сердце болезнь диагноз лечение
Больной Змеев Игорь Валентинович, 47 лет, находится на лечении в 14 кардиологическом отделении ГКБ №1 с 10.12.2014.
При поступлении жалобы на интенсивную давящую боль за грудиной, длившуюся около 30 минут; ухудшение состояния больной отметил на фоне эмоциональной нагрузки.
Из анамнеза известно, что больной длительное время страдает артериальной гипертензией с подъёмом АД до 180/100 мм РТ.ст. Постоянно лекарственные препараты не принимает.
Настоящее ухудшение состояния отмечено 10.12.14 в 14.00, когда появились интенсивные загрудинные боли на фоне эмоциональной нагрузки втечение 30 минут , в связи с чем больной обратился за медицинской помощью. Аналогичный приступ был год назад — вызвал СМП, госпитализирован в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова
При поступлении: состояние тяжёлое, температура тела 36.6 С, кожный покров обычной окраски и влажности, тёплый. Периферических отёков нет. Больной умеренного питания. Сознание ясное, контактен, адекватен. Очаговой и общемозговой симптоматики не выявлено. Ригидности затылочных мышц нет. Зрачки срединно расположены.
Дыхание самостоятельное, ЧДД 16/мин. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отдела лёгких, хрипы не выслушиваются.
Гемодинамика стабильная. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 115/60 мм рт.ст. ЧСС = 82уд./мин . По кардиомонитору — ритм синусовый. Язык влажный, чистый.
Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Перистальтика выслушивается. Мочеиспускание произвольное.
Состояние активное, больной передвигается по отделению. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. На кардиомониторе — синусовый ритм.
Язык чистый влажный, живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень не пальпируется. Стул в норме. Дизуритических расстройств нет.
Были проведены следующие клинико-диагностические исследования:
Общий анализ крови от 10.12.14:
Анализ крови на тропонин Т: более 50 ng/l — показания уровня тропонина в норме
Биохимический анализ крови: повышено содержание холестерина, что является признаком атеросклеротических изменений сосудов.
Ритм синусовый, правильный, ЧСС= 82уд./мин. Отсутствуют четкие ишемические повреждения, БПНПГ.
ЭХО — КГ: от 10.12.14:
Акустический доступ затруднён (недостаточное акустическое окно), стенки аорты изменены, митральный клапан изменён, клапан лёгочной артерии изменён, нарушения локальной сократимости левого желудочка достоверно не визуализируется, нижняя полая вена: коллабирование есть (более 50%); митральный клапан-регургитация 1 степени, трикуспидальный клапан — регургитация 1 степени.
Кардиоангиография: от 11.12.14.:
Левая коронарная артерия и правая коронарная артерия без гемодинамически значимых стенозов.
Назначения: Для дальнейшего наблюдения и лечения переводится в 14 кардиологическое отделение.
Рекомендовано к лечению:
Tab. Acecardoli 100mg x 1h/sut
Tab. Liprimar 10 mg x 1 p/sut
Tab. Omezi 40 mg x 1p/sut
Tab. Bisoprololi 2,5 mg x 2 p/sut
На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось — состояние на данный момент активное. ЧСС = 72 уд./мин., АД — 125/70 мм рт.ст.
Рекомендовано: отказ от курения, умеренные физические нагрузки, отсутствие эмоционального напряжения.
Диагноз: Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (ИМ от 2010г.). Атеросклеротический кардиосклероз. Постоянная фибрилляция предсердий. Гипертрофия левых отделов сердца.
Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск 4.
Осложнение основного заболевания: Хроническая сердечная недостаточность IIб, ФК III. Гипертонический ангиосклероз сечатки.
Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь нижних конечностей.
При объективном обследовании обнаружено: Общее состояние средней степени тяжести, стабильное. Кожные покровы нормальной окраски. Видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание через нос свободное. ЧДД 18 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненна. Перкуторный звук над лёгочными полями ясный лёгочный. Границы лёгких не расширены. Аскультативно тоны сердца аритмичные, приглушены по всем точкам. АД 160/100 мм рт. ст. ЧСС 80 в минуту. При дополнительном обследовании выявлены:
Общий анализ крови от 07.10.13:
Гемоглобин 135 г/л
Цветной показатель 0,94
Тромбоциты 233х10 /л
Лейкоциты 4,4х10 /л
Общий клинический анализ мочи от 07.10.13:
Количество: 150 мл
Плотность: 1018 мг/л
Лейкоциты: 2-4 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: 1-2 кл. в поле зрения
Биохимический анализ крови от 07.10.2013:
Билирубин общий: 13,7 мкмоль/л
Общий белок: 65,5 г/л
Сахар крови: 5,5 ммоль/л
Натрий сыворотки: 145 ммоль/л
Калий сыворотки: 5,37 ммоль/л
Мочевина: 6,3 ммоль/л
Креатинин: 72 мкмоль/л
Кровь на липиды от 07.10.13:
Общий холестерин: 3,6 ммоль/л
Триглицириды: 1,5 ммоль/л
ЛПВП: 1,44 ммоль/л
Исследование крови на гемостаз от 07.10.13:
Агрегация тромбоцитов: 24 сек
Описание: Синусовый ритм. Фибрилляция предсердий ЧСС=70-110 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Гипертрофия левого желудочка, левого предсердия.
ЭхоКГ от 08.10.2013:
Заключение: Гипертрофия миокарда ЛЖ. Нарушение сократимости ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ 2 степени. МН II ст. с ТМР ++. Дилатация ЛП.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 08.10.13:
Печень: нормальных размеров, эхогенность диффузно увеличена
Желчный пузырь: нормальных размеров, содержимое эхогенное
Общий печеночный проток: не изменен
Печеночные вены: не изменены
Воротная вена: не изменена
Селезенка: не увеличена, не изменена, однородна
Поджелудочная железа: не изменена, эхогенность в норме
Слева: нормальной локализации и эхогенности, ЧЛС не расширено.
Справа: нормальной локализации и эхогенности, ЧЛС не расширено
В плевральных полостях в брюшной полости свободной жидкости не определяется.
Ультразвуковое исследование почек 09.10.2013:
Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширены. Надпочечники — норма.
Рентгенограмма органов грудной клетки 09.10.13:
На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции определяется: Ткань легких нормальной рентгенологической плотности. Легочной рисунок усилен. Определяется незначительное расширение корней легких. Умеренно расширена дуга левого желудочка и достигает точки 1.5 см. от среднеключичной линии, помимо этого определяется расширение дуг легочного ствола и левого предсердия.
Консультация окулиста: OU- глаза спокойные. При офтальмоскопии: OU — диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Артерии склеразированы, сужены. Вены изитые, расширены. Симптом артероивезного перекреста Гунна-Салюса.
Диагноз: Гипертонический ангиосклероз сечатки.
За время пребывания в стационаре получала следующее лечение: Метопролол 0,05 т х 2 р. д. (14 дней), Фурасемид 0,04 х 1р.д. (14 дней), Верошпирон 0, 26 х 1 р.д. (14 дней), Аспирин 0,25 х 1 р.д (14 дней), Энап 0,01 х 2 р.д. (14 дней), Амиодарон.0,2 х 1 р.д (14 дней),.
После проведенного лечения состояние больной улучшилось. У больной уменьшились боли в области сердца, одышка, исчезли отеки голеней и стоп. Отмечает исчезновение головной боли. Объективно после проведенного лечения отмечается: размеры сердца перкуторно- без изменений, при аскультации дефицита пульса нет, тоны сердца приглушены по всем точкам, систолический шум на верхушке сердца и в т. Боткина-Эрба. Артериальное давление 130/80.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии 18 октября 2013 года. Рекомендовано:
Ограничение физической активности до уровня повседневной
Диета: с повышенным содержанием полноценного белка, ограничением легкоусвояемых углеводов, экстрактивных веществ, поваренной солью и адекватным уровнем витаминов С, Р, РР и группы В. Продукты: печеный картофель, бессолевой хлеб, мясо кролика и птицы, овощи, фрукты, курага, изюм. Кулинарная обработка: все блюда готовят без соли, мясо и рыбу — в вареном виде или с последующим запеканием, поджариванием, овощи- в разваренном и сыром виде. Рекомендуется дробный прием пищи: 4-5 раз в день. Ограничить прием жидкости до 1-1,5 л в сутки
Прием препаратов: Канкор 2,5 мг 1 раз в день, Диувер 10 мг 1 раз в день, Верошпирон 25 мг 1 раз в день, Энап 0,01 х 2 раза в день (длительно), Кардиомагнил 75-150 мг 1 раз в день (длительно).
Больной М.Б.Н. 86 лет
Из анамнеза: много лет страдает ИБС, стенокардией напряжения, гипертонической болезнью с подъемами цифр АД до 180/100 мм.рт.ст., адаптирован к цифрам 140/80 мм.рт.ст. Инфаркт миокарда отрицает. Более 5 лет нарушение ритма, приступы кратковременные, ранее принимал кордарон, в настоящее время постоянно принимает бисопролол с положительным эффектом, на ЭКГ регистрируется синусовый ритм.
Неоднократно лечился стационарно, последняя госпитализация в ГВВ 3 в 2014 в 17т/о поп поводу ИБС, выписан с улучшением. Регулярно принимает гипотензивные, сосудистые препараты.
Настоящее ухудшение в течение месяца: усиление перечисленных выше жалоб. Госпитализирован с приема для обследования и лечения.
Перенесенные, хронические заболевания: Хронический бронхит, хронический пиелонефрит, киста правой почки, остеохондроз позвоночника, ДГПЖ, дивертикул мочевого пузыря, гиперплазия правого надпочечника без признаков гормональной активности, хронический гастрит, ЖКБ, хронический колит, ДЭП, полиостеоартроз, гипотиреоз(принимает Л-тироксин).
При поступлении объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Легкий цианоз губ. Видимые отеки: отсутствуют. Тоны сердца: приглушены. Ритм правильный. ЧСС 72 в минуту. АД 130/90 мм рт ст. При перкуссии грудной клетки звук: с коробочным оттенком. При аускультации: дыхание жесткое хрипы не выслушиваются. Живот: обычной формы мягкий, в акте дыхания участвует, безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет, при аускультации перистальтика нормальная. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при перкуссии пуст, при пальпации не определяется. Высшие корковые функции: сознание ясное. Поведение адекватное. Ориентация сохранена полностью. Речь не изменена. Менингеальные симптомы отсутствуют.
Ведущий синдром: кардиальный
Основное: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты и коронарных артерий .
Фон: ГБ 3 ст. степень артериальной гипертензии 2 риск 4
Осложнение: НК 2а (NYHA 2), АV блокада 1 ст. Блокада передней ветви ЛНПГ. Относительная недостаточность митрального клапана, трикуспидального клапана.
Сопутствующие: Дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадия, субкомпенсация в вертебробазилярном бассейне. Остеохондроз позвоночника. Вертерброгенная цервикалгия люмбалгия. Полиостеартроз. Хронический обструктивный бронхит в ст. ремиссии. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. ДН 1 ст. ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит вне обострения. Хронический гастрит вне обострения. Хронический колит вне обострения. Кисты почек. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Азотовыделительная функция почек снижена. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 1ст. хронический простатит. Дивертикулы мочевого пузыря. Гиперплазия праваого надпочечника, без признаков гормональной активности. Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен н/к.
Хроническая венозная недостаточность 2 ст. Артифакия, макулодистрофия, ангиосклероз сетчатки OU. Многоузловой зоб 1 ст. Медикаментозный эутиреоз.
Данные лабораторных и инструментальных обследований :
Загрузка...