СТЕНОКАРДИЯ – боль либо дискомфорт в области грудной клетки, вызванный ишемией миокарда чаще всего на фоне атеросклероза коронарных артерий
a) Стабильная стенокардия напряжения
б) Нестабильная стенокардия
2) Первичный инфаркт миокарда
3) Повторный инфаркт миокарда
4) Старый (перенесенный ранее) инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз)
5) Внезапная сердечная (аритмическая) смерть
Основа патогенеза – возникновение ишемии миокарда вследствие дисбаланса между потребностями миокарда в кислороде и энергетических субстратах с одной стороны и возможностями коронарного кровотока по их адекватному обеспечению с другой стороны
ФАКТОРЫ РИСКА ИБС
Курение (10 и более сигарет в день в течение последних 5 лет)
Гиперлипидемия (общий холестерин плазмы > 240 мг/дл; холестерин липопротеинов низкой плотности > 160 мг/дл)
АТЕРОСКЛЕРОЗ коронарных артерий с сужением их просвета более, чем на 50% – основная причина стенокардии
Стеноз устья аорты
Первое классическое описание стенокардии дал Геберден в 1772 г. :”…боль в грудной клетке, возникающая во время ходьбы и заставляющая больного остановиться, в особенности во время ходьбы вскоре после еды. Кажется, что эта боль в случае ее продолжения или усиления способна лишить человека жизни; в момент остановки все неприятные ощущения исчезают. После того, как боль продолжает возникать в течение нескольких месяцев, она перестает немедленно проходить при остановке; и в дальнейшем она будет продолжать возникать не только когда человек идет, но и когда лежит…”
СТЕНОКАРДИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ХАРАКТЕРИСТИКА ТИПИЧНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Локализация болей: за грудиной, часто с иррадиацией в нижнюю челюсть, шею, левое (реже в правое) плечо, предплечье, кисть, спину, эпигастральную область.
Характер болей: давящие, сжимающие, жгущие, душащие. Интенсивность различная. Не характерны острые и прокалывающие боли.
Провоцирующие факторы: физическое либо эмоциональное напряжение. В покое боли прекращаются самостоятельно.
Длительность болей: от 30 секунд до 5—15 минут, но не более 20 минут. Боли длительностью более 20 минут требуют исключения нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда либо их некоронарогенной природы.
Быстрый (несколько минут) эффект от нитроглицерина.
Типичный болевой синдром с 80% вероятностью позволяет судить о наличии ИБС и ишемии миокарда на фоне атеросклероза коронарных артерий со стенозированием их просвета > чем на 70%.
АТИПИЧНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
Атипичный характер болевого синдрома
Атипичная локализация болей
Возникновение болей вне связи с физической и эмоциональной нагрузкой
Длительность более 20 минут
Отсутствие эффекта от нитроглицерина
Чаще наблюдается у пожилых людей и женщин
Вероятность наличия ИБС и ишемии миокарда на фоне атеросклероза коронарных артерий от 20% до 50%
Часто возникает необходимость объективного подтверждения ишемии миокарда
КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕНОКАРДИИ СОГЛАСНО КАНАДСКОМУ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОМУ ОБЩЕСТВУ, 1976 г
Класс I – Обычная физическая нагрузка (ходьба, подъем на лестницу) не вызывает стенокардию. Стенокардия возникает во время очень интенсивных, быстрых или длительных физических нагрузок, либо сразу после их окончания.
Класс II – Небольшое ограничение обычной физической активности. Стенокардия возникает при прохождении более 400 метров по горизонтальной поверхности, либо при подъеме более, чем на 1 этаж лестницы в обычном темпе.
Класс III – Значительное ограничение обычных физических нагрузок. Стенокардия возникает при прохождении 200—400 метров по горизонтальной поверхности, либо при подъеме на 1 этаж лестницы в обычном темпе.
Класс IV – Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без возникновения стенокардии. Стенокардия может возникать в покое.
Не существует каких-либо данных объективного осмотра больного, специфичных для стенокардии
Осмотр больного со стенокардией позволяет уточнить характер поражения сердечно-сосудистой системы (стеноз устья аорты, артериальная гипертония) и наличие сопутствующих заболеваний и осложнений (сердечная недостаточность)
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови (Hb, Ht, эритроциты, тромбоциты)
Биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, триглицериды, липидный спектр, кардиоспецифические ферменты, электролиты)
Рентгенография органов грудной клетки
Ультразвуковое исследование сердца
ЭКГ в покое в 12 отведениях
ЭКГ в 12 отведениях во время болевого синдрома
Нагрузочные ЭКГ тесты
чреспищеводная электрическая стимуляция сердца
Стресс-эхокардиография с добутамином
Стресс-сцинтиграфия миокарда с таллием-201
Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием
ТРЕДМИЛ – ТЕСТ: КРИТЕРИИ ИШЕМИИ МИОКАРДА
Возникновение типичного приступа стенокардии
Появление на ЭКГ горизонтальной либо косонисходящей депрессии сегмента S-T > 1,0 мм
ПОКАЗАНИЯ К КОРОНАРОАНГИОГРАФИИ
Золотой стандарт» диагностики ИБС
Установление диагноза при недостаточной информативности неинвазивных методов исследования
Выбор метода реваскуляризации миокарда у больных высокого риска
Стенокардия III класса при недостаточной эффективности медикаментозной терапии
Стенокардия I и II класса у больных с низкой толерантностью к физическим нагрузкам либо перенесенными ранее ИМ, АКШ и коронарной ангиопластикой
Увеличение продолжительности жизни за счет снижения риска смерти и развития инфаркта миокарда
Улучшение качества жизни за счет уменьшения выраженности клинических проявлений заболевания
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
Информирование и обучение
Отказ от курения
Диета – снижение уровня холестерина плазмы крови и массы тела
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ФАКТОРЫ РИСКА
Нормализация артериального давления
Лечение сахарного диабета
Терапия, направленная на предупреждение развития инфаркта миокарда и уменьшение риска смерти
Терапия, направленная на уменьшение степени ишемии миокарда
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИМ И СМЕРТИ
(аторвастатин, симвасатин, правастатин,
(пропранолол, атенолол, метопролол,
УМЕНЬШЕНИЕ ИШЕМИИ МИОКАРДА И ВЫРАЖЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
(пропранолол, атенолол, метопролол и др.)
(нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида 5-мононитрат)
Блокаторы Са 2+ каналов
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
Блокирует фермент циклооксигеназу и синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах
Назначается всем больным со стабильной стенокардией при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности — А)
Суточная доза аспирина 75 – 100 мг
Снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 33%
Назначаются всем больным со стабильной стенокардией при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности – А для больных с перенесенным ранее ИМ и В – для больных без ИМ в анамнезе)
Целевое значение ЧСС в покое = 55–60 ударов в 1 минуту
Снижают риск развития инфаркта миокарда и смерти на 30—35%
Блокируя 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазу, подавляют синтез холестерина в печени
Показаны при неэффективности гиполипидемической диеты (общий холестерин плазмы крови > 220 мг/дл (> 5,5 ммоль/л); холестерин липопротеинов низкой плотности > 130 мг/дл; (>2,6 ммоль/л)
Снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 20 – 40%
Блокируют ангиотензин-превращающий фермент, уменьшая степень ремоделирования миокарда; оказывают органопротективное действие
Показаны при сочетании стенокардии с дисфункцией левого желудочка или при наличии сахарного диабета (уровень доказательности — А)
Назначаются больным со стабильной стенокардией, имеющим противопоказания к назначению β-адреноблокаторов либо их непереносимость (уровень доказательности — В)
Влияние на продолжительность жизни неизвестно
Купирование приступа стенокардии (уровень доказательности — А)
Профилактика возникновения приступов стенокардии
Комбинированная терапия совместно с β-адреноблокаторами или антагонистами кальция ((уровень доказательности — В)
Не влияют на продолжительность жизни
ЧРЕСКОЖНЫЕ КОРОНАРНЫЕ ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Чрескожная коронарная баллонная ангиопластика
Стентирование коронарных артерий
Аутовенозное коронарное шунтирование
Показания для реваскуляризации миокарда и выбор метода реваскуляризации определяются на основании:
комплексной оценки клинической картины заболевания
результатов нагрузочных и других неинвазивных диагностических исследований
Еще один вид болей в области сердца называется атипичный болевой синдром. Само это название означает, что они могут иметь любой характер, любую продолжительность, любую локализацию и возникать по самым разным причинам. Но обычно они жгучие или колющие, могут ощущаться каждый раз в разном месте и иметь разную интенсивность, не связаны ни с физической нагрузкой, ни с определенным положением тела. Приступ может длиться несколько секунд, а может — несколько дней. Среди причин атипичных болей есть вполне безобидные, такие как межреберная невралгия или остеохондроз, но есть и очень серьезные, например, расслоение или разрыв крупных сосудов. Иногда атипичные боли бывают проявлением ИБС.
Медицинский эксперт статьи
Достоверный диагноз ИБС на основе расспроса, изучения анамнеза и физикального обследования возможен только у больных с классической стенокардией напряжения или при документированном инфаркте миокарда с зубцом Q в анамнезе (постинфарктный кардиосклероз). Во всех остальных случаях, например, при атипичном болевом синдроме, диагноз ИБС менее достоверен и носит предположительный характер. Необходимо подтверждение результатами дополнительных инструментальных методов исследования.
По характеру болевых ощущений в грудной клетке можно оценить вероятность наличия ИБС.
- «Классическая» стенокардия напряжения — вероятность ИБС составляет 80-95%.
- Атипичный болевой синдром (имеются не все признаки типичной стенокардии напряжения, например, нет четкой связи с физической нагрузкой) — вероятность ИБС около 50%.
- Явно неангинальная боль (кардиалгия), нет ни одного признака стенокардии напряжения — вероятность ИБС 15-20%.
Эти цифры просчитаны для мужчин. У женщин вероятность ИБС намного ниже. Так, например, у мужчин старше 30 лет при наличии типичной стенокардии напряжения вероятность ИБС примерно 90%, а у женщин 40-50 лет — всего 50-60% (не больше, чем у мужчин с атипичным болевым синдромом).
Типичная стенокардия напряжения у больных без ИБС (без поражения коронарных артерий) может наблюдаться у больных с аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией, артериальной гипертонией (при гипертрофии левого желудочка), сердечной недостаточностью. В этих случаях имеет место «ишемия и стенокардия без ИБС».
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Инструментальные методы диагностики ИБС
Регистрация ЭКГ в покое.
Регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии.
Длительное мониторирование ЭКГ.
Пробы с нагрузкой:
- физическая нагрузка,
- электростимуляция предсердий. Фармакологические пробы:
- с дипиридамолом (курантилом),
- с изопротеренолом (изадрином),
- с добутамином,
- с аденозином.
Радионуклидные методы диагностики ИБС
Признаки ишемии во время функциональных проб выявляют с помощью ЭКГ, эхокардиографии и радионуклидных методов.
Регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии
При оказании неотложной помощи основное значение имеет регистрации ЭКГ во время приступа стенокардии. Если во время приступа изменения на ЭКГ отсутствуют, это не исключает наличия ишемии миокарда, однако вероятность ишемии в этих случаях невысока (даже если причиной болевых ощущений является ишемия, прогноз у таких больных благоприятнее, чем у больных с изменениями ЭКГ во время приступов). Появление любых изменений ЭКГ во время приступа или после него повышает вероятность наличия ишемии миокарда. Наиболее специфичны изменения сегмента ST.
Депрессия сегмента ST является отражением субэндокардиальной ишемии миокарда, подъем сегмента ST — признак трансмуральной ишемии (чаще всего вследствие спазма или тромбоза коронарной артерии). Напомним, что признаки ишемии могут отмечаться у больных, не имеющих ИБС, например, при гипертрофии левого желудочка. При регистрации стойкого подъема сегмента ST диагностируют «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST», а при затянувшемся приступе стенокардии с любыми изменениями на ЭКГ (кроме подъема ST) или даже без изменений ЭКГ диагностируют «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST».
[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]
Формулировка диагноза ишемической болезни сердца
После аббревиатуры ИБС необходимо указать конкретные проявления ишемии миокарда: стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, острый коронарный синдром или безболевая ишемия миокарда. После этого указывают осложнения ИБС, например, нарушения ритма сердца или сердечную недостаточность. Недопустимо вместо проявлений ишемии миокарда использовать термин «атеросклеротический кардиосклероз», т.к. клинических критериев этого термина не существует. Нельзя также сразу после аббревиатуры ИБС указывать нарушения ритма сердца, как единственное проявление ИБС. В этом случае непонятно, на каком основании дагностирована ИБС, если нет признаков ишемии миокарда.
Загрузка...