Изменения ЭКГ при хронической ишемической болезни сердца обусловлены поражением не самих коронарных сосудов, а возникающими вследствие этого аноксией миокарда и метаболическими нарушениями. Появляющиеся изменения ЭКГ неспецифичны для хронической ишемической болезни сердца и хронической коронарной недостаточности и наблюдаются также при различных заболеваниях [Шхвацабая И. К, 1975; Гасилин В. С, 1976; Шхвацабая И. К. и др., 1978, и др].
Поэтому четкие объективные электрокардиографические критерии хронической ишемической болезни сердца в большинстве случаев отсутствуют и диагноз ставят на основании комплекса клинических и электрокардиографических данных с применением различных функциональных проб.
Следует учитывать, что у 30 – 85% больных с заведомо установленной хронической ишемической болезнью сердца ЭКГ может быть совершенно нормальной [Blondeau В., 1972; Parsi R. A., Semler H., 1977; Kurita A. et al., 1977]. Патологические изменения ЭКГ чаще отмечаются при сочетании ишемической болезни сердца и гипертонии. Естественно, что диагнозу значительно помогают перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда или очаговые изменения миокарда. Диагностика также облегчается при жалобах больного на типичные, особенно частые приступы стенокардии.
При хронической ишемической болезни сердца на ЭКГ отмечаются характерные изменения сегмента ST и зубца Т. Коронарная недостаточность и нарушение кровоснабжения миокарда обычно вызывают снижение и изменение формы сегмента ST. Как известно, в норме сегмент ST плавно и постепенно соединяется с зубцом Т, непосредственно переходя в его восходящее колено. Разделение между ними трудно или даже невозможно.
Одним из ранних признаков хронической ишемической болезни сердца является изменение формы сегмента ST с четко видным крутым переходом его в зубец Т. Обычно это наблюдается при горизонтальном расположении сегмента ST. Дальнейшей эволюцией этого явления служит снижение сегмента ST ниже изолинии, что связывают с возникновением субэндокардиального повреждения в результате ишемии миокарда.
Различают следующие типы депрессии сегмента ST, наблюдаемые при хронической ишемической болезни сердца.
«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить расшифровке и оценке данных ЭКГ при инфаркте миокарда (ИМ), аневризме сердца, приступе стенокардии и хронической ИБС.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1. ЭКГ- признаки ишемии, повреждения и некроза миокарда;
2. классификацию ИМ;
3. ЭКГ при ИМ без зубца Q и при Q-образующем ИМ;
4. ЭКГ по стадиям ИМ;
5. ЭКГ при ИМ различной локализации;
6. ЭКГ при аневризме сердца;
7. ЭКГ при приступе стенокардии;
8. ЭКГ при хронической ИБС.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1. определить локализацию, глубину и стадию ИМ;
2. определить вероятность формирования аневризмы сердца;
3. оценить изменения ЭКГ во время приступа стенокардии;
4. определить изменения ЭКГ при хронической ИБС.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:
1. расшифровки ЭКГ при Q-образующем ИМ и оформления заключения;
2. расшифровки ЭКГ при ИМ без зубца Q и оформления заключения.
1. ЭКГ — ПРИЗНАКИ ИШЕМИИ, ПОВРЕЖДЕНИЯ И НЕКРОЗА МИОКАРДА
1.1. Ишемия миокарда
Характеризуется кратковременным уменьшением кровоснабжения и преходящими нарушениями метаболизма миокарда. Это приводит к изменениям полярности, амплитуды и формы з. Т Типичным является формирование коронарного зубца Т (высокоамплитудный, симметричный, широкий, иногда с заостренной вершиной).
Основные ЭКГ- признаки:
— высокий з. Т в грудных отведениях – субэндокардиальная ишемия передней стенки или субэпикардиальная, трансмуральная, или интрамуральная ишемия задней стенки ЛЖ (но в норме у молодых людей часто регистрируется высокий положительный з. Т в грудных отведениях);
— отрицательный коронарный з. Т в V1— V6 – субэпикардиальная, трансмуральная или интрамуральная ишемия передней стенки ЛЖ;
— двухфазные (+— или —+) з. Т обычно выявляются на границе ишемической зоны и интактного миокарда.
1.2. Ишемическое повреждение миокарда
Развивается при более длительном нарушении кровоснабжениясердечной мышцы, характеризуется более выраженными (хотя и обратимыми) изменениями в виде дистрофии мышечных волокон.
Основные ЭКГ- признаки:
1. подъем сегмента RS-Т вверх в грудных отведениях – субэпикардиальное или трансмуральное повреждение передней стенки ЛЖ;
2. депрессия сегмента RS—Т в грудных отведениях – повреждение в субэндокардиальных отделах передней стенки либо трансмуральное повреждения задней стенки ЛЖ.
1. Некроз миокарда
Характеризуется необратимыми изменениями мышечных волокон (гибель). Некротизированная ткань не участвует в возбуждении, поэтому изменяется комплекс QRS.
Патологический з. Q (продолжительность более 0,03 с, амплитуда более ¼ амплитуды з. R в этом же отведении) — крупноочаговый (но не трансмуральный) некроз.
Комплекс QS –главный признак трансмурального некроза.
Основные ЭКГ- признаки:
1) появление патологического з. Q или комплекса QS в грудных отведениях V1 — V6 и (реже) в отведениях I и aVL – некроз передней стенки ЛЖ;
2) появление патологического з. Q или комплекса QS в отведениях III, aVF и (реже) II характерно для инфаркта миокарда заднедиафрагмальных (нижних) отделов ЛЖ;
3) патологический з. Q или комплекс QS в V7—V9 – некроз заднебазальных или заднебоковых отделов ЛЖ;
4) увеличенный зубец R в V1–V2 может быть признаком заднебазального некроза.
2. Классификация ИМ
(МКБ X пересмотра)
1. по глубине:
1. Q-образующий ИМ (ранее называемый «крупноочаговым»);
2. ИМ без з. Q (ранее называемый мелкоочаговым).
по локализации:
| 1. передний; | 2. нижний (диафрагмальный); |
| 3. верхушечный; | 4. задний; |
| 5. боковой; | 6. нижнебазальный |
| 7. септальный; |
Возможны сочетанные поражения.
2. по кратности:
3. рецидивирующий (новые участки некроза возникают в сроки спустя 48 часов до 2 месяцев после развития ИМ, т.е. до окончания основных процессов рубцевания);
4. повторный (возникает в сроки, превышающие 2 месяца от начала предыдущего ИМ или в бассейне других коронарных артерий).
В течении ИМ различают стадии:
1. острая – от нескольких часов до 14 суток от начала ангинозного приступа;
2. подострая – до 2 мес. от начала ИМ;
3. рубцовая – до 4 мес. от начала ИМ.
3.1. ИМ без зубца Q
Основные ЭКГ- признаки (в двух и более отведениях):
1. депрессия или элевация сегмента SТ (1 мм и более) – отрицательный з. Т;
2. остро возникшие нарушения внутрижелудочковой проводимости;
3. резкое снижение вольтажа зубцов R.
3.2. Q-образующий ИМ
Развивается при остром нарушении коронарного кровообращения, обусловленном тромбозом и/или длительным спазмом коронарной артерии. Это ведет к формированию 3-х зон патологических изменений (по Bayley):
6. периинфарктная зона (повреждение) – вокруг зоны некроза;
7. зона ишемии – вокруг зоны ишемии.
Поэтому на ЭКГ фиксируются не только признаки некроза, но и признаки ишемического повреждения и ишемии.
Основным ЭКГ- признаком является формирование патологического з. Q или комплекса QS.
4. ЭКГ по стадиям ИМ
4.1. Острая стадия ИМ
В течение 20 – 30 мин. после возникновения ангинозного приступа (начала ИМ) в миокарде выявляется зона субэндокардиальной ишемии и повреждения (коронарные з. Т, депрессия сегмента ST) – регистрируется редко. Через несколько часов эта зона распространяется до эпикарда, что влечет за собой формирование монофазной кривой. Быстрое увеличение зоны некроза приводит к формированию патологического з. Q и снижению амплитуды з. R.
Основные ЭКГ- признаки:
1. смещение сегмента RS- Т выше изолинии;
2. сливающийся с RS- Т вначале положительный, а затем отрицательный з. Т.
4.2. Подострая стадия ИМ
Стабилизируются размеры зоны некроза и исчезает ишемическое повреждение миокарда (часть волокон некротизировалась, часть перешла в состояние ишемии). В начале подострой стадии зона ишемии увеличивается за счет восстановления метаболизма части ранее поврежденных миоцитов (углубление отрицательного з. Т и увеличение его продолжительности). При восстановлении метаболизма в ишемизированных миоцитах ограничивается зона ишемии (амплитуда з. Т уменьшается).
Основные ЭКГ- признаки:
1. сегмент RS-Т становится изолектрическим, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным, заостренным (2—3-я неделя);
2. амплитуда отрицательного коронарного з. Т (ишемия) постепенно уменьшается (начиная с 20 — 25-х суток ИМ).
4.3. Рубцовая стадия ИМ
Зона ишемического повреждения отсутствует, ишемия уменьшается (з. Т менее отрицательный, сглаженный или положительный). На месте бывшего ИМ формируется соединительная ткань (не возбуждается и не проводит возбуждение), поэтому фиксируется патологический з. Q или комплекс QS (часто пожизненно). Над областью рубца может быть отрицательный з. Т.
Основные ЭКГ- признаки:
1) сохранение в течение ряда лет (нередко в течение всей жизни больного) патологического з. Qили комплекса QS (при Q-образующем ИМ);
2) наличие слабоотрицательного, сглаженного или положительного з. Т.
5. ЭКГ при ИМ различной локализации
Основные ЭКГ- признаки:
1) типичные признаки острого ИМ (патологический з. Qили комплекс QS,уменьшение амплитуды з. R, подъем сегмента ST и отрицательный «коронарный» з. Т), зарегистрированные:
8. в отведениях V1— V3 соответствуют переднеперегородочному ИМ;
9. в отведениях V3— V4 — передневерхушечному ИМ;
10. в отведениях I, aVL, V5 и V6 — переднебоковому ИМ;
11. в отведениях I, aVL, V1— V6 — распространенному переднему ИМ;
12. в дополнительных отведениях V24— V26 и V34— V36 — высокому переднему (переднебоковому) ИМ;
13. в отведениях III, aVF, II — заднедиафрагмальному (нижнему) ИМ;
14. в дополнительных отведениях V7— V9 — заднебазальному ИМ;
15. в отведениях V5-6, III, aVF, II — заднебоковому ИМ;
16. в отведениях III, aVF, II, V5— V6, V7— V9 — распространенному заднему ИМ;
2) реципрокные изменения ЭКГ (увеличение з. R, депрессия сегмента ST, и высокие положительные з. Т), зарегистрированные:
17. в отведениях III, aVF встречаются при распространенном переднем ИМ;
18. в отведениях I, aVL, V1— V3 — при задних ИМ.
studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.005 с) . 
Ишемия миокарда – одно из распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. Особенно настораживает тот факт, что случаи патологии в настоящее время диагностируются чаще, что обусловлено пренебрежением правилами ЗОЖ и питания. Выявляются признаки ишемии на ЭКГ.
Как возникает ишемия?
Ишемия встречается преимущественно у пожилых людей. Это объясняется необратимыми изменениями, которым подвергается изношенный организм. С возрастом в сосудах отмечаются дистрофические процессы, ухудшаются вещественный обмен. К прочим причинам развития ишемии следует отнести:
- генетическую предрасположенность;
- гиподинамию;
- аневризмы сердца;
- увлечение алкоголем или табакокурением;
- наличие сопутствующих заболеваний в виде ожирения, сахарного диабета, гипертонии;
- расстройство липидного спектра.
Стоит отметить, что представительницы прекрасного пола меньше подвержены ишемической болезни, чем мужчины, что обусловлено гормональными особенностями женского организма. Отсрочить столкновение с данным недугом помогают эстрогены, которые обладают защитными свойствами и предотвращают развитие атеросклероза. Но с наступлением менопаузы гормональная картина меняется в корне. Поэтому это заболевание часто диагностируется у женщин после 60 лет.
Ишемическая болезнь вызвана нарушением кровоснабжения миокарда. Чтобы поставить точный диагноз, пациенту нужно сделать электрокардиограмму. ЭКГ при ишемии позволяет определить происходящие в работе сердца изменения.
Медицинские специалисты выделяют несколько форм ишемической болезни, которые можно обнаружить посредством проведения электрокардиограммы:
- Отсутствие боли. Данную форму заболевания еще называют «немой». На фоне повышенного болевого порога пациент может не замечать симптомы.
- Прекращение сердечной деятельности. По причине мгновенной остановки сердца наступает смерть. Спровоцировать ее может сердечный приступ, возникший из-за фибрилляции желудочков. В этом случае существует два исхода: успешная реанимация больного или смерть.
- Стенокардия. Для данного состояния характерным симптомом является сдавливающая боль со стороны сердца. Эта форма патологии возникает на фоне затяжной депрессии, сильных психоэмоциональных встрясок и высокой физической нагрузки у взрослого человека.
- Инфаркт миокарда. При этом прекращается поступление крови к камерам сердца. В конечном итоге клетки миокарда начинают отмирать из-за кислородного голодания и недостатка питательных веществ.
- Кардиосклероз. Процесс его развития достаточно длительный. Заболевание сопровождается формированием рубцовой ткани на сердце, что влечет за собой гипертрофию сердечной мышцы и нарушение в плане сокращений миокарда.
Что происходит в сердце при ишемии?
Основным симптомом ишемической болезни сердца является болевой синдром. Его наличие отмечается при хроническом и остром течении заболевания. При гипоксии в большом количестве выделяются продукты метаболизма, которые раздражают нервные рецепторы, последствием чего выступает боль. Сердце вынуждено перейти на работу в более интенсивном режиме, перекачивая внушительные объемы крови. В связи с этим увеличиваются расходы кислорода.
Ухудшение кровотока может быть вызвано наличием атеросклеротической бляшки, спазмом сосудов или тромбом. При подобных состояниях мышечные клетки сердца недополучают необходимый объем крови, из-за чего появляется боль, а со стороны миокарда отмечаются структурные изменения.
Симптомы заболевания
Предвестником ишемии часто выступает атеросклероз сосудов. Их просветы начинают сужаться и появляются предпосылки формирования холестериновых бляшек. Определить зарождение ишемии можно по следующим признакам:
- сильная боль возле сердца;
- одышка;
- учащенное сердцебиение;
- стенокардия;
- быстрая утомляемость и слабость в теле.
Ишемические изменения часто сопровождаются сердечной болью, которая может носить острый или колющий характер. Иногда она бывает пекущей и сдавливающей. Но этот дискомфорт, как правило, быстротечен, и уже спустя 15 минут он исчезает.
Боль может отдавать в разные части тела, к примеру, в руку или плечо. Что касается одышки, то ее появление обычно связано с повышенной физической активностью человека. Возникает она из-за кислородного голодания организма. При этом больной может еще ощущать усиленное сердцебиение, тошноту, головокружение, сильное потоотделение.
Диагностика методом ЭКГ
Диагностика ИБС на ЭКГ не требует специфической подготовки пациента. Выполнение обследования не зависит от времени дня. На теле больного размещаются электроды, которые располагаются на грудной клетке и конечностях. В среднем процедура длится в течение 5-10 минут. Электрокардиография не вызывает каких-либо побочных реакций, поэтому при необходимости может проводиться повторно.
Благодаря такому исследованию можно обнаружить следующие ишемические изменения на ЭКГ:
- нарушение ритма;
- изменения после перенесенного инфаркта;
- гипертрофию миокарда;
- сбои сердечного цикла.
При этом кардиограмма условно делится на несколько участков, каждый из которых имеет свое описание: ишемия миокарда (зубец Т), ишемическое повреждение (сегмент ST) и некроз миокарда (зубец Q).
Изменения зубца Т при ишемии
Ишемия на ЭКГ проявляется замедлением биоэлектрических процессов. Это вызвано выходом калия из клеток. Но сам миокард не подвергается изменениям.
Специалисты убеждены в том, что ишемия зарождается в эндокарде, потому как его клетки хуже обогащаются кровью. На фоне этого тормозится процесс реполяризации. Зубец Т в таком случае на кардиограмме немного расширен. Оптимальной его амплитудой принято считать 1/10-1/8 высоты по отношению к волнам зубца R. Правда ее значение во многом зависит от локализации ишемии.
Если поврежден левый желудочек, а точнее его передняя стенка, тогда ЭКГ-признак на картинке представлен в виде высокого, симметричного зубца с острым положительным концом, смотрящим кверху от оси. Когда ишемия поражает эпикард левого желудочка, зубец Т тоже имеет острую верхушку, симметричен, но отрицательный. Точно также он выглядит при инфаркте миокарда и трансмуральной ишемии.
По изменению зубца Т судят о наличии субэндокардиальной формы болезни. ЭКГ при ИБС в заключении выглядит следующим образом:
- депрессия сегмента S-T с левой стороны грудного отдела;
- положительный высокий зубец Т с острым концом;
- отрицательный зубец Т.
При субэндокардиальной форме болезни на слоях передней стенки миокарда отмечается заметный положительный пониженный зубец Т.
Важно отметить, что подобные изменения далеко не всегда свидетельствуют о наличии ишемии. Аналогичный результат отмечается и при других нарушениях сердечной деятельности.
Расшифровка исследования осуществляется кардиологом. Исходя из степени тяжести болезни, специалист подбирает тактику лечения или рекомендует проведение операции по установке электрокардиостимулятора (ЭКС). Прогноз во многом зависит от соблюдения предписаний врача.
Загрузка...