Чдд при ибс

Жалобы пациентки на жгучие, давящие боли за грудиной, иррадиирущие в межлопаточную область, одышку при физической нагрузке, тошноту, головокружение. Состояние органов и систем больной. Данные лабораторных исследований. Лечение ишемической болезни.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	10.12.2014
Размер файла	22,9 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

ГБОУ ВПО «КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1

Диагноз клинический: ИБС. Нестабильная стенокардия прогрессирующая. ПИКС (2002, 2008г.) Состояние после имплантации ЭКС по поводу СССУ(2009г.).

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Сахарный диабет тип 2, без инсулина.

Осложнение: ХСН IIA (III ФК по NYHA).

Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.

Фамилия, имя, отчество больного, возраст __________

Куратор: студент 404 группы

Данжаев Мэргэн Валерьевич

ФИО пациента: ____

Место жительства: Красноярский край, Красноярск, ____

Место работы, профессия: Пенсионерка

Дата поступления:02.09.2014 4:10

Дата выписки: 15.09.2014

Проведенное количество койко-дней:13

Продолжительность курации с 8.09.14 по 10.09.14

На жгучие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в межлопаточную область, одышку при физической нагрузке, тошноту, головокружение. Повышенное АД до 200/100.

Много лет повышенное АД с максимальными цифрами до 220/180. Принимала гипотензивные. Рабочее АД 120-140/80. В 2002 перенесла ОИМ после которого постоянные боли за грудиной при ходьбе более 300 метров. В 2008 перенесла повторный ОИМ. В 2009 имплантация ЭКС по причине Синдрома слабости синоатриального узла (СССУ). Регулярно принимает: лозап, кордиамагнил. Около 20:00 почувствовала давящую боль за грудиной, продолжающиеся более 15 мин, чувство нехватки воздуха. Боли кратковременно купировались нитроглицерином. Вызвала скорую помощь, которая госпитализировала в ГКБ№20.

Перенесенные заболевания: Хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, вне обострения. Сахарный диабет II типа

ВИЧ, туберкулез, бронхиальную астму, венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Операции- Холецистэктомия, ампутация матки.

Гемотрансфузии отрицает. Аллергический анамнез- новокаин.

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение гиперстеническое. Рост 156, масса тела 89кг. ИМТ=36.9 (Ожирение 2 степени)

Кожа сухая, бледно-розовой окраски, чистая, без особенностей. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не изменена. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых «звёздочек», телеангиэктазий нет. Рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Тургор кожи снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточна. Отёков нет.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Мышечный тонус сохранен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная.

При осмотре и пальпации регионарные лимфатические узлы не определяются, проекция их безболезненна.

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа не наблюдается. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол составляет 900. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания — 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.

При пальпация грудной клетки безболезненности нет. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании — 91 см, на высоте максимального вдоха — 97см, на высоте максимального выдоха — 85,5 см., максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки — 10,5см.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.

Стенокардия — одно из наиболее частых проявлений ИБС, ишемической болезни сердца, которая развивается на фоне атеросклеротического поражения крупных сосудов. Холестериновые атеросклеротические бляшки, образующиеся на стенках сосудов, вызывают сужение просвета артерий. В результате сердце начинает хуже снабжаться кровью и испытывает кислородное голодание.

Стенокардия может проявляться различным образом: приступы развиваются на фоне физической нагрузки или нервного стресса, при резкой смене температуры воздуха, после приема алкоголя или даже когда больной находится в покое. Обычно боль локализуется за грудиной со смещением в левую часть груди. Больной ощущает сдавливающую боль, жжение, у него может закружиться голова, появиться одышка, страх и беспокойство. Прием нитроглицерина сублингвально (под язык) быстро купирует приступ.

Нередко в истории болезни стенокардия соседствует с другими диагнозами: ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертензией. Гипертония — не следствие ишемической болезни, а фактор, осложняющий ее течение. При повышенном давлении сердечной мышце труднее перекачивать кровь, и вероятность приступа возрастает, как и риск развития опасного осложнения ИБС: инфаркта миокарда.

Гипотензивные препараты при ишемической болезни сердца со стенокардией

Больным ИБС с артериальной гипертензией требуется комплексное лечение с индивидуальным подбором лекарственных препаратов. Список таких лекарств достаточно обширен, и врач обычно старается выбрать такую комбинацию препаратов, чтобы их действие не вызывало вредных побочных эффектов. Больной обязательно должен пройти полное обследование для выявления сопутствующих заболеваний и патологий.

В терапии гипертонической болезни при ИБС существует несколько принципов, которыми руководствуется врач при подборе лекарственных препаратов.

максимум гипотензивного эффекта при минимуме побочных действий;
замена препарата на лекарство другого класса, если его эффективность недостаточна или больной плохо переносит лекарство;
предпочтительное применение лекарственных средств продолжительного действия;
непрерывное лечение, исключающее прием лекарств курсами.

Гипотензивные препараты при ишемической болезни сердца со стенокардией должны назначаться с учетом их взаимодействия с другими лекарствами, принимаемыми больным.

Назначение диуретиков при лечении ишемической болезни сердца и стенокардии

Мочегонные средства назначают больным ИБС и гипертонической болезнью с двумя целями:

Для снижения АД. В этом случае диуретики назначаются в небольшой дозе и комбинируются с другими лекарствами.
Для быстрого выведения жидкости при симптомах застойных явлений и сердечной недостаточности, в значительно более высокой дозе.

Необходимо помнить, что назначение диуретиков при лечении ишемической болезни сердца и стенокардии вызывает повышение уровня сахара в крови, что особенно опасно, если больной страдает еще и сахарным диабетом.

Устранение факторов риска — артериальной гипертензии, нарушение липидного обмена, тучность, гиподинамия, вредные привычки.

Нормализация труда и отдыха больной.

Из медикаментозной терапии применяются следующие группы препаратов:

Увеличивающие поставку кислорода к сердцу:

1. Средства улучшающие кровоснабжение и метаболизм миокарда:

Пролонгированные формы нитроглицерина (нитронг, сустак)

2. Миотропные коронаролитики:

А) классические спазмолитики

Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде:

Средства, улучшающие микроциркуляцию:

Также важен режим питания больной.

Rp: Tab.Nitroglycerini 0.0005 N 40

Da. Signa. По 1 таб. на прием под язык.

Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.0005 N 50

D.S. По 1 таб. 2 раза в день.

Rp: Tab. Anaprilini 0.02 N 20

D.S. По 1 таб. 3 р\день.

Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2ml

D.t.d. N 10 in ampullis

S. По 2ml в\м 2 р\сутки.

Rp: Таb. Celanidi 0,00025 N 30

D.S. По 1 таб. 1-2 р. в день.

Rp: Sol. Glucosae 5% 400,0

D.t.d. N 2 in flaconis

S. для внутривенных вливаний.

Состояние больной не удовлетворительное.

Предъявляет жалобы на сжимающую боль в области сердца, одышку в покое и при физической нагрузке, чувство дискомфорта за грудиной.

Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание регулярное.

Объективно: кожа и слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, беспокоит одышка в покое. Границы относительной тупости сердца смещены влево.

Сердечные тоны приглушены. Выслушивается систолический шум во всех точках, мерцательная аритмия, тахикардия.

ЖКТ: живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Назначенную терапию продолжить.

Rp: Tab. Anaprilini 0.04 N 20

D.S. по 2 таб. 3р.\день

Rp: Tab. Cordaroni 0.02 N 40

D.S. по 1 таб. 3р.\день

Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.01 N 10

D.S. 1 таб. под язык при появлении сжимающих болей за грудиной.

Состояние больной не удовлетворительное.

Больная предъявляет жалобы на сжимающую боль за грудиной; одышку, возникающую при физической нагрузке.

Сердечные тоны приглушены. Незначительное уменьшение систолического шума, тахикардия, мерцательная аритмия.

Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется.

Назначенное лечение продолжить.

Состояние больной на фоне проводимой терапии улучшилось.

Чувство дискомфорта за грудиной исчезло, уменьшилась частота сердечных сокращений. Нарушение ритма сердца выражено умеренно.

Объективно: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей.

Назначенную терапию продолжить.

Для жизни: благоприятный.

Для выздоровления: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Для трудоспособности: неблагоприятный-избегать черезмерной физической нагрузки.

Больная Чернета Елена Петровна, 71 год, поступила в кардиологическое отделение городской больницы N9 11.03.98 с жалобами на сильную приступообразную боль за грудиной сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке, постоянную одышку, чувство тяжести за грудиной, сердцебиение.

Боль купируется нитроглицерином в течение 5-10 минут.

Из анамнеза известно, что больная страдает ИБС с 1997 года, болезнь связывает с перенесенным гриппом. До настоящего времени не лечилась, обратилась в приемное отделение по направлению участкового врача, была срочно госпитализирована в кардиологическое отделение.