Безболевая ишемия миокарда клинические рекомендации

Основополагающим документом, регламентирующим порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, является приказ МЗ РФ от 15.11.2012 г. № 918н. Безусловно, с пациентами, у которых есть симптомы стабильной стенокардии и/или безболевой ишемии миокарда, чаще имеет дело либо терапевт, либо кардиолог. Но самые простые правила оппортунистического скрининга ишемической болезни сердца (ИБС) необходимо знать врачу любой специальности. Если у пациента есть жалобы на боли в сердце, одышку или нарушение ритма или претестовые риски наличия ИБС (курение, избыточный вес, малоподвижный образ жизни, возраст старше 40 лет у мужчин, женщины в постменопаузе; наличие в анамнезе (или при обращении за медицинской помощью) артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД)), следует выполнить ЭКГ в покое, исследовать уровень глюкозы крови и общего холестерина. Далее врач-терапевт или кардиолог проводит оценку вероятности развития сердечно-сосудистых событий для среднесрочного периода (5–10 лет), используя подсчет баллов SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), и следует рекомендациям профессиональных сообществ.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

Российское кардиологическое общество
Национальное общество по изучению атеросклероза
Национальное общество по атеротромбозу

1. Краткая информация

1.1 Определение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА), в результате их органического (необратимого) или функционального (преходящего поражения).

1.2 Этиология, факторы риска и патогенез

Основные причины ИБС : анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая дисфункция (95%).

Главные модифицируемые факторы риска ИБС:

гиперхолестеринемия;
АГ;
сахарный диабет;
курение;
низкая физическая активность;
ожирение.

Немодифицируемые факторы риска ИБС:

мужской пол;
возраст;
отягощённый семейный анамнез.

Социальные факторы риска:

урбанизация;
индустриализация;
экономическая отсталость населения.

Главные механизмы возникновения ишемии:

снижение коронарного резерва;
первичное уменьшение коронарного кровотока.

Потребность миокарда в кислороде определяют:

напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ);
частота сердечных сокращений (ЧСС);
сократимость миокарда.

Величина коронарного кровотока зависима от:

сопротивления КА;
ЧСС;
перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и ЛЖ).

1.3 Течение заболевания

Стабильная ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет.

Стабильную симптомную или бессимптомную фазы может прерывать развитие острого коронарного синдрома (ОКС).

Прогрессирование атеросклероза коронарных артерий (АСКА) и сердечной недостаточности (СН) снижает функциональную активности больных, иногда приводя к ССО.

Название	Российские рекомендации Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов Секция ишемической болезни сердца
страница	3/7
Дата	24.03.2013
Размер	0.74 Mb.
Тип	Документы

Классификация преходящей ишемии миокарда

Стабильная стенокардия

СС напряжения в зависимости от тяжести принято делить на ФК (таблица 3).

Таблица 3. ФК тяжести СС напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов

ФК	Признаки
I	«Обычная повседневная физическая активность» ( ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.
II	«Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
III	«Выраженное ограничение обычной физической активности» – приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV	«Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений» – приступ стенокардии может возникнуть в покое.

Вариантная стенокардия

У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений; этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма, механизм которого в настоящее время неизвестен. Полагают, что многие из таких больных имеют начальный атеросклероз, проявляющийся только дисфункцией эндотелия, т.к. у этих пациентов реакция на многие эндотелий-зависимые вазодилатирующие агенты (например, ацетилхолин и серотонин) ненормальна.

Вариантная стенокардия часто развивается в покое, причиной ишемии в этом случае служит выраженное транзиторное снижение доставки кислорода, а не повысившаяся из-за нагрузки потребность миокарда в нем.

Критерии клинической и ЭКГ диагностики вазоспастической стенокардии:

ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ;
ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая в другое время обычно хорошо переносится, так называемый, вариабельный порог возникновения стенокардии. Эти приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время;
ангинозные приступы можно предупредить и купировать АК и нитратами, эффект ББ менее выражен; у некоторых больных с ангиоспастической стенокардией ББ могут вызвать проишемическое действие.

Безболевая (немая) ишемия миокарда

Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого ИМ. По данным Фремингемского исследования, до 25% ИМ впервые диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причем в половине случаев эти ИМ полностью бессимптомны. Выраженный атеросклероз коронарных артерий может протекать бессимптомно и обнаруживается только на аутопсии у лиц, умерших внезапно. С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими ФР ССЗ. При множественных ФР рекомендуется СМ ЭКГ, а при обнаружении ББИМ – углубленное обследование вплоть до КАГ.

В рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ: I тип – полностью ББИМ; II тип – сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда.

Эпизоды ББИМ обычно диагностируют во время проб с ФН и при СМ ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ.

ББИМ I типа наблюдается приблизительно у 18% лиц с доказанным при КАГ коронарным атеросклерозом. По результатам СМ ЭКГ, большинство эпизодов ББИМ возникает в дневное время (7:30-19:30), что связано с увеличением средней ЧСС во время активной деятельности. Иногда эпизоды ББИМ имеют место в ночные часы, на фоне нормальной и даже сниженной ЧСС.

В диагностике и оценке тяжести ББИМ нагрузочные пробы и СМ ЭКГ дополняют друг друга. Тредмилтест, ВЭМ проба, ЧПЭС позволяют обнаружить ББИМ и охарактеризовать ее связь с АД, ЧСС, ФН. Одновременное выполнение перфузионной сцинтиграфии миокарда и нагрузочной ЭхоКГ помогает оценить возникающие гипоперфузию и нарушение сократительной функции миокарда. СМ ЭКГ фиксирует общее количество и длительность эпизодов ББИМ, а также случаи ББИМ в ночные часы и вне связи с ФН.

ББИМ II типа распространена намного чаще, чем ББИМ I типа. Даже у лиц с типичной стенокардией около 50% эпизодов ишемии миокарда бессимптомны. У больных СД этот показатель несколько выше. У них часто развиваются малосимптомные и бессимптомные ИМ, иногда являясь единственным указанием на поражение коронарной артерии. При СД нейропатия с нарушением поверхностной и глубокой чувствительности весьма распространена.

ББИМ – неблагоприятный прогностический признак. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии. Негативное прогностическое значение имеют также значительные количество, выраженность и продолжительность эпизодов ишемии миокарда вне зависимости от того, являются они болевыми или безболевыми. У больных с поражением трех основных коронарных артерий и с ББИМ I типа, обнаруженной во время пробы с ФН, риск ВС повышен в 3 раза по сравнению с риском смерти больных с приступами стенокардии при таком же поражении коронарных артерий. Эпизоды ББИМ, диагностированные при СМ ЭКГ, – предиктор неблагоприятных течения и исхода заболевания.
^

Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке

В типичных случаях диагноз СС не вызывает затруднений: характерная локализации, связь между (болевыми) ощущениями в груди с ФН или эмоциональным напряжением, небольшая длительность болей (минуты), при прекращении ФН боли проходят через несколько минут самостоятельно или при приеме нитроглицерина через 1-3 мин. Следует помнить, что стенокардию могут имитировать другие заболевания, которые сопровождаются болями или неприятными ощущениями в груди. Подробные данные анамнеза, клиническое и инструментальное исследования помогают в этих случаях избежать диагностических ошибок.

Состояния, при которых возникают боли в грудной клетке, представлены в таблице 4.