Классификация ИБС (Комитет экспертов ВОЗ, 1979; ВКНЦ, АМН, 1984, 1986)
1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
2.1. Стенокардия напряжения:
2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 месяца с момента появления)
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения:
— функциональный класс (ФК) I: приступы возникают при нагрузках высокой интенсивности;
— ФК II: приступы возникают при ходьбе более 500 м и подъеме более чем на I этаж;
— ФК III: приступы возникают при ходьбе 100-500 м, подъем на I этаж;
— ФК IV: приступы возникают при ходьбе менее 100 м и в покое.
2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
2.2. Спонтанная (особая, вариантная) стенокардия или стенокардия Принцметала.
3. Инфаркт миокарда:
3.1. Крупноочаговый (ИМ с зубцом Q).
3.2. Мелкоочаговый (ИМ без зубца Q).
4. Постинфарктный кардиосклероз.
5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).
Стенокардия представляет собой симптомокомплекс, который развивается при уменьшении просвета эпикардиальных коронарных артерий, когда во время физической нагрузки или эмоционального стресса увеличивается потребность миокарда в кровоснабжении. Основные принципы лечения стенокардии заключаются в купировании болевого приступа, профилактике осложнений, попытках снизить прогрессирование или вызвать регрессию атеросклеротических изменений коронарных сосудов. Долгосрочный прогноз заболевания и характер проводимого лечения в значительной степени зависят от тяжести клинических проявлений и морфологических изменений коронарных артерий, приводящих к развитию стенокардии.
Объем лабораторных и инструментальных исследований для подтверждения предварительного диагноза «Ишемическая болезнь сердца»
Холестерин, триглицериды, фракции липопротеидов, протромбиновый индекс, коагулограмма, сахар крови натощак, креатинфосфокиназа (общая и МВ-фракция), аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа (общая и фракции), электролиты (калий, натрий, кальций, хлор, магний), кислотно-основное состояние, ЭКГ в покое, велоэргометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция, ЭКГ с медикаментозными пробами, суточное мониторирование ЭКГ, электрокардиотопография, ФКГ, поликардиография, ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, вентрикулокоронарография, сцинтиграфия миокарда.
Пример формулировки диагноза (при основном клиническом проявлении болезни в форме стенокардии)
Осн.: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс I.
Осн.: ИБС: стенокардия напряжения, функциональный класс IV; атеросклеротический и постинфарктный (дата) кадиосклероз.
Осл.: Политопная желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия. НК II Б ст.
Одним из факторов риска возникновения ишемической болезни сердца могут послужить различные блокады сердца, поэтому чрезвычайно важно следить за своим здоровьем и проходить профилактические осмотры у кардиолога.
1. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения впервые возникшая.
2. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения и (или) покоя, ФК IV, желудочковая экстрасистолия. НК0.
3. ИБС. Стенокардия вазоспастическая.
4. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения, функциональный класс III, постинфарктный кардиосклероз (дата), нарушение внутрисердечной проводимости: атриовентрикулярная блокада I степени, блокада левой ножки пучка Гиса. Недостаточность кровообращения II Б стадии.
В Международной Классификации Болезней X пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.
(I00-I99) Класс IX. Болезни органов кровооб-ращения
(I20—25) Ишемическая болезнь сердца
I25 Хрониче-ская ишемиче-ская болезнь сердца
Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная
Атеросклеротическая болезнь сердца
Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
Аневризма коронарной артерии
Бессимптомная ишемия миокарда
Другие формы ишемической болезни сердца
Хроническая ишемическая болезнь сердца, неуточненная
(I00-I99) Класс IX. Болезни органов кровооб-ращения
(I20—25) Ишемическая болезнь сердца
I20 Стенокардия [грудная жаба]
Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
Другие формы стенокардии
В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. Для статистических нужд в здравоохранении используют МКБ-10.
2.5. Формы хронической ибс
2.5.1. Стенокардия напряжения
Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения (все 3 признака):
1) боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2—5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения».
2) Вышеописанная боль возникает во время сильного эмоционального стресса или физической нагрузки;
3) Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.
Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). Главный признак стенокардии напряжения — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.
Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки.
Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.
Признаки атипичной (возможной) стенокардии
Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые 2 из 3 вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.
Неангинозные (нестенокардитические) болевые ощущения в грудной клетке
1) Боли локализуются справа и слева от грудины;
2) Боли носят локальный, «точечный» характер;
3) После возникновения боли продолжаются более 30 минут (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными или «внезапно прокалывающими»;
4) Боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа, при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха;
5) Боли не изменяются после приема нитроглицерина;
6) Боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков.
Острый коронарный синдром — группа симптомов и признаков, позволяющих заподозрить острый ИМ или нестабильную стенокардию. Термин «острый коронарный синдром» используется при первом контакте с больными как предварительный диагноз. Включает острый коронарный синдром со стойкой элевацией сегмента ST на ЭКГ и без таковой. Первый в большинстве случаев предшествует острому ИМ с зубцом Q на ЭКГ, второй — острому ИМ без зубца Q и нестабильной стенокардии (заключительные клинические диагнозы).
Острый ИМ — это некроз любой массы миокарда вследствие острой продолжительной ишемии. Нестабильная стенокардия — острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточна для развития некроза миокарда. Острый ИМ без подъема ST без Q отличается от нестабильной стенокардии повышением уровня биохимических маркеров некроза миокарда в крови, которые при нестабильной стенокардии отсутствуют.
Практически можно выделить две категории пациентов с острым коронарным синдромом (определение Европейского общества кардиологов):
• Пациенты с возможным острым коронарным синдромом с продолжительным дискомфортом в грудной клетке и персистирующей элевацией сегмента ST (или возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса). Сохранение элевации сегмента ST обычно свидетельствует об острой тотальной коронарной окклюзии. Цель терапии состоит в быстрой, полной и стойкой реканализации путем применения фибринолитиков (если они не противопоказаны) или выполнение первичной ангиопластики (если это технически возможно).
• Пациенты с болью в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, которые могут свидетельствовать об ИБС. При этом нет персистирующей элевации сегмента ST, но есть стойкая или краткосрочная депрессия сегмента ST или инверсия зубца Т, уплощение зубца Т, псевдонормализация зубцов Т или неспецифические изменения ЭКГ; при поступлении больного может сохраняться нормальная картина ЭКГ. В эту категорию можно включить также пациентов с характерными для ишемии изменениями ЭКГ, но без симптомов («немая ишемия»).
Сейчас очевидно, что острые коронарные синдромы, а именно нестабильная стенокардия и ИМ, имеют общий анатомический субстрат. Паталогоанатомические, ангиоскопические и биологические наблюдения доказали, что нестабильная стенокардия и ИМ характеризуются разными клиническими проявлениями, но имеют одинаковый патофизиологический механизм, а именно разрыв атеросклеротической бляшки или ее эрозию, с различной степенью наложения тромба или дистальной эмболизацией. Разработаны клинические критерии, позволяющие клиницисту принимать своевременные решения и избирать лучшую тактику лечения, опираясь на стратификацию риска и патогенетический подход к вмешательству.
Стратегия ведения пациентов с острыми коронарными синдромами заключается в коррекции ишемии и симптомов, динамическом наблюдении путем серийной регистрации ЭКГ, повторных измерениях маркеров некроза миокарда (тропонина и МВ-фракции КФК) и начала соответствующей терапии после подтверждения диагноза.
Эти рекомендации касаются лишь ведения пациентов с подозрением на острый коронарный синдром без стойкой элевации сегмента ST.
Следует указать на несколько ограничений. Эти рекомендации максимально соответствуют рекомендациям Европейского общества кардиологов 2007 г. (Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Dia gnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2007) 28, 1598–1660). Они базируются на доказательствах, полученных во многих клинических исследованиях. Необходимо помнить, что эти исследования выполняли на отобранных популяциях с определенными клиническими характеристиками, которые не всегда отображают реальную клиническую практику врача. Следует признать также быстрый прогресс в изучении острых коронарных синдромов; эти рекомендации отображают накопленные на это время знания. Следует также заметить, что рекомендации отображают наиболее современные технологии лечения острого коронарного синдрома, включая инвазивные вмешательства, возможность выполнения которых есть далеко не во всех клиниках Украины, но врачи должны знать современный алгоритм лечения острого коронарного синдрома и стараться выполнять его.
Исследования, выполненные на протяжении последних десятилетий, позволили понять и в значительной мере раскрыть сложные механизмы возникновения острого коронарного синдрома. В общем, острые коронарные синдромы обусловлены острым или подострым первичным снижением снабжения миокарда кислородом, которое провоцируется разрывом атеросклеротической бляшки, ассоциированным с воспалением, тромбозом, вазоконстрикцией и микроэмболизацией (рис. 2.2).
Рис. 2.2. Секционные данные
М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, В.А. Шумаков, И.К. Следзевская «Ишемическая болезнь сердца»
Загрузка...