5. Трудоспособность и диспансерное наблюдение
Трудоспособность больного с хронической ИБС во многом зависит от функционального класса стенокардии и сердечной недостаточности, сопутствующих заболеваний, характера профессии. Больные со стабильной стенокардией I-II ФК, как правило, трудоспособны, если их профессиональная деятельность не связана с тяжелым физическим трудом и потенциальной общественным риском (летчики, крановщики, водители общественного транспорта). Больных со стенокардией III-IV ФК направляют на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности.
Все больные с хронической ИБС должны находиться под диспансерным наблюдением врача ЛПУ, который определяет частоту визитов, контролирует выполнение предписанных рекомендаций, вносит коррективы в терапию, оценивает риск осложнений, направляет на санаторно-курортное лечение и, при необходимости, — на госпитализацию.
5.1. Диспансерное ведение
Диспансерное наблюдение и ведение больных с неосложненными хроническими формами ИБС может проводиться врачами-терапевтами. Наблюдение осложненных форм ИБС, коррекция лечения при изменении состояния, появлении новых или обострении старых симптомов, решение вопроса о КАГ и других методах визуализирующих исследований — требуют консультации специалиста-кардиолога. Частота посещений ЛПУ должна быть не реже 4—6 раз в 12 мес в течение первого года с момента установки диагноза. Если в дальнейшем состояние остается стабильным, амбулаторный осмотр можно проводить каждые полгода. В других случаях (сопутствующий сахарный диабет, АГ, другие заболевания) посещение врача должно быть чаще. При ухудшении течения стенокардии или появлении побочных эффектов терапии обращение к врачу должно быть внеочередным.
Во время визита проводят целенаправленный сбор анамнеза, физикальный осмотр, регистрируют 12-канальную ЭКГ покоя. Выполняется общеклинический и биохимический анализ крови с липидограммой. Целью является контроль за правильным выполнением врачебных предписаний и своевременное выявление признаков изменения (обострении) течения заболевания, и требующих медикаментозной или иной коррекции. Особое внимание следует уделить выполнению больным рекомендаций по модификации образа жизни и устранению факторов риска, особенно при наличии сопутствующих заболеваний и состояний, таких как АГ, сахарный диабет, почечная недостаточность, дислипидемия, сердечная недостаточность, депрессия. Всем больным рекомендуется проведение стандартного ЭКГ исследования в 12 отведениях в покое не реже 1 раза в год или чаще при необходимости (при ухудшении самочувствия, снижении переносимости нагрузок, появлении симптомов аритмии и сердечной недостаточности). При появлении или усугублении симптомов сердечной недостаточности больных направляют на ЭхоКГ. Снижение левожелудочковой фракции выброса 10% объема) рекомендуется проведение КАГ для решения вопроса о повторном вмешательстве. Проведение регулярных КАГ в раннем, и в позднем периодах после БКА без клинических показаний не рекомендуется. После БКА и стентирования коронарных артерий у больных с исходно высоким риском (например, на стволе левой коронарной артерии) рекомендуется контрольная КАГ через 3—12 мес вне зависимости от наличия симптомов.
При возобновление стенокардии больных направляют на срочную КАГ для решения вопроса о возможной реваскуляризации миокарда.
5.2. Физическая активность
Сохранение адекватной физической активности способствует профилактике осложнений ИБС, снижению АД, предупреждает ожирение. Поддержание физической активности, включает в себя различные виды повседневной деятельности (работа в саду, уборка квартиры, энергичная ходьба), а также физические упражнения. Аэробные упражнения обычно составляют часть реабилитационных мероприятий с предварительной оценкой возможностей пациента и риска, связанного с выполнением тренировочной программы. Перед тем, как рекомендовать тот или иной вид физической активности, врач должен получить результаты нагрузочного теста с определением функциональных возможностей пациента. Больным со стенокардией противопоказано участие в спортивных состязаниях и командных играх. Больным, перенесшим инфаркт миокарда, шунтирование и стентирование коронарных артерий, страдающим стенокардией, показаны тренировки умеренной интенсивности (ходьба, велотренажер) 3 раза в неделю продолжительностью до 30 минут. У пациентов с низким уровнем физической активности, тренировочная программа должна быть максимально облегченной с постепенным, по мере тренированности, увеличением нагрузки. Регулярная физическая тренировка также помогает снизить избыточную массу тела, повысить уровень антиатерогенных ЛПВП в плазме крови, снизить АД. Физические кондиции пациента с ИБС во многом определяют и его способность к реализации сексуальной активности.
5.3. Санаторно-курортное лечение
Больные стабильной стенокардией I—II ФК без нарушения сердечного ритма и проводимости могут направляться как в местные кардиологические санатории, так и на дальние бальнеологические и климатические курорты. При стенокардии III—IV ФК санаторное лечение противопоказано.
5.4. Обучение
В задачи обучающих циклов лекций школ для больных ИБС входят формирование приверженности медикаментозному лечению, приобретение умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья, по оказанию первой доврачебной само- и взаимопомощи при приступах стенокардии и гипертонических кризах, формирование мотивации к здоровому образу жизни с целью снижения влияния модифицируемых поведенческих факторов риска
Приложение
В таблице 1 приведена классификация ВОЗ индекса Кетле, и зависимость от этого показателя риска развития ССЗ.
Таблица 1. – Классификация ВОЗ массы тела по индексу Кетле и сердечно-сосудистый риск.*
Больные с ИБС, различными видами стенокардии подлежат диспансеризации в кардиологических центрах или кардиологических кабинетах поликлиники пожизненно.
Обязательно выделяется группа высокого риска: инфаркт миокарда в анамнезе, периоды нестабильности течения ИБС, частые эпизоды ББИМ, серьезные сердечные аритмии, сердечная недостаточность, тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, нарушения мозгового кровообращения и др.). Этой группе больных проводятся более частые осмотры с использованием всех современных методов исследования и подбором оптимальной терапии.
Диспансерное наблюдение подразумевает систематическое посещение врача-кардиолога (терапевта) 1 раз в 6-12 мес с ежегодным проведением инструментальных методов обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочных проб, холтеровского СМ ЭКГ, суточного мониторирования АД, определением липидного профиля и уровня физической активности, а также коррекцией факторов риска.
Существенным моментом является назначение адекватной медикаментозной терапии. Большую роль играют рекомендации, полученные пациентом по организации здорового образа жизни и борьбе с имеющимися у него факторами риска. Партнерство врача и пациента — залог успешного лечения и реабилитации больных ИБС.
«Коронарные клубы»- новая форма амбулаторной реабилитации больных ИБС. «Коронарные клубы» организуют при кардиологических отделениях районных (городских) больниц и поликлиник с целью физической, психологической, медикаментозной реабилитации больных, в том числе перенесших инфаркт миокарда. Специальные исследования показали, что групповое общение уменьшает психологическое напряжение, обеспечивает поддержку, улучшает качество жизни и прогноз больных ИБС. «Коронарные клубы» для больных с ИБС — важная форма реабилитации, способная существенно повлиять на оптимизацию стиля жизни, психологического статуса и физической работоспособности его участников.
Профилактика ИБС
Первичная профилактика — борьба с факторами риска, вторичная профилактика — адекватное лечение ИБС.
Оздоровление образа жизни и коррекция факторов риска
Оздоровление образа жизни больных ИБС является важнейшим лечебно-профилактическим мероприятием наряду с коррекцией факторов риска.
70-80% больных хронической ИБС имеют избыточную массу тела (ИМТ >25,0). Ожирение чаще встречается у женщин (при наличии ИБС оно обычно носит андроидный характер) и, как правило, сопровождается АГ.
Снижение избыточной массы телау больных стенокардией имеет не только профилактическое, но и лечебное значение. При ее снижении у них уменьшается одышка при физической нагрузке, значительно реже возникают приступы стенокардии, повышается физическая работоспособность согласно субъективным ощущениям и результатам нагрузочных проб (ВЭМ, тредмил), наблюдается антигипертензивный эффект, улучшаются настроение, трудоспособность, сон. Все это способствует улучшению клинического состояния и прогноза жизни, снижает частоту развития осложнений. Главную роль в снижении избыточной массы тела у больных играет планомерное и длительное уменьшение калорийности диеты. При сбалансированном питании по основным компонентам пищи калорийность суточного рациона должна быть уменьшена в среднем на 400-500 ккал. В рекомендациях по питанию особое внимание должно быть уделено ограничению потребления поваренной соли, которое препятствует задержке жидкости в организме и снижает АД.
Больной должен стремиться к прекращению курения.Отказ от курения больными, перенесшими инфаркт миокарда, снижает риск его повторного развития и ВСС на 20-50%. В целях борьбы с курением больным могут быть рекомендованы антиникотиновые препараты, а также специальная аутогенная тренировка, цель которой — выработать отвращение к табаку и самому акту курения.
Особое внимание должно быть обращено на сопутствующую АГ.Необходимо стремиться к тому, чтобы АД у больных стабильной стенокардией было не выше 140/90 мм рт.ст. Уменьшение избыточной массы тела, ограничение потребления поваренной соли, увеличение физической активности снижают АД у многих больных АГ. Тем не менее часто такого эффекта бывает недостаточно, в этих случаях следует использовать медикаментозную терапию. Препаратами выбора
у таких больных являются бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция пролонгированного действия. Физическая активность
Основным методом физической реабилитации больных ИБС являются дозированные физические тренировки. Существуют контролируемые (групповые и индивидуальные), неконтролируемые или частично контролируемые дозированные физические тренировки. Первые обычно проводят в лечебно-профилактических учреждениях — в поликлинике, кардиологическом диспансере, санатории под непосредственным наблюдением врача — специалиста по лечебной физкультуре, а вторые — в домашних условиях по индивидуальному плану при самоконтроле, но с обязательными периодическими осмотрами больного участковым врачом и консультированием специалистом по лечебной физкультуре.
В результате индивидуально подобранных тренировок улучшение можно прогнозировать у 60-65% больных стенокардией. Оно проявляется урежением приступов стенокардии и увеличением повседневной физической активности, уменьшением количества потребляемых таблеток нитроглицерина, принимаемых больными в течение суток. Существенно повышается толерантность к физической нагрузке.
Психологическая реабилитация
Невозможно добиться ощутимых успехов в оптимизации качества жизни больного без постоянной психологической поддержки лечащего врача, окружающих близких людей. Это особенно важно, когда у больного имеются психоневротические нарушения. Фактически каждый больной ИБС нуждается в психологической реабилитации. В амбулаторных условиях при наличии специалистов наиболее доступны занятия по рациональной психотерапии, групповой психотерапии («Коронарный клуб») и аутогенной тренировке.
Трудоспособность
Важным этапом реабилитации больных ИБС принято считать оценку их трудоспособности и рациональное трудоустройство. Это не только имеет социально-экономическое значение, но и играет немаловажную роль в клиническом течении болезни. Допустимые для больного виды труда, выполняемые в соответствующих условиях, положительно влияют на течение и прогноз заболевания. Трудоспособность больных ИБС подтверждается результатами нагрузочных проб. Кроме этого, следует учитывать состояние сократительной способности сердечной мышцы, возможное наличие признаков сердечной недостаточности, указания на перенесенный инфаркт миокарда, а также результаты КАГ, свидетельствующие о числе и степени выраженности поражения коронарных артерий.
Больные стенокардией I ФК обычно трудоспособны в своей профессии. При абсолютных противопоказаниях к работе по профессии, связанной с тяжелым физическим трудом, и необходимости перевода больного в связи с болезнью на другую работу он направляется на экспертизу трудоспособности для установления ему инвалидности III группы.
Больным стенокардией II ФК следует ограничивать работу, связанную с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением и психоэмоциональными нагрузками, а также труд в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях. Больным, у которых работа связана с указанными выше производственными особенностями и при этом отсутствует возможность равноценного трудоустройства, обычно устанавливают инвалидность III группы.
У больных стенокардией III ФК трудоспособность значительно ограничена. В основном они являются инвалидами II группы. На производстве они могут работать лишь в облегченных условиях. Особое внимание при решении вопросов экспертизы трудоспособности уделяется оценке пути, который больным необходимо преодолеть, чтобы добраться от дома до работы и обратно. Это имеет принципиальное значение, поскольку у многих больных приступы стенокардии возникают в основном в дороге.
Больные стенокардией IV ФК могут работать лишь в специально созданных условиях и ограниченное время. Как правило, они являются инвалидами II группы. В тех случаях, когда имеется сочетание стенокардии IV ФК с сердечной недостаточностью III-IV ФК, приступами сердечной астмы, есть все основания для определения у больного инвалидности I группы.
Значительную помощь в решении вопросов экспертизы трудоспособности у больных ИБС могут оказать результаты нагрузочных проб (ВЭМ, тредмил, чреспищеводная электростимуляция и др.).
Возвращение больных стенокардией к трудовой деятельности при рациональном трудоустройстве способствует устранению детренированности, мобилизует резервы сердечно-сосудистой системы, повышает качество жизни.
Диспансерное наблюдение больных ИБС, диспансеризация
Инфаркт миокарда (мелкоочаговый, крупноочаговый)
Частота осмотра терапевтом после выписки из стационара каждые 7-10 дней. Консультация кардиолога — каждые 1 — 2 мес.
Лабораторные и другие исследования. Анализ крови — 1 раз в мес, протромбиновый индекс, электролиты, холестерин и ЛПНП крови — 1 раз в 2 мес. ЭКГ — каждые 10 дней. ВЭМ, УЗИ сердца, рентгенологическое исследование сердца — по показаниям.
Лечение проводят с учетом рекомендаций врача стационара, кардиолога и психотерапевта. Назначают нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, аспирин, ЛФК, физиолечение, тренировки. Коррекция факторов риска.
Инфаркт миокарда (осложненный крупноочаговый)
Частота осмотра терапевтом, кардиологом та же.
Лабораторные и инструментальные исследования те же.
Лечение. Дополнительно по показаниям назначают антикоагулянты средства, улучшающие метаболизм миокарда (асларкам, рибоксин и др.), мочегонные, ЛФК, дозированные физические нагрузки. Коррекция факторов риска.
Оценка эффективности: восстановление трудоспособности или определение группы инвалидности.
Хроническая форма ИБС
Частота наблюдения терапевтом 2-4 раза в год в зависимости от ФК. Кардиолог и психотерапевт осматривают 1 раз в год. При ухудшении — госпитализация и контроль ЭКГ каждые 5-7 дней. При впервые возникших аритмиях (экстрасистолия, пароксизмальные нарушения ритма) проводят обследование и лечение в стационаре.
Лабораторные и инструментальные исследования. Анализ крови, липиды крови, электролиты, анализ мочи 1 рез в год. Трансаминазы (АСТ, АЛТ), ЭКГ, функциональные пробы, велоэргометрия — по показаниям.
Лечение: нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция и др. в зависимости от ФК и сопутствующих нарушений. Коррекция факторов риска.
Временная нетрудоспособность: при нестабильной и впервые выявленной стенокардии — 12-20 дней (в стационаре), при аритмии (впервые возникшая экстрасистолия, пароксизмальные нарушения ритма) 3-5 дней (в стационаре), при нарушениях проводимости (синкопальные состояния) — лечение в кардиологическом стационаре 10-14 дней, а при хронических формах (ухудшении) больничный лист дается на 3-5 дней.
Оценка эффективно улучшение клинических и лабораторных данных или определение группы инвалидности.
Загрузка...