Бета-адреноблокаторы относятся к антиаритмическим средствам. Вследствие блокады соответствующих рецепторов они угнетают автоматизм синусового узла, подавляют эктопические очаги в предсердиях, предсердно-желудочковом соединении и в меньшей степени в желудочках, снижают скорость проведения возбуждения, увеличивают соотношение между длительностью рефрактерного периода и продолжительностью сердечного цикла.
Помимо этого отмечено, что применение бета-адреноблокаторов в небольших дозах вызывает антиаритмический эффект, а при увеличении дозы проявляются антиангинальный и гипотензивный эффекты. Назначают данные препараты при синусовой тахикардии любого генеза (кроме тахикардии, возникшей из-за интоксикации сердечными гликозидами), пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, пароксизмальной мерцательной аритмии, при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Несмотря на то, что бета-адреноблокаторы менее эффективны при желудочковой экстрасистолии, при наличии желудочковых экстрасистол в период восстановления после острого инфаркта миокарда они могут предупредить внезапную смерть пациента от нарушения сердечного ритма.
Также это препараты выбора при аритмиях, провоцируемых физическими нагрузками. Бета-адреноблокаторы вызывают снижение артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией. Этот эффект связан с уменьшением сердечного выброса, подавлением активности барорецепторов дуги аорты, секреции ренина (что приводит к снижению образования ангиотензина II и альдостерона, способствующих повышению артериального давления).
Другим важным эффектом бета-адреноблокаторов является их способность вызывать изменения липидного и углеводного обмена. Они тормозят липолиз, препятствуют повышению содержания свободных жирных кислот в плазме крови. Бета-адреноблокаторы уменьшают образование внутриглазной жидкости, тем самым способствуя снижению внутриглазного давления. Однако они уменьшают секрецию слезных желез, что может способствовать развитию конъюнктивита.
В связи с этим, основными показаниями к применению препаратов данной группы являются артериальная гипертензия, стенокардия напряжения и нестабильная стенокардия, синусовая и наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, тахисистолическая форма мерцания предсердий, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, комплексное лечение тиреотоксикоза, профилактика приступов мигрени, эссенциальный тремор, глаукома.
Основной клинический эффект бета-адреноблокаторов при ишемической болезни сердца обусловлен, в основном, их отрицательным инотропным действием, снижением работы сердца и вследствие этого уменьшением потребности миокарда в кислороде, устраняя или предупреждая тем самым ишемию миокарда.
Большинство бета-адреноблокаторов урежают ритм сердечной деятельности, особенно неселективные без ССА. Препараты с ССА меньше снижают ЧСС.
Не вызывая дилатацию артерий, бета-адреноблокаторы при отсутствии ССА могут повышать сосудистое сопротивление, особенно в больших дозах (тем более при передозировке), что может иметь место и в коронарных артериях. Поэтому при склонности к спазму, в том числе в других отделах артериальной системы (синдром Рейно, облитерирующий эндартериит), назначение р-адреноблокаторов без ССА, особенно в больших дозах, следует проводить с осторожностью.
бета-Адреноблокаторы, особенно в больших дозах, способны усиливать физиологическую гиперкалиемию во время физической нагрузки в результате выхода калия из работающих скелетных мышц.
Под влиянием бета-адреноблокаторов, особенно без ССА, угнетается функция синусового узла, замедляется проводимость в атривентрикулярном соединении и в других отделах проводящей системы сердца. Особенно угнетается функция проводящей системы сердца под влиянием бета-адреноблокаторов без ССА в ишемизированных отделах сердца.
При этом отмечается их антиаритмический эффект, уменьшается вероятность появления жизненно опасных аритмий при всех формах ИБС, в том числе в остром периоде инфаркта миокарда, а также в постинфарктном периоде. бета-Адреноблокаторы снижают агрегационные свойства тромбоцитов. Нередко у отдельных больных эти препараты влияют на психологический статус больных, снижая чувство внутреннего напряжения, излишнее возбуждение. Однако при передозировке у некоторых больных может возникать излишняя заторможенность, депрессия.
Раннее применение бета-адреноблокаторов у больных инфарктом миокарда (первые 6 ч, не позднее 12 ч) способствует ограничению зоны некроза, уменьшает частоту опасных желудочковых аритмий, разрывов миокарда, вероятность повторных инфарктов миокарда, риск внезапной смерти и сроки выживания в последующем. Наилучшие результаты у больных инфарктом миокарда отмечены при парентеральном введении бета-адреноблокаторов в первые 2 ч от начала заболевания.
Основные фармакологические свойства бета-адреноблокаторов 
бета-Адреноблокаторы оказывают влияние на метаболизм углеводов и липидов. В определенной степени это может быть опосредованно снижением функции щитовидной железы под их воздействием. У больных сахарным диабетом усиливается тенденция к гипогликемии, особенно на фоне лечения инсулином, а также в период голодания. Особенно это относится к неселективным бета-адреноблокаторам. Поэтому при лечении бета-адреноблокаторами больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом, особенно на фоне лечения инсулином, следует соблюдать осторожность, назначая минимально эффективные дозы преимущественно в первой половине дня (опасность гипогликемии в ночное время!).
Неселективные бета-адреноблокаторы без ССА (пропранолол, соталол, тимолол и др.) оказывают неблагоприятное влияние на липиды крови. Установлено, что при длительном их применении может увеличиваться уровень холестерина, повышаться содержание ЛПНП и ЛПОНП, снижаться концентрация ЛПВП. Все это может способствовать прогрессированию атеросклероза и, в конечном итоге, ИБС. Добавление к пропранололу гипотиазида или других салуретиков (политиазид, хлорталидон, циклопентиазид) усугубляет отрицательное действие на липиды первого.
У кардиоселективных бета-адреноблокаторов, особенно обладающих ССА, неблагоприятное влияние на липиды крови выражено меньше. Самым безопасным в этом смысле является пиндолол, обладающий выраженной ССА. бета-Адреноблокаторы новых поколений, за исключением сопролола, не имеют атерогенного действия. Более того, имеются данные, что карведиол и целипролол улучшают показатели липидного обмена (но есть и противоречивые результаты).
Комбинация пропранолола или окспренолола с празозином нивелирует нежелательное действие бета-адреноблокаторов на липиды. Устраняется атерогенное влияние р-адреноблокаторов при их комбинациях с гипохолестеринемическими препаратами, под влиянием немедикаментозной коррекции липидного обмена, в том числе диеты, физических нагрузок, в частности занятий аэробикой и т.п.
Появились исследования, показавшие, что бета-адреноблокаторы, несмотря на некоторые неблагоприятные изменения липидов в сыворотке крови, в целом оказывают благоприятное влияние на течение атеросклеротического процесса, на формирование атеросклеротических бляшек, в том числе в коронарных артериях (Н.А. Грацианский). Истоки этих наблюдений находятся еще в 1926 г., когда Н.Н. Аничков установил, что адреналин приводит к более ускоренному развитию экспериментального атеросклероза. Естественно, что, снижая симпатическую гиперреактивность, бета-адреноблокаторы положительно влияют на общую и местную гемодинамику, предупреждая тем самым повреждение эндотелия вблизи атеросклеротических бляшек, в участках возникновения турбулентного кровотока.
бета-Адреноблокаторы ингибируют вызванную катехоламинами агрегацию тромбоцитов и могут оказывать другие положительные эффекты.
Как бы то ни было, действительно, длительное применение бета-адреноблокаторов у больных с проявлениями коронарного атеросклероза достоверно увеличивает у них продолжительность жизни.
У бета-адреноблокаторов отсутствует «синдром привыкания», достаточная эффективность сохраняется при непрерывном длительном, в том числе многолетнем приеме. Зато в таких случаях после резкой отмены препарата может появляться «синдром отмены», который заключается в учащении и усилении ангинозных приступов, появлении тахикардии, аритмии, гипертензии и т.д. Для предупреждения данного осложнения целесообразно отменять бета-адреноблокаторы после их длительного применения постепенно, медленно, в течение 1-3 недель (в зависимости от исходной суточной дозы). Кроме того, при вынужденной отмене бета-адреноблокаторов у больных стенокардией нередко целесообразно усилить антиангинальную терапию другими лекарственными средствами, а также ограничить в это время физическую нагрузку.
Бета-Адреноблокаторы — основные ЛС первого выбора в схеме лечения больных стенокардией, особенно перенесших ИМ или с умеренным наличием ХСН бета-АБ «денервируют сердце», блокируют действие норадреналина (выделяющегося из нервных окончаний) на адренорецепторы (бета1 — преимущественно в сердце, бета2 — в бронхолегочной ткани), замедляют функцию синусового узла (снижают ЧСС и удлиняют время диастолы) и проводимость, уменьшают напряжение стенки миокарда (благоприятствуя этим полезному перераспределению крови из эпикардиальных зон в эндокардиальные) и тормозят активность бета1-адренорецепторов сердца при ФН.
Все это предотвращает последующую тахикардию, повышение УОС (отрицательный хронотропный и инотропный эффекты), приводя к снижению ПО2 миокардом и его ишемии (уменьшается ангинозная боль) бета-АБ медленно повышают ФВЛЖ (за счет роста времени коронарной перфузии) Они не только устраняют симптомы Ст (улучшая качество жизни), но и снижают АД, оказывают антиаритмический эффект и улучшают долговременный прогноз — уменьшают частоту развития ИМ и ВСС после перенесенного ИМ бета-АБ существенно не влияют на уровни ОХС, ХСЛПНП, но могут несколько ухудшать другие липидные показатели (повышать содержание ТГ и снижать ХСЛПВП).
Дополнительно они защищают атеросклеротическую бляшку, предотвращают резкое повышение АД, в том числе резкое изменение гемодинамики в коронарных артериях (сохранение в них стабильных параметров кровотока снижает вероятность разрыва атеросклеротической бляшки), обладают антиагрегационным действием
Бета-адреноблокаторы делятся
• на селективные, действующие на бета1-адренорецепторы (им следует отдавать предпочтение), — атенолол (25—100 мг/сут), метопролол (100—200 мг/сут), бисопролол (2,5—20 мг/сут), невибилол (5 мг/сут) Эта кардиоселективность ЛС относительна в средних терапевтических дозах (необходимых для контроля за Ст у больных ХОБЛ, БА) они могут вызывать бронхоконстрикцию у ряда чувствительных больных (за счет некоторого влияния на бета2-адренорецепторы),
• неселективные — пропранолол (80—160 мг/сут), карведиол (кориол — сначала назначают по 12,5 мг 2 раза в сутки, затем с интервалом в 1—2 недели повышают дозу до 50 мг/сут)
Бета-адреноблокаторы назначают обычно при стенокардии от ФН (или у лиц со стенокардией после перенесенного ИМ) вначале в малой дозе, потом ее повышают под контролем ЧСС (ориентир адекватного лечения) В покое ЧСС должна равняться 55—60 уд/мин, если ЧСС более 70 уд/мин, то доза недостаточная У больных с упорными, рецидивирующими болями следует снижать ЧСС менее 50 уд/мин (если это не вызывает клинических проявлений брадикардии)
Бета-адреноблокаторы назначают (при отсутствии противопоказаний) всем больным стабильной Ст (когда ишемия связана не только с ФН, но и со стрессовыми ситуациями), особенно сочетающейся с АГ, умеренной ХСН, тахикардией, аритмией (суправентрикулярной или желудочковой) и БИМ, в виде монотерапии при ФК1. В комбинации с другими антиангинальными ЛС -при Ст ФК 2-4 . Бета-АБ назначают на длительный период (особенно после перенесенного ИМ), так как они удлиняют сроки жизни и на 30% снижают риск ССЗ (чем дольше их принимать, тем больше срок жизни) Больным с сохраняющейся ангинозной болью или повышением АД бета-АБ вводятся внутривенно (метопролол по 5 мг каждые 5—10 мин до достижения необходимых ЧСС и АД, потом дают внутрь по 25—50 mi 2 раза в сутки)
Бета-адреноблокаторы хорошо сочетаются с нитратами (блокируют вызываемую нитратами тахикардию) или БМКК (но не с верапамилом и дилтиаземом — может наступить стойкая брадикардия), в комбинациях меньшие дозы оказывают больший эффект бета-АБ не назначают при Ст Принцметала, где нет существенного анатомического сужения коронарных артерий Отменять бета-АБ надо постепенно (в течение 3-10 дней), так как быстрая отмена вызывает обратный эффект («синдром отмены»), т е ухудшение течения Ст
Частыми ошибками при назначении бета-адреноблокаторы являются применение малых доз и назначение их реже, чем необходимо. Критерии эффективности бета-АБ снижение ЧСС на 10—15 уд/мин, приступов Ст и рост ТФН
Выбирая бета-адреноблокаторы, следует обращать внимание на его кардиосе-лективность, липофильность, пути выведения и частоту дозирования. При Ст все бета-АБ эффективны, но лучше использовать селективные бета 1-адреноблокаторы. Большинство неблагоприятных эффектов бета-АБ связано с блокадой бета 2-адренорецеп-торов. Противопоказания к приему бета-АБ: бронхоспазм (БА, ХОБЛ); СССУ; выраженная АВ-блокада II—III степени; падение АД; КШ; брадикардия и выраженная слабость сократительной функции ЛЖ (ФВЛЖ менее 40%) на фоне ХСН. Бета-АБ должны назначаться с осторожностью больным СД, принимающим инсулин (могут маскировать проявления гипогликемии), и с патологией периферических артерий (возможно усиление симптоматики). Бета-АБ способны вызывать симптоматику со стороны ЦНС (сонливость, нарушение сна, депрессия), что обусловлено их липофильностью, эректильную дисфункцию и снижать ТФН.
Примечание. Синтезированы «гибридные» препараты, обладающие свойствами b-блокаторов и вазодилататоров, не связанными с адренорецепторами, например карведилол.
Кардиоселективные b1-адреноблокаторы в 50 раз эффективнее блокируют b1-адренорецепторы, чем b2-адренорецепторы.
Фактически избирательность (селективность) означает, что требуется в 50 раз больше блокатора, чтобы достичь той же блокады b2-рецептора, что и b1-рецептора.
Однако по мере увеличения концентрации препарата в области рецептора избирательность действия постепенно теряется
Загрузка...