Прочитайте:
|
В зависимости от риска смерти в течение ближайшего года, всех больных со стабильной стенокардией напряжения разделяют на пациентов низкого (риск смерти менее 1%), высокого (риск смерти более 2%) и промежуточного риска (риск смерти 1-2%).
Эффективный способ стратификации риска смерти у больных со стабильной стенокардией напряжения — сочетание клинической оценки (тяжесть стенокардии, частота возникновения приступов, изменения на ЭКГ в покое) и результатов ЭКГ-тестов с физической нагрузкой (тредмил-индекс Дьюка). Последний рассчитывают по следующей формуле:
Индекс Дьюка = А-[5хВ]-[4хС], где А — продолжительность физической нагрузки (мин), В — максимальное отклонение сегмента ST (мм), С — индекс стенокардии.
Оценка индекса стенокардии: 0 — стенокардии нет, 1 — стенокардия есть, 2 — стенокардия приводит к остановке исследования.
При тредмил-индексе Дьюка более +5 больного относят к группе низкого риска, при этом его четырехлетняя выживаемость составляет 99%, а ежегодная вероятность смерти — 0,25%. Если величина тредмил-индекса Дьюка находится в диапазоне от +4 до -10, то его относят к группе промежуточного риска, и его четырехлетная выживаемость составляет 95%, а ежегодная вероятность смерти — 1,25%. При величине тредмил-индекса Дьюка менее -10 больного относят к группе высокого риска, его четырехлетняя выживаемость составляет 79%, а ежегодная вероятность смерти — более 5,0%.
Больным, имеющим по результатам стратификации промежуточный и высокий риск смерти, рекомендовано проведение коронароангиографии для решения вопроса о целесообразности выполнения реваскуляризации миокарда.
Следует отметить, что нормальные результаты коронароангиографии свидетельствуют лишь об отсутствии существенного сужения крупных коронарных артерий и их ветвей, при этом могут оставаться не обнаруженными изменения в мелких артериях (четвертого и пятого порядка). Такая ситуация характерна для больных с так называемой ИБС с нормальными коронарными артериями.К этой категории относят пациентов с коронарным синдромом Х и вазоспастической (вариантной) стенокардий (стенокардией Принцметала).
Дата добавления: 2014-05-16 | Просмотры: 1359 | Нарушение авторских прав
Mark и соавторы исследовали 2842 последовательных пациентов с помощью катетеризации сердца и пробы с нагрузкой. Полученные данные были введены в компьютеризированную систему медицинской информации Дюка.
Медиана наблюдения в динамике для популяции этого исследования составила 5 лет, и 98% пациентов его завершили. Все пациенты прошли пробу с нагрузкой по протоколу Брюса и у них зарегистрировали стандартную ЭКГ. Индекс стенокардии при проведении тредмил-теста был определен как 0, если стенокардия отсутствовала, 1, если во время нагрузки возникала типичная стенокардия, и 2, если причиной прекращения нагрузки была стенокардия. Перед проведением пробы с нагрузкой 54% пациентов принимали пропранолол и 11 % — дигоксин. Из изменений сегмента ST во внимание принимали сумму его наибольшей чистой депрессии и элевации, сумму его смещений во всех 12 отведениях, число отведений, в которых имелось смещение ST на 1 мм или больше, а также произведение числа отведений, в которых выявлялось смещение ST и наибольшее отдельное смещение ST в любом отведении. Эта номограмма и пример представлены на рисунке 6.
Предиктивное уравнение VA
На основании клинических данных и данных пробы с нагрузкой пациентов с признаками и симптомами ИБС можно классифицировать на категории низкого и высокого риска. Пациенты последней категории, без сомнения, должны рассматриваться для проведения коронарографии, тогда как пациенты первой категории не должны, за исключением ситуаций с выраженными симптомами. Проблема состоит в плоскости обоснования инвазивного вмешательства для улучшения выживания у пациентов, у которых симптомы удовлетворительно контролируются препаратами. У большинства таких пациентов для удовлетворительного контроля состояния сердечная катетеризация не нужна.
Предиктивные правила VA показывают, что простые неинвазивные клинические индикаторы могут помочь стратифицировать этих пациентов со стабильной ИБС на группы высокого или низкого риска. В нашей популяции простой показатель VA в баллах, основанный на одном показателе клинической информации и трех параметрах реакции на пробу с нагрузкой, может идентифицировать группу пациентов с высоким риском сердечно-сосудистой смерти. Нужно применять клиническое суждение, чтобы решить, может ли инвазивное вмешательство улучшить выживание у таких пациентов высокого риска.
Обычно ЧСС быстро уменьшается после окончания этапа прогрессирующей нагрузки. Хотя скорость снижения ЧСС определяется физической подготовкой, недавно было показано, что она обратно связана с выживанием. В общих чертах, снижение ЧСС менее чем на 20 ударов в минуту за первую или вторую минуту восстановительного периода ассоциируется с увеличенным риском смерти.
Проба с физической нагрузкой относительно недорогая и широко доступна, может быть выполнена в кабинете врача, не требует инъекций или облучения. Она обеспечивает диагностическую и прогностическую информацию, позволяет определить функциональную способность и степень инвалидизации. Многие врачи самостоятельно убедились, что проба с нагрузкой дополняет медицинский анамнез и физикальное исследование в большей степени, чем любой другой тест. Поэтому она остается второй по частоте выполнения кардиологической процедурой после рутинной ЭКГ. Возобновившиеся меры по контролю стоимости медицинских услуг, несомненно, будут способствовать развитию такой практики. Поможет этому и убедительное доказательство того, что показатель тредмил-теста в баллах повышает диагностическое и прогностическое значение пробы с нагрузкой.
В рекомендациях АСС/АНА относительно пробы с нагрузкой четко определены принципы ее правильного применения. С момента опубликования последних рекомендаций показания к пробе с нагрузкой были расширены и она стала основным диагностическим тестом у женщин, лице полной блокадой правой ножки пучка Гиса, а также с депрессией сегмента ST в покое. Если проба с нагрузкой сочетается с расчетом диагностических и прогностических баллов, характеристики этого теста приближаются к таковым при проведении физической нагрузки в комбинации с радионуклидной визуализацией и эхокардиографией.
Чтобы получить максимум информации из стандартной пробы с нагрузкой, важно придерживаться следующих правил:
Протокол нагрузки должен быть прогрессивным, с равными приростами скорости и наклона, если это возможно; используйте ручной или автоматический протокол уклона.
Протокол тредмил-теста нужно адаптировать к пациенту; один протокол не может подходить всем пациентам.
Сообщать о толерантности к нагрузке в МЕТах, а не в минутах физической нагрузки.
Измерять сегмент ST нужно от ST0; депрессию сегмента ST считать патологической лишь в тех случаях, когда она горизонтальная или нисходящая.
Вначале нужно анализировать оригинальную запись ЭКГ, и только после получения качественной записи можно провести компьютерную обработку ЭКГ.
Очень важно включать восстановительный период в анализ реакции сегмента ST.
Пациенты должны занимать горизонтальное положение как можно быстрее после завершения нагрузки.
Чрезвычайно важным является измерение систолического АД во время нагрузки, а гипотензия во время нагрузки очень опасна; предпочтение нужно отдавать ручным методикам измерения АД.
Рассчитанные для возраста целевые уровни ЧСС в основном бесполезны, поскольку имеется широкий разброс показателей для любого возраста; проба с нагрузкой должна ограничиваться симптомами.
Для каждого пациента нужно рассчитывать показатель тредмил-теста в баллах; использование различных показателей или компьютеризированного консенсусного показателя в баллах должно считаться неотъемлемой частью заключения о пробе с нагрузкой.
Чтобы обеспечить безопасность проведения пробы с нагрузкой, нужно рассматривать следующий перечень наиболее опасных обстоятельств в лаборатории, где проводится проба с нагрузкой:
Тестирование пациентов с заболеванием аортального клапана нужно проводить с большой осторожностью, поскольку у таких пациентов может возникать сердечнососудистый коллапс.
Элевация сегмента ST без диагностических зубцов Q является следствием трансмуральной ишемии, может ассоциироваться с опасными аритмиями и инфарктом.
Гипотензия при нагрузке, сопровождающаяся ишемией, является опасным признаком.
«Охлаждающую» ходьбу рекомендуют после завершения нагрузки любому пациенту высокого риска, если изменения сегмента ST не имеют ключевого значения для установления диагноза или для целей обследования.
Нагрузочное тестирование у пациентов с хронической ИБС (если оно выполнимо и отсутствуют противопоказания) следует проводить всегда перед КАГ. Пациенты с высокой ТФН (> 10 МЕТ) и соответствующей коррекцией риска атеросклероза обычно имеют благоприятный прогноз независимо от зон поражения при ИБС. ПФН обеспечивает оценку функциональной значимости ангиографически выявленного стеноза КА. Роль нагрузочного тестирования у пациентов с подозрением или диагностированной ИБС изучалась Weiner и соавт. В исследовании CASS у 4083 пациентов, находящихся на лекарственной терапии.
Были выделены пациенты высокого риска (12% популяции) с показателем среднегодовой смертности 5%, у которых ФН при тестировании не достигала 1 ступени по Bruce ( 0,1 мВ (1 мм). Среднегодовая смертность среди пациентов с низким риском (34% популяции), достигших III ступени и выше протокола по Bruce без изменений на ЭКГ, не превышала 1% в течение 4 лет наблюдения. Подобные ЭКГ-параметры и уровни ФН могут помочь при стратификации риска у пациентов с ИБС при трехсосудистом поражении, у которых, вероятно, будет эффективно АКШ.
Mark и соавт. разработали индекс нагрузки на тредмиле (ТМ-индекс) по данным 2842 пациентов с болями в груди из банка данных Duke; эти пациенты проходили ТрТ по Bruce с последующей катетеризацией. Были исключены пациенты с блокадой левой ножки пучка Гиса и те, у кого вследствие нагрузки развивалась депрессия сегмента ST в отведениях с зубцом Q. ТМ-индекс Duke вычисляли по формуле: ТМ-индекс = Время нагрузочной пробы — (5 х Смещение ST) — (4 х ТМ-индекс стенокардии).
Значение индекса стенокардии принимали равным 0 при отсутствии стенокардии, 1 — во время нагрузки развивался типичный ангинозный приступ, 2 стенокардитические боли явились причиной прекращения ПФН. Смещение ST при ПФН определяли как максимальное отклонение сегмента ST, полученное в любом отведении. 13% пациентов с ТМ-индексом +5. Индекс предоставляет независимую прогностическую информацию дополнительно к клиническим данным, анатомии коронарного русла и показателю ФВ ЛЖ.
Стратифицированный среднегодовой уровень смертности по ТМ-индексу у 613 амбулаторных пациентов, направленных на нагрузочное тестирование, был меньше. Индекс работает одинаково хорошо у мужчин и у женщин, хотя женщины имеют более низкий общий риск, чем мужчины, при равных его значениях. ТМ-индекс Duke не столь эффективен при определении риска у пациентов > 75 лет. Системы количественной оценки ФН могут быть использованы для определения прогноза у пациентов промежуточного и высокого риска, кому показана КАР для изучения анатомии коронарного русла.
Однако при принятии решения о проведении коронарной реваскуляризации должен учитываться факт, что у пациентов с менее выраженной ИБС (например, сужение 1-2 сосудов при сохранной функции ЛЖ) одинаковый уровень ишемии миокарда, индуцированной нагрузкой, не означает такого же значительно повышенного риска СССоб, как у больших с более распространенным заболеванием (например,трехсосудистым поражением или нарушением функции ЛЖ). При определении прогноза согласно поиуляционным данным, собранным за последние 25 лет, следует отметить, что фактическая выживаемость в настоящее время может быть выше из-за более «агрессивного» лечения, направленного на ФР атеросклероза, и использования иеинвазивных методов диагностики у пациентов, кому может помочь коронарная реваскуляризация.
Загрузка...