В случае положительных результатов ВЭМ-пробы вероятность диагноза ИБС возрастает. Ценность этого нагрузочного теста при способности больного выполнить адекватную физическую нагрузку тем выше, чем выше исходная вероятность ИБС. Наиболее достоверным признаком преходящей ишемии миокарда при ВЭМ-пробе является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более. Вероятность диагноза ИБС приближается к 70%, если во время нагрузки депрессия сегмента ST ишемического типа достигает 2 мм и более и сопровождается типичным приступом стенокардии. У больных с исходно высокой вероятностью ИБС выявление ишемии миокарда более важно для оценки тяжести поражения коронарного русла и прогноза.
Велоэргометрию проводят по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок. Исследование начинают с минимальной нагрузки мощностью 150 кг·м/мин (25 Вт) в течение 3 минут. В дальнейшем при непрерывной работе нагрузка постепенно увеличивается на эту величину на каждой ступени до появления критериев прекращения пробы. Важным моментом пробы является быстрота увеличения физической нагрузки. Необходимо, чтобы темп сердечных сокращений достиг максимальных величин в течение приблизительно 10-12 минут. В противном случае сильная усталость и одышка заставят прекратить пробу раньше, чем будет достигнут желаемый темп сердечных сокращений. Велоэргометрическая проба проводится под постоянным ЭКГ-контролем числа сердечных сокращений, артериального давления и состояния больного. Положительный результат ВЭМ-пробы у больных сочетается с достоверно более высоким риском коронарных осложнений и летального исхода (последнего — в 3,5 — 6 раз). При подъеме сегмента ST до 1 мм на III ступени нагрузки по протоколу Bruce летальность в группе таких больных составляет менее 1% в год, а при подъеме сегмента ST более чем на 1 мм на I ступени нагрузки превышает 5% в год.
К критериям высокого риска коронарных осложнений при проведении ВЭМ-теста относят:
- а) депрессию сегмента ST на 2 мм и более;
- б) раннее появление (на I ступени нагрузки) депрессии сегмента ST на 1 мм и более;
- в) депрессию сегмента ST в нескольких отведениях;
- г) сниженную толерантность к физической нагрузке;
- д) подъем сегмента ST в отведениях, где нет патологического зубца Q;
- е) длительное сохранение депрессии или подъема сегмента ST после прекращения нагрузки (более 8 мин);
- ж) низкую максимальную частоту сердечных сокращений (ЧСС) во время нагрузки не более 120 в 1 минуту;
- з) появление угрожающих жизни желудочковых аритмий;
- и) снижение АД или отсутствие его прироста во время нагрузки.
Ввиду относительно низкой чувствительности ВЭМ-пробы при ИБС ее отрицательный результат не исключает этого диагноза. Частота ложноположительных результатов достигает 15%. В многочисленных исследованиях сообщается о меньшей чувствительности ВЭМ и большой частоте ложноположительных результатов у женщин по сравнению с мужчинами. Однако если мужчины и женщины стратифицированы в соответствии с распространенностью ИБС, результаты исследования оказываются сходными. Выполнение нагрузки на велоэргометре представляет очевидные трудности для больных, не имеющих опыта езды на велосипеде. К преимуществам ВЭМ следует отнести возможность выполнять нагрузку как сидя, так и лежа, что необходимо иногда по протоколу исследования при решении некоторых конкретных задач. Нагрузки на велоэргометре — доступный и распространенный тест, однако от 20 до 40% больных не могут при необходимости их выполнить из-за ортопедических и неврологических расстройств или сосудистых заболеваний конечностей.
При определении индивидуальной толерантности больных ИБС к физической нагрузке критериями прекращения пробы являются две группы признаков: клинические и электрокардиографические.
Клинические критерии прекращения пробы:
- 1) возникновение приступа стенокардии;
- 2) снижение артериального давления на 25-30% от исходного;
- 3) повышение артериального давления до 230/130 мм рт. ст. и более;
- 4) возникновение приступа удушья, выраженной одышки;
- 5) появление общей резкой слабости;
- 6) возникновение головокружения, тошноты, сильной головной боли;
- 7) отказ больного от дальнейшего проведения пробы (вследствие боязни, дискомфорта, болей в икроножных мышцах).
Больной может прекратить выполнение пробы в любое время по своему усмотрению.
Непрерывное наблюдение за ЭКГ на осциллоскопе облегчает оценку болевых ощущений в области сердца. Боли коронарного происхождения, как правило, сопровождаются характерными изменениями ЭКГ, а иногда нарушениями ритма сердца.
Электрокардиографические критерии прекращения пробы:
- 1) снижение сегмента ST более чем на 1 мм;
- 2) подъем сегмента ST более чем на 1 мм;
- 3) появление частых (1:10) экстрасистол, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии и других нарушений возбудимости миокарда;
- 4) возникновение нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости;
- 5) изменения комплекса QRS: резкое снижение вольтажа зубца R, углубление и уширение ранее существовавших зубцов Q и QS, переход зубцов Q в QS.
Инверсия и реверсия зубцов Т не является основанием для прекращения нагрузочной пробы.
Толерантность к нагрузке оценивают по показателям мощности и общего объема выполненной работы. У больных ИБС выполненная мощность работы 150-450 кг·м/мин (25-75 Вт) оценивается как низкая толерантность к нагрузке; 600-750 кг·м/мин (100-125 Вт) — как средняя, 900 кг·м/мин (150 Вт) и выше — как высокая.
Пробу расценивают как положительную, если в момент нагрузки отмечают:
- 1) возникновение приступа стенокардии;
- 2) появление тяжелой одышки, удушья;
- 3) снижение артериального давления;
- 4) снижение сегмента ST типа на 1 мм и более;
- 5) подъем сегмента ST на 1 мм и более.
Вопрос об изменении сегмента ST при нагрузочной пробе требует специального рассмотрения, поскольку не все виды смещения его являются признаком ишемии миокарда. Повышение сегмента ST чаще наблюдается в области рубца или при особой форме стенокардии. Диагностическое значение имеет сдвиг более 1 мм по сравнению с исходной величиной. На высоте нагрузки часто изменяется конфигурация сегмента ST. Из слегка вогнутого или направленного косо вверх он становится горизонтальным или слегка выпуклым и направленным косо вниз. Специального рассмотрения требует оценка изменений ЭКГ при возникновении во время нагрузки косовосходящей депрессии сегмента ST, которая может встречаться и в норме при тахикардии и, следовательно, не всегда указывает на ишемию миокарда. За признак ишемии миокарда при косовосходящем смещении принимают такую депрессию сегмента ST, деятельность которой не менее 0,08 сек при глубине смещения не менее 1 мм. При правильной оценке степени смещения ST важно точно найти точку j — junction (точка перехода комплекса QRS в сегмент RS-T). Важное значение придается ещё одной точке, так называемой точкой ишемии и обозначаемой буквой i — ischemia. При ишемии миокарда данная точка на сегменте ST отстоит от точки j на 0,08 с. Именно динамические сдвиги точки i относительно изоэлектрической линии в процессе проведения функциональных и нагрузочных проб и позволяет судить об ишемическом или ином характере смещения сегмента ST. При проведении нагрузочной пробы необходимо знать пределы диагностических возможностей этого метода. При интерпретации полученных результатов нагрузочных тестов следует учитывать всю доступную информацию. Реакцию на нагрузку следует рассматривать как согласующуюся с диагнозом, а не как диагноз определенных болезней, например ИБС. Нельзя ставить знак равенства между положительным результатом пробы и диагнозом ИБС. Аналогично этому отрицательный результат пробы не всегда позволяет отвергнуть этот диагноз.
Нагрузочные пробы используются для выявления транзиторных изменений сегмента ST — T в период повышенной работы миокарда. Эпизоды БИМ при ХМ ЭКГ могут диагностироваться почти в 2 раза чаще, чем при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой, что связывают с разным характером гемодинамического обеспечения используемых нагрузочных тестов, спонтанным уменьшением кровотока в результате спазма мелких коронарных артерий, а также, возможно, с резкими подъемами АД (с нарастанием систолического напряжения стенки миокарда и повышением его потребности в кислороде).
0565 Из перечисленных заболеваний показанием для прерывания беременности является:
3) текущий эндокардит
0566 Женщина 35 лет, курящая, индекс массы тела 32, принимающая оральные контрацептивы более года, жалуется на одышку, повышение температуры тела до мокроту при кашле с прожилками крови, слабость, боль в левой половине грудной клетки. Предположительный диагноз:
5) тромбоэмболия легочной артерии
0567 В диагностике инфекционного эндокардита решающую роль играет:
5) вегетация на клапанах при ЭхоКГ-исследовании
0568 Усиление II тона на легочной артерии может наблюдаться:
5) все ответы правильные
0569 Обмороки, головокружение и стенокардия при физической нагрузке характерны для:
4) гипертрофической кардиомиопатии
0570 Недостаточность кровообращения по большому кругу, небольшие размеры сердца, отсутствие при пальпации верхушечного толчка характерны для:
4) констриктивного перикардита
0571 Отек легких может возникнуть при:
5) все ответы правильные
0572 При нейроциркуляторной дистонии отрицательной является:
2) проба с нитроглицерином
0573 Нейроциркуляторную дистонию наиболее часто приходится дифференцировать со следующим видом невроза:
4) все ответы правильные
0574 Для нейроциркуляторной дистонии не характерен следующий синдром:
0575 Высокая диастолическая гипертензия характерна для:
4) нефрогенной гипертонии
0576 Лечение пациента 42 лет с артериальной гипертонией I степени и ожирением III степени следует начать с препарата:
0577 При лечении стабильной артериальной гипертонии не назначают:
2) инъекции дибазола
0578 В питании больного гипертонической болезнью следует ограничить употребление:
2) поваренной соли
0579 Обследование пациента 40 лет с артериальной гипертонией I степени целесообразно начать с:
4) исследования глазного дна
0580 Терапию пациенту 55 лет, страдающему ИБС (стенокардия II ФК) и артериальной гипертонией II степени, целесообразно начать:
4) с β блокаторов
0581 Рациональной терапией вазоренальной гипертензии является:
4) хирургическое лечение
0582 Достоверным критерием ишемии миокарда при велоэргометрии является:
3) депрессия ST более чем на 2 мм
0583 Самое частое осложнение в первые часы острого инфаркта миокарда:
2) нарушение ритма
0584 Укажите симптом, наиболее достоверный для стенокардии:
3) депрессия интервала ST, зафиксированная во время приступа болей
0585 Самая частая причина смерти при остром инфаркте миокарда:
3) нарушение ритма
0586 В установлении диагноза ИБС, стенокардии наиболее информативными являются:
2) типичные анамнестические данные
0587 Атенолол и его аналоги применяются при ИБС, так как они:
1) снижают потребность миокарда в кислороде
0588 Реабилитация на поликлиническом этапе после перенесенного инфаркта миокарда должна проводиться:
5) по индивидуальной программе с учетом функционального состояния миокарда
0589 Для гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией характерно:
4) все перечисленное
0590 Наиболее значимым фактором риска ИБС является:
0591 Укажите препарат, который может быть использован в качестве антиангинального средства у больного 50 лет, страдающего стенокардией напряжения III функционального класса, с наличием на ЭКГсинусового ритма, постепенного удлинения интервала PQ с последующим выпадением комплекса QRS?
0592 Лечение атипичной пневмонии в амбулаторных условиях следует начинать:
0593 При ОРВИ с высокой температурой показано применение:
0594 Укажите бронходилатирующий препарат, который является базисным при лечении больных хроническим обструктивным бронхитом?
0595 Лечение бронхиальной астмы среднетяжелого течения следует начинать с применения:
2) ингаляционных глюкокортикостероидов
0596 Больная, страдающая бронхиальной астмой и гипертонической болезнью, жалуется на появление сухого кашля. Она принимает беклометазон, капотен ежедневно и сальбутамол при затрудненном дыхании 1–2 раза в неделю. Вероятнее всего, появление кашля связано:
3) с приемом капотена
0597 Необходимо проявлять осторожность при сочетании сердечных гликозидов с:
4) с β блокаторами
0598 Показанием для назначения сердечных гликозидов является:
3) хроническая сердечная недостаточность в сочетании с тахикардией
0599 Укажите антибактериальный препарат, который можно применять для лечения цистита у беременных:
0600 Абсолютным противопоказанием для применения анаприлина является:
3) бронхиальная астма
0601 Укажите препарат, который не противопоказан при наличии брадикардии у больных артериальной гипертензией?
0602 Назовите признаки интоксикации сердечными гликозидами:
5) все перечисленные
0603 Толерантность к углеводам ухудшают:
0604 Укажите препарат, который тормозит синтез мочевой кислоты:
0605 Приѐм каких препаратов может привести к появлению сердечной недостаточности:
4) всех перечисленных
0606 При пиелонефрите достоверное диагностическое значение имеет:
0607 Самая высокая протеинурия наблюдается при:
3) нефротическом синдроме
0608 При наличии у пациента стойкой лейкоцитурии, кислой реакции мочи и выявленной при УЗИдеформации почечных лоханок можно заподозрить:
4) туберкулез почек
0609 Основными клинико-лабораторными признаками нефротического синдрома являются все нижеперечисленные, кроме:
0610 Хроническая почечная недостаточность диагностируется по:
4) повышению концентрации креатинина в крови
0611 Сочетание анемии и артериальной гипертонии наблюдается при следующей патологии:
2) хроническая почечная недостаточность
0612 Под впервые возникшей стенокардией подразумевают ситуацию:
5) когда с момента первого приступа стенокардии прошло не более 30 дней
0613 Для какого из перечисленных заболеваний характерно появление изжоги?
5) для всех указанных
0614 Наиболее достоверным подтверждением панкреатита является:
3) высокий уровень амилазы в крови (диастазы в моче)
0615 Мелена при наличии гепатоспленомегалии подозрительна на:
2) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода
0616 Критерием диагноза хронического гастрита из перечисленных является:
2) появление боли в эпигастрии через 30 — 40 мин после еды
0617 Может ли заболевание желудка явиться причиной поносов?
5) может при гастрите типа А
0618 Портальная гипертензия может наблюдаться при:
1) циррозе печени
0619 В ранней диагностике дискинезии желчевыводящих путей наиболее информативен метод:
1) дуоденальное зондирование с определением кол-ва и качественного состава порции В желчи
0620 Назначение препаратов хенодезоксихолевой или урсодезоксихолевой кислоты показано:
2) при рентгеномалоконтрастных холестериновых камнях
0621 При синдроме раздраженной толстой кишки целесообразно назначать:
1) слабительные средства
0622 Из указанных медицинских работников имеет право на выдачу больничного листа:
2) частнопрактикующий врач при наличии соответствующей лицензии
0623 Частнопрактикующий врач имеет право на выдачу больничного листа в случаях:
5) при наличии лицензии — в пределах ориентировочных средних сроков, но не более 15 дней, с последующим направлением на ВК
0624 Пациенту, приехавшему в гости из Киева, следует выдать документ временной нетрудоспособности:
2) листок нетрудоспособности как иногороднему пациенту
0625 Иностранным гражданам больничный лист может быть выдан в случаях:
3) если он является работником российского предприятия и имеет регистрацию
0626 На какой день временной нетрудоспособности должно быть получено разрешение главного врача на выдачу больничного листа иногороднему?
2) в первый день
0627 Лицу, не проживающему в районе обслуживания ЛПУ, больничный лист выдать:
4) можно, с разрешения главного врача
0628 Может ли быть выдан больничный лист безработному?
4) может во всех случаях нетрудоспособности
0629 Можно ли выдать больничный лист пациенту с явными признаками временной нетрудоспособности в диагностическом центре, куда он прислан на консультацию?
0630 Больничный лист пациенту, направленному на обследование, можно выдать:
3) в отдельных случаях, при инвазивных исследованиях
0631 Для проведения какого обследования может быть выдан больничный лист?
3) колоноскопия с биопсией
0632 Какие из несчастных случаев, повлекших за собой временную нетрудоспособность, не квалифицируются как бытовая травма?
3) пищевое отравление
0633 Какой датой врачи поликлиники должны закрыть листок нетрудоспособности больному, направленному в бюро МСЭ и признанному инвалидом?
2) днѐм регистрации документов в бюро МСЭ
0634 Не считается нарушением режима:
3) отказ от госпитализации
0635 Выдать листок нетрудоспособности сегодня с освобождением от работы со вчерашнего дня:
4) можно, если подтверждѐн факт нетрудоспособности накануне (наличие справки здравпункта, талона со скорой помощи)
0636 Листок нетрудоспособности по уходу за взрослым членом семьи может выдаваться:
4) да, при тяжелом заболевании, для организации ухода (сроком до 7 дней)
0637 Участковый терапевт выдать больничный лист по уходу за здоровым ребенком:
Дата добавления: 2016-11-18 ; просмотров: 231 | Нарушение авторских прав
Для нейроциркуляторной дистонии не характерен следующий синдром:
— кардиалгический;
— аритмический;
(*ответ*) стенокардический;
— вегетативной сосудистой дистонии;
— гипервентиляционный.
Высокая диастолическая гипертензия характерна для:
— гипертиреоза;
— гипертонической болезни;
— атеросклероза аорты;
(*ответ*) нефрогенной гипертонии;
— диэнцефального синдрома.
Лечение пациента 42 лет с артериальной гипертонией I степени и ожирением III степени следует начать с препарата:
(*ответ*) индапамида;
— празозина;
— бисопролола;
— изоптина;
— клофелина.
При лечении стабильной артериальной гипертонии не назначают:
— β-блокаторы;
(*ответ*) инъекции дибазола;
— антагонисты кальция;
— ингибиторы АПФ;
— блокаторы рецепторов ангиотензина II.
В питании больного гипертонической болезнью следует ограничить употребление:
— воды;
(*ответ*) поваренной соли;
— углеводов;
— растительных жиров;
— всего перечисленного.
Обследование пациента 40 лет с артериальной гипертонией I степени целесообразно начать с:
— урографии;
— анализа мочи по Зимницкому;
— сцинтиграфии почек;
(*ответ*) УЗИ почек и сердца;
— ангиографии почек.
Терапию пациенту 55 лет, страдающему ИБС (стенокардия II ФК) и артериальной гипертонией II степени, целесообразно начать:
— с тиазидных мочегонных;
— с ингибиторов АПФ;
— с комбинированных препаратов типа капозида;
(*ответ*) с β-блокаторов;
— с клофелина.
Рациональной терапией вазоренальной гипертензии является:
— бессолевая диета;
— ингибиторы АПФ;
— β-блокаторы;
(*ответ*) хирургическое лечение;
— антагонисты кальция.
Достоверным критерием ишемии миокарда при велоэргометрии является:
— уменьшение вольтажа всех зубцов;
— подъем сегмента ST;
(*ответ*) депрессия ST более чем на 2 мм;
— появление отрицательных зубцов Т;
— тахикардия.
Самое частое осложнение в первые часы острого инфаркта миокарда:
— отек легких;
(*ответ*) нарушение ритма;
— острая сердечно-сосудистая недостаточность;
— кардиогенный шок;
— разрыв сердца.
Укажите симптом, наиболее достоверный для стенокардии:
— загрудинная боль при физической нагрузке;
— нарушение ритма;
(*ответ*) депрессия интервала ST, зафиксированная во время приступа болей;
— патологический зубец Q;
— подъем ST на высоте боли.
Ответов: 1 | Категория вопроса: Прочие вопросы
Загрузка...