3.Методы диагностики БИМ.
4.Сочетание БИМ с экстракардиальными заболеваниями.
На протяжении многих лет основой клинических представлений об ишемии миокарда служила описанная У. Геберденом в 1772 г. типичная картина стенокардии (“геберденова грудная жаба”). Электрокардиографическим критерием приступа стенокардии стало преходящее смещение сегмента ST относительно изолинии. С широким клиническим применением ступенчатой функциональной нагрузочной пробы в виде современной, усовершенствованной и технически оснащенной эргометрии, изменилось представление о неотъемлемости присутствия боли в клинике ИБС. Было засвидетельствовано не только существование скрытой фазы коронарной болезни, но и наличие у многих обследуемых значимого смещения сегмента ST на ЭКГ при отсутствии ангинозного приступа. Внедрение в клиническую практику технически совершенного многочасового мониторирования ЭКГ дало возможность контролировать положение сегмента ST и его смещение в процессе повседневной жизнедеятельности человека. Возник устойчивый интерес к новой форме ишемии миокарда, единственным отражением которой стала мониторная кривая ЭКГ.
Последующее изучение БИМ связано с успехами эхокардиографии и радиоизотопной вентрикулографии. Эти исследования предоставляют возможность регистрации дискинезии стенок левого желудочка и снижения сердечного выброса, возникающих во время БИМ, что значительно увеличило выявляемость данной патологии.
Считается, что патогенетические механизмы болевой и безболевой форм ишемии миокарда сходны, а единственным отличием является наличие или отсутствие их болевого сопровождения. Результаты многих исследований опровергли предположение о том, что при БИМ повреждается меньший объем ответ на вопрос, почему ишемия миокарда в одних случаях проявляется приступами ангинозной боли, а в других – остается “немой”.
БИМ может развиваться двумя основными путями: из-за первично повышенной потребности миокарда в кислороде (“demand silent ischemia”) либо в результате снижения доставки его к миокарду (“supply silent ischemia”). У части больных имеется сочетание этих двух патогенетических механизмов .
БИМ может быть связана с нарушением чувствительности внутримиокардиальных нервных окончаний вследствие нейропатии, развивающейся по разным причинам, например, вследствие сахарного диабета [39], токсического действия патогенезе сердечной боли играет аденозин, который является главным стимулятором внутримиокардиальных болевых рецепторов и выделяется при ишемии миокарда. Уменьшение количества и чувствительности этих рецепторов может стать причиной нарушения формирования ноцицептивного потока импульсов . У больных с БИМ значительно повышается активность антиноцицептивной системы, которая заключается в уменьшении болевых ощущений за счет усиления влияния центральной нервной системы (ретикулярной формации, таламуса и серого вещества вокруг Сильвиева водопровода). Вследствие этого значительно возрастает порог болевой чувствительности, что является важнейшей патогенетической особенностью БИМ [23]. Существенно влияют на уровни болевой восприимчивости и специфику болевого переживания психологические факторы (эмоционально-личностные аспекты, уровень невротизации субъекта, наличие депрессивно-ипохондрических проявлений), социальный и культурный уровень пациента. Установлено, что больные с БИМ имеют сниженную чувствительность к боли в целом, одновременно у них снижена и тактильная чувствительность. В последние годы появились свидетельства обусловленности БИМ генетическими факторами.
Для выявления БИМ может быть использовано несколько методов:
Следует отметить, что в большинстве случаев перед возникновением депрессии сегмента ST отмечается увеличение ЧСС и АД, как свидетельство повышения работы сердца. Самый высокий риск отмечен при систолическом артериальном давлении (САД) 142 мм рт. ст. и выше и диастолическом артериальном давлении (ДАД) 93 мм рт. ст. и выше; наименьший – при САД 120–126 мм рт. ст. и ДАД 79–86 мм рт. ст. При более низких значениях САД и ДАД дальнейшего снижения риска возникновения БИМ не наблюдается, и даже, напротив, имеется их достоверное увеличение, возможно как следствие значительного уменьшения перфузионного давления в аорте.
В соответствии с классификацией P. Cohn (1993) различают следующие типы БИМ:
I тип -встречается у лиц с доказанным (с помощью коронарографии) гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий, не имеющих в анамнезе приступов стенокардии, ИМ, нарушений сердечного ритма или застойной сердечной недостаточности;
II тип -выявляется у больных с ИМ в анамнезе без приступов стенокардии;
III тип -встречается у больных с типичными приступами стенокардии или их эквивалентами.
Особенности БИМ при различных заболеваниях ИБС
БИМ диагностируют у значительной части больных с ИБС. Различными методами БИМ выявляют у 40–60 % больных со стабильной стенокардией и у 60–80 % – с нестабильной [40], при этом безболевые эпизоды составляют более половины общего числа эпизодов и суммарного времени ишемии миокарда [33]. При повышении функционального класса стенокардии частота БИМ увеличивается [6]. В большинстве случаев у одного и того же больного наблюдается сочетание как БИМ, так и болевых ангинозных приступов (стенокардии). Причем, лишь небольшая часть эпизодов преходящей ишемии сопровождаются приступами стенокардии (не более чем 20–25% от общего числа эпизодов ишемии), тогда как на долю БИМ приходится около 75–80%. Кроме того, у некоторых пациентов, страдающих ИБС, в течение длительного времени заболевание вообще протекает бессимптомно, приступы стенокардии отсутствуют, и эпизоды БИМ являются практически единственным проявлением заболевания.
Преходящие безболевые эпизоды нарушения коронарной перфузии регистрируют у 20–30 % больных, перенесших инфаркт миокарда, как со стенокардией, так и без нее [40, 56]. Причем при отсутствии стенокардии у таких больных эпизоды БИМ выявляются более редко. Это объясняется, с одной стороны, меньшим объемом миокарда, подверженого ишемии, а с другой стороны – трудностями адекватной оценки ЭКГ в связи с ее исходными изменениями [23]. При наличии постинфарктной стенокардии частота БИМ существенно возрастает и часто является основанием к изменению тактики ведения таких больных [6]. Особенно часто эпизоды БИМ встречаются у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и жизнеопасными аритмиями ишемического генеза. Их наличие, как правило, связано с неблагоприятным прогнозом у этой категории больных [16].
Как правило, эпизоды БИМ возникают при повышении артериального давления и увеличении частоты сокращений сердца, а наличие пульсового давления, превышающего 60 мм рт. ст., значительно повышает вероятность их возникновения. Развивающаяся гипертрофия миокарда левого желудочка увеличивает частоту выявления БИМ и ее выраженность, что обусловлено относительным уменьшением площади микроциркуляторного коронарного русла при увеличении объема миокарда и увеличением расстояния диффузии кислорода из капилляров в кардиомиоциты . Получены данные [1], что зависимость между уровнем артериального давления и риском развития БИМ у больных с ИБС имеет нелинейный, такназываемый J-образный характер. Самый высокий риск отмечен при систолическом артериальном давлении (САД) 142 мм рт. ст. и выше и диастолическом артериальном давлении (ДАД) 93 мм рт. ст. и выше; наименьший – при САД 120–126 мм рт. ст. и ДАД 79–86 мм рт. ст. При более низких значениях САД и ДАД дальнейшего снижения риска возникновения БИМ не наблюдается, и даже, напротив, имеется их достоверное увеличение.
Много кто считает, что этот диагноз является отдельной болезнью, которая характеризуется своими собственными симптомами, но безболевая ишемия миокарда (далее БИМ) является неотъемлемой слагаемой всех существующих ишемических болезней. По данным европейских исследовательских центров, случаи острой ишемии встречаются практически в 50% всех больных на ишемические болезни сердца и 80% этих случаев не сопровождаются никакими симптомами, другими словами – безболевые.
Что же представляет собой БИМ?
Стоит заметить, что определение БИМ является документированным обозначением процесса перенесения болезнь ИБС без болевого сопровождения, без какого-нибудь дискомфорта в грудной части либо в грудной клетке. Эта болезнь не имеет ничего схожего с симптомами, которые сопровождают протекание стенокардии. А типичная стенокардия – это совсем другой вид заболевания и не стоит его приравнивать к БИМ, так как типичная стенокардия характеризуется локализованными болями или прерывными, терпимыми болевыми ощущениями в области грудной клетки.
Эпидемиология БИМ
Болезнь является очень распространенной и только по предыдущим данным в США ишемией миокарда страдает более чем 3 млн. жителей, что практически составляет 5% от всего населения и это только те, кто страдает БИМ, а число людей, которые имеют иную форму ИБС, составляет еще больше. На сегодняшний день в странах СНГ число больных на ИБС и БИМ является неизвестным, но с уверенностью можно заявлять, что в процентном соотношении больных у нас больше, нежели в США.
Классификации БИМ на сегодняшний день еще не существует, но существуют несколько ее категорий, которых придерживаются в США и Европе:
- Ишемия (безболевая) у лиц с обструктированой ишемической болезнью сердца. Это больные, у которых полностью отсутствуют симптомы и приступы стенокардии.
- Более распространенный тип БИМ, который включает в себя больных, перенесших прежде инфаркт миокарда.
- И самый распространенный тип БИМ: болезнь у лиц с нестабильной, стабильной и вариативной стенокардией.
В больных на ИБС очень часто встречается разновидность БИМ, даже намного чаще, чем обычная стенокардия. Существует много случаев, когда развитие БИМ при высоком физическом усилии перерастало в инфаркт миокарда с последующим летальным исходом.
НИЖЕ ПРЕДСТАВЛЕНЫ ЛУЧШИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ ВАШЕГО РЕГИОНЫ
У лиц с БИМ такой риск существует в намного большей степени, нежели у больных, которые имеют симптомы ишемии.
Ишемическая болезнь сердца имеет множество разнообразных симптомов, при возникновении которых следует немедленно пройти полное обследование на предмет обнаружения БИМ. Самым простым и распространенным методом определить наличие БИМ – это методика с применением физической нагрузки и ЕКГ. Но даже такие тесты не предоставляют стопроцентную гарантию того, что больной не имеет БИМ и все эти результаты должны обязательно подтверждаться эхокардиографией. На сегодняшний день не существует еще разнообразных тестов и практических подтверждений, которые бы могли с уверенностью поставить метод физических нагрузок на первый план по обнаружению и профилактики БИМ, так как существует множество субъективных факторов, которые могут влиять на качество проведения теста (артериальное давление, сахарный диабет и т. п.). Но все же, если человек здоров и проведен полный анализ крови перед тестом на БИМ, то вероятность определения точного диагноза является 99%.
При обследовании здоровых лиц выбор осуществляется в пользу тредмила или велоэргонометра, с помощью которых можно предоставить больному довольно весомую нагрузку на организм, при которой организм будет потреблять больше кислорода, стимулируя этим сердце к быстрой работе. Но как бы ни проходили исследования и что бы они не показывали, неизвестным остается одно – почему у больного не проявляется каких-то болевых ощущений и почему нет симптомов болезни. Хотя следует упомянуть, что безболевая ишемия предшествует часто инфаркту миокарда и возникновению ангинозных болей с отдышкой.
Что же лечить: безболевую ишемию или стенокардию?
Есть также основания думать, что БИМ влияет хорошо на функциональное состояние организма в целом и левого желудочка в частности. Можно ли вылечить ишемию сердца? На счет этого сейчас проходят большие дебаты многих ученных, которые выдвигали свои идеи и боролись за установления их личной теории. Некоторые исследования показывали, что были отмечены значительные улучшения после постоянного и систематического приема антиангинальных препаратов, которые всегда приписываются больным, но факт в том, что смертность была повышенной именно в тех, у которых результаты шли на улучшение. Также существует теория, что БИМ может быть очень даже полезной для организма, так как является первопричиной появления коллатералей в миокарде, что свидетельствует о том, что больные БИМ могут ощущать более интенсивное развитие. Другая группа ученных утверждает, что надо бороться с БИМ и устранять ее в любой мере, так как повторная БИМ может привести уже к деструкции ткани сердца. Ишемия миокарда может увеличивать степень фиброза и развивать аритмию сердца, способствовать развитию гипертрофии.
Многие исследования доказывают, что устранить БИМ можно также успешно, как и стенокардию. Это означает что нитраты, аденоблокаторы и антагонисты могут так же результативно применяться при БИМ, как и при проявлениях самой стенокардии. Более того, исследования доказывают, что метопролол оказался намного лучше для лечения БИМ, нежели дилтиазема. Этот препарат существенно понижает частоту и продолжительность приступов ишемии любого типа. Но при лечении БИМ сама цель лечения остается неясной. На что лучше концентрировать внимания, на излечение безболевой ишемии или ориентироваться на стенокардию? И как показывают исследования и практика – это не важно.
В любом случае – однозначная польза препаратов для лечения БИМ и устранения симптомов ИБС еще окончательно не доказана, поэтому стоит надеяться только на будущие исследования в этой области, которые были профинансированы на 2012 год.
БИМ диагностируют у значительной части больных с ИБС.
Различными методами БИМ выявляют у 40–60 % больных со стабильной стенокардией и у 60–80 % – с нестабильной, при этом безболевые эпизоды составляют более половины общего числа эпизодов и суммарного времени ишемии миокарда. При повышении функционального класса стенокардии частота БИМ увеличивается [6]. В большинстве случаев у одного и того же больного наблюдается сочетание как БИМ, так и болевых ангинозных приступов (стенокардии). Причем, лишь небольшая часть эпизодов преходящей ишемии сопровождаются приступами стенокардии (не более чем 20–25% от общего числа эпизодов ишемии), тогда как на долю БИМ приходится около 75–80%. Кроме того, у некоторых пациентов, страдающих ИБС, в течение длительного времени заболевание вообще протекает бессимптомно, приступы стенокардии отсутствуют, и эпизоды БИМ являются практически единственным проявлением заболевания.
Преходящие безболевые эпизоды нарушения коронарной перфузии регистрируют у 20–30 % больных, перенесших инфаркт миокарда, как со стенокардией, так и без нее. Причем при отсутствии стенокардии у таких больных эпизоды БИМ выявляются более редко. Это объясняется, с одной стороны, меньшим объемом миокарда, подверженого ишемии, а с другой стороны – трудностями адекватной оценки ЭКГ в связи с ее исходными изменениями. При наличии постинфарктной стенокардии частота БИМ существенно возрастает и часто является основанием к изменению тактики ведения таких больных. Особенно часто эпизоды БИМ встречаются у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и жизнеопасными аритмиями ишемического генеза. Их наличие, как правило, связано с неблагоприятным прогнозом у этой категории больных.
1.Артериальная гипертензия
Как правило, эпизоды БИМ возникают при повышении артериального давления и увеличении частоты сокращений сердца, а наличие пульсового давления, превышающего 60 мм рт. ст., значительно повышает вероятность их возникновения. Развивающаяся гипертрофия миокарда левого желудочка увеличивает частоту выявления БИМ и ее выраженность, что обусловлено относительным уменьшением площади микроциркуляторного коронарного русла при увеличении объема миокарда и увеличением расстояния диффузии кислорода из капилляров в кардиомиоциты. Получены данные , что зависимость между уровнем артериального давления и риском развития БИМ у больных с ИБС имеет нелинейный, такназываемыйJ-образный характер. Самый высокий риск отмечен при систолическом артериальном давлении (САД) 142 мм рт. ст. и выше и диастолическом артериальном давлении (ДАД) 93 мм рт. ст. и выше; наименьший – при САД 120–126 мм рт. ст. и ДАД 79–86 мм рт. ст. При более низких значениях САД и ДАД дальнейшего снижения риска возникновения БИМ не наблюдается, и даже, напротив, имеется их достоверное увеличение.
2.Сахарный диабет
БИМ диагностируют у 20–35 % пациентов с различными формами сахарного диабета . У пациентов с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа БИМ диагностируется в 2–7 раз чаще, чем в общей популяции. Помимо ИБС, артериальной гипертензии, ожирения, гиперлипидемии, курения, малоподвижного образа жизни, этому сопутствуют и специфические для сахарного диабета факторы: гипергликемия, гиперинсулинемия, нарушение гемостаза, ангио- и нейропатия, нефропатия и т. д. Особенно часто БИМ выявляют у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа при наличии метаболического синдрома и эректильной дисфункции .
Загрузка...