ИБС: Стабильная стенокардия напряжения 3 ФК, ПИКС (нфаркт миокарда от 2005 г.) Гипертоническая болезнь, III стадия, 3 степень, риск IV. Cердечная астма. ХСН IIб. ФК III
Ишемическая болезнь сердца ставиться на основании жалоб больного: Жалобы на приступообразные боли за грудиной сжимающего и давящего характера, которые иррадиируют в левую руку и подлопаточную область. Боли, продолжительностью 3-4 минуты, возникают как при физической нагрузке (ходьба менее чем на 100 м), проходят после приёма таблеток нитроглицерина через 1-2 минуты. При незначительных физических нагрузках возникают ощущения сердцебиения, сопровождающиеся болями в области сердца и одышкой, проходящие спустя 4-5 минут после прекращения нагрузки. Отеки на ногах, появляющиеся к вечеру и проходящие к утру. Чувство тяжести в правом подреберье. На основании анамнеза заболевания: Считает себя больной с 1984 года, когда впервые было выявлено повышение артериального давления. Больная обратилась в медпункт по месту работы, где был назначен раунатин. Лекарство больная принимала нерегулярно, только при повышении давления. Пила пустырник. В больницу не обращалась. Больную с 1990 года стали беспокоить боли в области сердца давящего, сжимающего характера, возникающие после сильной психоэмоциональной нагрузки, а также после чрезмерной физической нагрузки, которые проходили самостоятельно при прекращении физической активности. Больная не обращала на это внимание и в больницу не обращалась. 3 февраля 2005 г. больная почувствовала себя плохо, пошла к соседке, но не дошла, упала в обморок, пролежала без сознания 3 часа, а потом пришла в сознание. Особого значения данному состоянию не предала и не обратилась в больницу. 14 февраля 2005 году перенесла инфаркт миокарда, была госпитализирована в больницу. Было проведено лечение и назначение лекарственных препаратов после выписки (больная точно не помнит). После перенесенного инфаркта Мария Семеновна стала замечать усиление боли за грудиной давящего, сжимающего характера, при незначительной физической нагрузке, боль иррадиировала в левую руку, купировалась приёмом нитроглицерина, также появились отеки на ногах и чувство тяжести в правом подреберье. Была направлена в кардиологическое отделение для подбора гипотензивной терапии. Название препаратов больная не помнит, но принимала их регулярно. На данный момент больная принимает верошпирон 25 мг 1 раз в сутки утром, беталок 50 мг 1 раз в сутки, предуктал 30 мг 2 раза в сутки, амлодипин 5 мг 1 раз в сутки, фенилин 30 мг по 2 таблетки вечером, леркамен 5 мг 1 раз в сутки, престариум 5 мг утром, изокет 3 впрыскивания с 30-секундными интервалами на фоне задержки дыхания.
Страдает гипертонической болезнью около 20 лет с повышением давления до 180/100 мм рт. ст) Отмечает повышение давления до 200/100 мм рт. ст., которые сопровождались головными болями в затылочной области.
После очередного приступа 9 апреля 2013 г., больная обратилась к терапевту по месту жительства, который направил ее на стационарное лечение 10 апреля 2013 г.
На основании лабораторного исследования: в биохимическом анализе крови: повышение уровня холестерина, нормальные цифры индикаторных ферментов сердца; ЭКГ: заключение: синусовый ритм с частотой 62 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка. Ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки; данных эхокардиографии: заключение: утолщение стенки и расширение полости левого желудочка.
Стенокардию можно поставить на основании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда от 2005 года. На основании данных объективного исследования: приглушенность тоном, расширение границ сердца влево; на основании данных ЭКГ: синусовый ритм с частотой 62 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка. Ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки; можно поставить диагноз постинфарктный кардиосклероз.
Гипертоническую болезнь сердца ставим на основании жалоб и анамнеза: страдает гипертонической болезнью около 20 лет с повышением давления до 180/100 мм рт. ст) Отмечала повышение давления до 200/100 мм рт. ст., которые сопровождались головными болями в затылочной области. Принимает лекарственные средства по данному поводу регулярно.
На основании данных объективного исследования: расширение левой границы сердца, акцент первого тона над аортой. АД 130/90 мм. рт. ст. пульс удовлетворительного наполнения, ненапряженный, симметричный, на основании данных из анамнеза заболевания: УЗИ почек: без патологии; можно поставить диагноз гипертоническая болезнь; III стадии, т.к. есть поражение органов-мишеней. Риск IV так как был инфаркт миокарда, Сердечную недостаточность: 2б — застой в обоих кругах кровообращения; одышка, отёки в ногах; ФК IV — одышка в покое.
1. Типичные приступы стенокардии.
2. Наличие факторов риска ИБС.
3. Достоверные свидетельства перенесенного инфаркта миокарда (анамнез, признаки хронической аневризмы сердца, рубцовые изменения на ЭКГ).
4. Положительные нагрузочные пробы (ВЭМ. Тредмил, фармакологические позволяют обнаружить типичные ишемические изменения на ЭКГ)
5. Положительные результаты стресс-эхокардиографии, сцинтиграфии, электронно-лучевой томографии (зоны гипокинезии, снижение перфузии миокарда, высокий кальциевый индекс).
6. Положительные результаты коронаро- и вентрикулографии (стеноз коронарных артерий, аневризма сердца).
(при отсутствии других заболеваний, вызывающих эти явления):
1. Признаки сердечной недостаточности.
2. Нарушение сердечного ритма и проводимости.
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
1. ИБС. Стенокардия впервые возникшая. Атеросклероз коронарных артерий. ХСН 0.
2. ИБС. Стенокардия напряжения, II ФК. Атеросклероз коронарных артерий. Желудочковая экстрасистолия. ХСН 0.
3. ИБС. Стенокардия вазоспастическая.
4. ИБС. Стенокардия напряжения IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз (дата). Блокада левой ножки пучка Гиса. Атеросклероз коронарных артерий. ХСН IIБ, III ФК.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИБС У ПОЖИЛЫХ
* Чаще встречаются нетипичные формы заболевания, безболевое течение (стенокардия у 20-25% пожилых; на аутопсии у 50-70% стенозирующий атеросклероз коронарных артерий)
* Высокая частота атеросклеротического поражения (помимо коронарных) других бассейнов: сонные и магистральные артерии нижних конечностей, брюшная и грудная аорта
* Часто сочетается с другими заболеваниями, поражающими сосуды: артериальной гипертонией, сахарным диабетом
* Часто протекает на фоне атеросклеротического поражения клапанов сердца и дисфункции миокарда
ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ
Цели лечения:
1 – профилактика тяжелых осложнений и смерти, увеличение продолжительности жизни;
2 – уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии, что улучшает качество жизни.
Немедикаментозная терапия – очень важна и должна проводится всем больным с ИБС:
Информирование и обучение пациента –информированный и обученный пациент более тщательно выполняет врачебные рекомендации и может самостоятельно принимать решения.
Курение –самый важный из модифицируемых факторов риска ИБС. Прекращение курения существенно облегчает течение и улучшает прогноз ИБС.
Диета и алкоголь –доказана эффективность «средиземноморской диеты» в профилактике смертности от ИБС (в основе рациона – хлеб, овощи, фрукты, рыба и морепродукты, оливковое и рапсовое масло, птица, а также зерновые продукты, а также эффективность диеты с высоким содержанием рыбных продуктов и w-3-полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир) в дозе 1 г/сут.
Физическая активность -пациенту должна быть предоставлена информация о допустимых физических нагрузках. Пациент должен знать, что заблаговременный внеочередной прием нитроглицерина или изосорбида динитрата перед физической нагрузкой очень часто позволяет избежать приступа стенокардии напряжения.
Действия при ухудшении самочувствия –пациент должен знать о самых типичных симптомах ОКС и иметь четкий план действий, включающий в себя:
* немедленный прием аспирина и нитроглицерина (лучше в положении сидя);
* способы обращения за экстренной медицинской помощью;
* адрес и телефонные номера ближайшего медицинского стационара с круглосуточной кардиологической службой.
Психотерапия, адаптация к стрессам –способны снижать частоту развития ИМ и смертность от ИБС.
Медикаментозное лечение
Так как внутрисосудистый тромбоз пусковой момент острых осложнений ИБС, назначение средств, влияющих на процессы гемостаза – важный компонент вторичной профилактики ИБС.
Аспирин (в дозе 75-325 мг/сут.) – назначают пожизненно всем лицам с установленным диагнозом ИБС, в отсутствие прямых противопоказаний.
Механизм действия: необратимое ингибирование циклооксигеназы-1, что приводит к снижению образования тромбоксана А2 и увеличению образования простациклина, в результате чего возникает вазодилатация и дезагрегация тромбоцитов.
Показания к приему аспирина при ИБС:
* нестабильная стенокардия (см.раздел Б «Острый коронарный синдром»)
* острый и подострый инфаркт миокарда (в т.ч. подозрение)
Противопоказания к приему аспирина
Абсолютные: острая, подострая язва, геморрагический диатез, гиперчувствительность к салицилатам, беременность сроком > 36 недель.
Относительные: хроническая и рецидивирующая язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки; дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, бронхиальная астма, гиперчувствительность к противовоспалительным препаратам, поражение почек в анамнезе, ранние сроки беременности (1-2 триместр), период грудного вскармливания, печеночная и почечная недостаточность.
Производные тиенопиридина (тиклопидин, клопидогрель)
Механизм действия: ингибируют агрегацию тромбоцитов. Вызванную АДФ. Тромбином, коллагеном, тромбоксаном А2 и фактором агрегации тромбоцитов, снижают вязкость крови и уменьшают концентрацию фибриногена плазмы
Дозы: тиклопидин — 250-500 мг/сут.; клопидогрель – 75 мг/сут.
Побочные действия (более выражены у тиклопидина): диарея, кожные высыпания, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопеническая пурпура.
Примечание: производные тиенопиридина назначаются после перенесенного острого коронарного синдрома (в течение 9-12 месяцев), чаще в сочетании с аспирином или в виде монотерапии при непереносимости аспирина.
Антикоагулянты
Не рекомендованы к применению при стабильной стенокардии и назначаются только при острых состояниях (см. тему «Острый коронарный синдром»)
Гиполипидемические средства
Снижение уровня холестерина плазмы сопровождается значительным снижением общей смертности и риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и фатальных. Препараты, обладающие гиполипидемическим действием обязательно назначаются больным ИБС, наиболее эффективными являются статины, цель – добиться снижения уровня ЛПНП
Врач поставил диагноз — ИБС
В основе названия «ишемическая болезнь сердца» (ИБС) лежит термин «ишемия», означающий недостаток крови в каком-либо органе или тканях.
Иными словами ИБС — это поражение сердечной мышцы, возникающее в результате уменьшения притока богатой кислородом артериальной крови при неизменном оттоке крови по венам.
Причин возникновение ИБС много, и все они присутствуют в вышеперечисленных семи факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Основной причиной является атеросклероз. В результате может возникнуть инфаркт миокарда или стенокардия, кардиосклероз и др.
Даже такой фактор как повышенные эмоциональные переживания, неудачи, конфликты и др. нашел свое опосредованное место в первом факторе — артериальной гипертонии. Так или иначе, в большей или меньшей степени, но гипертония — во многом результат психических расстройств.
Заполучив заболевание сердца, не надо зацикливаться на негативе. Надо искать и находить пути выздоровления, пути к полноценной жизни, не лишенной эмоций, переживаний, взлетов и падений.
Приведу один интересный факт. Среди людей, живущих на земле, есть и такие, которых, в отличие от людей с тревожным психическим состоянием, никакие эмоции не тревожат. И сосуды у них чистые до конца жизни, и анализы в норме, и УЗИ никакой патологии не обнаруживает. Казалось, проживут они сто и более лет. Ан нет. Продолжительность жизни у таких людей небольшая. Парадокс? Совсем нет. Закономерность. Вероятнее всего, отсутствие эмоций и так необходимого организму напряжения приводят к быстрому угасанию функций внутренних органов. Так что замыкаться и стараться быть безразличными ко всему, гасить свои эмоции, даже если есть проблемы с сердцем, определенно вредно организму.
Даже организм здорового человека не выносит состояния постоянной пассивности и необходимого нервной системе рабочего напряжения. Уменьшение активности нейронов головного мозга приводит к угасанию жизни.
Возникновение даже самых серьезных болезней сердца и сосудов не должно выбивать из жизненной колеи, порождать неуверенность в себе, в своих возможностях. Человек сам должен стремиться к выздоровлению, к такому состоянию, в котором нет и не может быть места болезни.
Загрузка...