровень холестерина ЛПВП соответствует 1,0 ммоль/л (39 мг/дл) у мужчин и 1,1 ммоль/л (43 мг/дл) у женщин. Лица с более низкими значениями холестерина ЛПВП и/или с уровнем триглицеридов выше 2,3 ммоль/л (200 мг/дл) должны быть отнесены к группе более высокого риска.

Для пересчета единиц общего холестерина можно использовать следующую формулу: 1 ммоль/л = 38,67 мл/дл.

Кроме оценки индивидуального риска шкалу SCORE можно использовать для сравнения риска с иными пациентами и для определения относительного риска развития ИБС. С этой целью следует сопоставить категорию риска данного пациента с категориями риска других людей одного с ним возраста. Значение абсолютного риска, определенное на основании данной карты, не может быть перенесено на все популяции, особенно это касается групп с низкой распространенностью ИБС. Показатель относительного риска, вероятно, применим к большинству популяций.

Кроме указанных прогностических преимуществ обсуждаемая шкала дает представление о возможном эффекте профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня общего холестерина, АД, борьбу с курением.

Использование предлагаемой шкалы риска у практически здоровых людей составляет эффективный инструмент для оценки прогноза и разработки профилактических мероприятий, нацеленных на коррекцию учитываемых показателей, определяющих вероятность развития коронарных событий.

Ишемическая болезнь сердца считается самой частой причиной смерти в большинстве развитых стран мира. Возникновение ИБС обусловлено нарушением кровоснабжения и уровня перфузии миокарда.

Существует несколько различных вариантов представлений и интерпретаций факторов риска ИБС. В данном пособии мы излагаем авторское обобщенное видение основных, второстепенных, и вновь вводимых факторов риска ИБС.

Наиболее весомые факторы риска развития ИБС:

АГ.
Дислипопротеинемия:
- гиперхолестеринемия
- повышение ЛПНП
- снижение ЛПВП (ЛПВП 2 субфракции)
- гипертриглицеридемия
- низкие значения аполипопротеина А1 и А2
- высокий уровень аполипопротеина В
- высокий уровень липопротеина А
- увеличение аполипопротеина С2
- увеличение концентрации СЖК
Курение
Гипергликемия, инсулинорезистентность, сахарный диабет
Семейная история преждевременных заболеваний СС
Низкая физическая активность
Стресс, тревога, депрессии
Тип «А» личности (агрессивный подтип)
Профессии с частыми стрессовыми ситуациями (шоферы, врачи- реаниматологи и др.)
Особенности характера — амбициозность, тщеславие
Ожирение или абдоминальное ожирение
Мужской пол
Гиперурикемия
Чрезмерное потребление кофеина
Возраст
Повышение концентрации СРБ

Вероятные факторы риска развития ИБС

Чрезмерное потребление алкоголя (увеличивает риск только излишек алкоголя, в то время как небольшие количества алкоголя увеличивают концентрации ЛПВП и обладают противовоспалительным эффектом)
Усиление клеточной адгезии и агрегации
Гемодинамические эффекты, которые вызывают повреждения эндотелия
Повышение концентрации ренина и ангиотензина
Чрезмерная активность симпатической нервной сисемы
Повышение вязкости крови
Гиперинсулинемия
Гиперфибриногенемия. Увеличение концентрации факторов свертывания крови (V, VII, IX, X, XII), белка С1S
Повышение уровня гомоцистеина
Низкая концентрация витаминов С, Е, ликопена, низкое потребление овощей и фруктов
Лейкоцитоз, полицитемия
Дефицит линоленовой кислоты и низкое потребление омега-3
Низкий рост
Низкая концентрация DHEA (дигидроэпиандростенона)
Неспецифические изменения ST-T на ЭКГ
Низкий социально-экономический статус
Повышение концентрации в крови PAI-1 (ингибитор активатора плазминогена)
Повышение уровня эстрадиола у мужчин
Дефицит хрома
Худые мужчины с АГ
Гипомагнезиемия, гипохлоремия
Облысение по мужскому типу
Повышение креатинина
Микроальбуминурия и протеинурия
Хроническая тахикардия и медленное восстановление после физической нагрузки
Повышение концентрации сывороточного железа
Хронические инфекции (H. pylori, HSV, EBV, Chlam >Приоритет в профилактике ИБС отдают следующим группам пациентов:

больные ИБС или другими заболеваниями, обусловленными атеросклеротическими изменениями (цереброваскулярные заболевания, атеросклероз артерий нижних конечностей)
лица с высоким риском развития ИБС, имеющие сочетание нескольких факторов риска
близкие родственники пациентов с ИБС и другими сердечно- сосудистыми заболеваниями, у которых отмечалось раннее начало болезни
пациенты, обращающиеся за медицинской помощью по поводу других хронических неинфекционных заболеваний

Факторы риска – это любые предрасполагающие факторы, увеличивающие вероятность возникновения или ухудшения болезни.

В Европе и США существуют специально разработанные шкалы для оценки сердечно-сосудистого риска, основные из них – Фрамингемская шкала и шкала SCORE. Они позволяют с точностью до нескольких процентов спрогнозировать риск инфаркта или другого поражения сердца в ближайшие 10 лет. В некоторой степени эти шкалы применимы и к другим странам, но лишь после тщательной калибровки и модификации. Для России такой шкалы не разработано.

Факторы риска ишемической болезни сердца принципиально подразделяются на устранимые и неустранимые.

Неустранимые факторы риска:

Возраст – более 40 лет
Пол – наибольший риск имеют мужчины, а также женщины старшего возраста после наступления климакса.
Наследственность – наличие родственников, умерших от заболеваний сердца, а также генетические мутации, выявляемые современными методами скрининга.

Устранимые факторы риска:

Курение
Повышенное артериальное давление
Повышенный холестерин крови
Сахарный диабет или повышенный сахар крови
Неправильное питание
Избыточный вес и ожирение
Низкая физическая активность
Злоупотребление алкоголем

Главной задачей предупреждения развития ишемической болезни сердца является устранение или максимальное снижение величины тех факторов риска, для которых это возможно. Для этого еще до появления первых симптомов необходимо придерживаться рекомендаций по модификации образа жизни.

Профилактика ИБС

Модификация образа жизни

Отказ от курения. Полное прекращение курения, в том числе пассивного. Общий риск смертности у тех, кто бросил курить, снижается в два раза в течение двух лет. Через 5 – 15 лет он выравнивается с риском у тех, кто никогда не курил. Если вы самостоятельно не можете справиться с этой задачей, обратитесь к специалисту за консультацией и помощью.
Физическая активность. Всем больным с ИБС рекомендуется ежедневная физическая активность в умеренном темпе, например ходьба, – не менее 30 минут в день, домашние занятия, такие как уборка, работа в саду, ходьба от дома до работы. По возможности 2 раза в неделю рекомендованы тренировки на выносливость. Пациенты с высоким уровнем риска (например, после инфаркта или с сердечной недостаточностью) нуждаются в разработке индивидуальной программы физической реабилитации. Ее необходимо придерживаться всю жизнь, периодически изменяя по рекомендации специалиста.

Диета при ИБС

Диета. Целью является оптимизация питания. Необходимо уменьшить количество твердых животных жиров, холестерина, простых сахаров. Снизить потребление натрия (поваренной соли). Уменьшить общую калорийность рациона, особенно при избыточной массе тела. Для достижения этих целей необходимо придерживаться следующих правил:

Исключить или максимально ограничить потребление любого животного жира: сала, сливочного масла, жирного мяса.
Ограничить (а лучше полностью исключить) жареные продукты.
Ограничить количество яиц до 2 штук в неделю или меньше.
Снизить употребление поваренной соли до 5 г в день (солить в тарелке), а у больных гипертонией до 3 и менее грамм в день.
Максимально ограничить кондитерские изделия, пирожные, торты и т.п.
Увеличить потребление злаков, по возможности минимально обработанных.
Увеличить количество свежих овощей и фруктов.
Есть морскую рыбу как минимум три раза в неделю вместо мяса.
Включить в рацион омега-3 жирные кислоты (океаническая рыба, рыбий жир).

Такая диета обладает высоким защитным действием для сосудов и предотвращает дальнейшее развитие атеросклероза.

Снижение веса. Целями программы снижения веса при ИБС является достижение индекса массы тела в пределах 18,5 – 24,9 кг/м 2 и окружности живота менее 100 см у мужчин и менее 90 см у женщин. Для достижения этих показателей рекомендуется увеличить физическую активность, снизить калорийность пищи, а при необходимости разработать индивидуальную программу снижения веса и придерживаться ее. На первом этапе необходимо снизить вес хотя бы на 10% от первоначального и удерживать его.

При сильном ожирении необходимо обращение к специалисту диетологу и эндокринологу.

Снижение потребление алкоголя. В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ количество принятого алкоголя не должно превышать одной бутылки сухого вина в течение недели.

Контроль основных показателей

Артериальное давление. Если оно в пределах нормы, необходимо проверять его два раза в год. Если артериальное давление повышено, необходимо принять меры по рекомендации врача. Очень часто требуется длительный прием лекарств, снижающих давление. Целевой уровень давления – менее 140/90 мм.рт.ст у людей без сопутствующих заболеваний, и менее 130/90 у людей с сахарным диабетом или заболеваниями почек.

Уровень холестерина. Ежегодное обследование должно включать анализ крови на холестерин. Если он повышен, необходимо начать лечение по рекомендации врача.

Сахар крови. Контролировать уровень сахара крови особенно тщательно нужно при наличии диабета или склонности к нему, в таких случаях необходимо постоянное наблюдение врача эндокринолога.