Желудочковая тахикардия типа пируэт что это такое

Слово «пируэт» как балетный термин на слуху у многих. Это поворот вокруг своей оси по кругу на одной ноге. Но может ли сердце «выписывать пируэты»? Оказывается, да.

Этот термин употребляется при описании одной из форм желудочковых тахикардий, которая называется пируэтная тахикардия или тахикардия желудочков типа пируэт.

1 Когда «пляшет» сердце?

Напомним, что тахикардия желудочков — это вариант нарушения ритма сердца, при котором частота сокращений желудочков достигает высоких цифр до 150-250 в минуту, и даже выше. Эта аритмия может быть пароксизмальной (если тахикардия остро начинается и резко заканчивается) и хронической (длительно протекающей месяцами, годами).

Torsades de pointes

Патологические импульсы, заставляющие желудочки так ускоренно сокращаться, может продуцировать один источник, тогда такая разновидность тахикардии желудочков называется мономорфной. А может быть несколько источников импульсации, в этом случае имеет место полиморфная аритмия. В классификации аритмий есть форма полиморфной пароксизмальной тахикардии — пируэтная тахикардия или желудочковая тахикардия типа Torsades de pointes.

Это приступообразные эпизоды частого биения желудочков от 200 до 300 в минуту, которые длятся от 30 сек до 1 мин. Источников, задающих такую импульсацию, всегда несколько, поэтому желудочковые комплексы на кардиограмме имеют различную форму и амплитуду. Особенностью желудочковой тахикардии типа пируэт является то, что она развивается на фоне удлинённого интервала Q-T на ЭКГ. В норме этот интервал отражает процесс возбуждения и восстановления желудочков.

2 Причины тахикардии типа Torsades de pointes

Синдром удлиненного интервала Q-T

Все причины можно разделить на врожденные и приобретенные. Врожденная желудочковая тахикардия пируэт развивается при синдроме удлиненного интервала Q-T, который обусловлен мутацией определенных генов. Существует несколько форм врожденного синдрома удлиненного Q-T: синдром Романа-Уорда, синдром Джервелла-Ланге-Нильсена. Эти синдромы, и тахикардия по типу пируэт, как их следствие, передаются по наследству.

Но гораздо чаще встречаются приобретенные причины развития этой аритмии. Все эти причины обуславливают развитие вторичного (приобретенного) удлинения интервала Q-T. К приобретенным причинам относят:

1. Лечение следующими препаратами с назначением больших доз:
   • антиаритмическими средствами, способными удлинять интервал Q-T: хинидин, прокаинамид, соталол, дизопирамид, амиодарон;
   • психотропными средствами (антидепрессантами, френолоном);
   • b-адреностимуляторами: сальбутамол, тербуталин, фенотерол и др;
   • антибиотиками: эритромицин и др.макролиды;
   • антигистаминными препаратами: астемизол, терфенадин;
   • диуретиками: фуросемид, индапамид;
   • прокинетиками: метоклопрамид, цизапид;
   • противогрибковыми средствами: кетоконазол, флуконазол.

Пролапс митрального клапана

3 Клиническая картина

Симптомы при пароксизме пируэтной тахикардии: сердцебиение, выраженное головокружение, обмороки, длительный приступ может осложняться переходом в фибрилляцию желудочков, которая может приводить к летальному исходу. Вне пароксизма симптомы будут определяться основным заболеванием пациента. На фоне приступа у пациента определяется частый ритмичный пульс, слабого наполнения, низкое артериальное давление, усиление I тона при аускультации сердца.

Приступ может прекратиться самостоятельно, а может перейти в желудочковую фибрилляцию. Если у пациента случился обморок, необходимо при имеющейся возможности, снять у пациента в обморочном состоянии кардиограмму, и обязательно проанализировать её с точки зрения наличия синдрома удлинённого Q-T. Сбор жалоб, симптомов, тщательная диагностика позволит врачу установить диагноз и приступить к лечению.

Желудочковая тахикардия «пируэт» — опасная аритмия, способная приводить к фибрилляции и летальному исходу. Прогноз при этой форме аритмии зачастую неблагоприятный.

4 Диагностика

В диагностике успешно применяют ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ. Но наиболее распространённым, простым и доступным методом остаётся снятие электрокардиограммы на фоне приступа.

Признаками пируэтной тахикардии желудочков на ЭКГ будут:

1. Частота желудочкового ритма от 200 до 300 в минуту и выше, амплитуда комплексов различная, направление их чередуется: они то выше, то ниже изолинии, словно вращаются, «танцуют пируэт» вокруг неё. Комплексы QRS расширены 0,12 с;
2. интервалы R-R неодинаковы, колебания в пределах 0,2-0,3 сек;
3. вне приступа длина интервала Q-T больше нормы.

Поскольку продолжительность приступа не так велика, редко когда удаётся зафиксировать ЭКГ непосредственно в момент приступа. Приступ может прекратиться самостоятельно, а может перейти в желудочковую фибрилляцию. Поэтому чаще диагноз ставят путём расшифровки данных суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и при анализе интервала Q-T на кардиограмме вне приступа.

При пароксизме желудочковой тахикардии типа пируэт, сопровождающимся нарушениями гемодинамики, потерей сознания, применяют кардиоверсию. Начинают электрическую дефибрилляцию с разряда 75-100 кДж. Если необходимо продолжают дефибрилляцию разрядом 200 кДж, и если желудочковая тахикардия сохраняется — применяют 360 кДж. Если пароксизм вызван приёмом какого-либо из препаратов, способного влиять на длину интервала Q-T, необходимо отмена этого препарата.

Если у пациента наблюдается гипокалиемия, проводят внутривенное инъекции калия хлорида. Также в лечении применяют 20% раствор магния сульфата 10-20 мл в 20 мл 5% раствора глюкозы, вводится препарат внутривенно за 1-2 минуты. При этом тщательно необходимо контролировать ритм дыхания и уровень кровяного давления, поскольку возможно падение артериального давления и угнетение дыхания.

Ввод внутривенно капельно 100 мл 20% раствора магния сульфата вместе с 400 мл изотонического натрия хлорида

Если тахикардии повторяющиеся, склонны к рецидивированию — внутривенно капельно вводят 100 мл 20% раствора магния сульфата вместе с 400 мл изотонического натрия хлорида со скоростью 10-35 капель в минуту. Эффективно при пируэтной желудочковой тахикардии назначать лидокаин или B-адреноблокаторы. Если консервативное лечение не оказало должного эффекта, имеет место врождённая форма заболевания.

При часто возникающих пароксизмах, применяют имплантацию кардиовертера-дефибриллятора — специального прибора, который может распознавать возникающие нарушения сердечного ритма и устранять их специальным электрическим сигналом. Тахикардия желудочков по типу пируэт — тяжёлая форма аритмии, прогноз для жизни при этой форме аритмии всегда серьёзен. Высока вероятность перехода этой тахикардии в желудочковую фибрилляцию, которая может вызывать летальный исход.

Также велик риск внезапной сердечной смерти. Для борьбы с этими осложнениями пациентам, страдающим желудочковыми аритмии, проводят профилактическую поддерживающую антиаритмическую терапию, имплантируют кардиовертер-дефибриллятор, либо хирургическим путём проводят абляцию источников патологических импульсаций.

Аритмия – это сбой в работе сердца, при котором фиксируется учащение ритма или нарушение проводимости. Нарушение насчитывает несколько видов разного характера. Особой формой считается патология типа пируэт, принадлежащая к желудочковой тахикардии. Бывает приступообразной с самоликвидацией, но в любой момент может перейти в опасную для жизни фибрилляцию желудочков (ФЖ). Чаще всего возникает после перерыва в ритме сердца вследствие брадикардии или длительной компенсаторной паузы после экстрасистолы.

«Пируэтная» тахикардия, характеризующаяся удлиненным интервалом QT, может быть врожденной или приобретенной в результате действия лекарственных препаратов. Генетические варианты включают:

• наследственные синдромы, которые могут сопровождаться глухотой;
• патологию генов – сегодня ученые открыли еще шесть наследственных дефектов, связанных с удлинением интервала PQ. Эти гены кодируют трансмембранные К и/или Naканалы.

Наследственные факторы встречаются редко, чаще на возникновение патологии влияет применение лекарств. К ним относят:

• антиаритмические медикаменты;
• фенотиазины, бутирофеноны;
• противогрибковые препараты;
• антигистаминные;
• некоторые из противовирусных;
• антибиотики, особенно макролиды;
• антидепрессанты;
• фосфорорганические соединения (ФОС);
• кокаин.

Провоцирующими факторами могут быть неполноценное питание или голодание, алкоголизм, эндокринные и сердечно-сосудистые болезни, субарахноидальное кровоизлияние. Имеющиеся генетические патологии, врожденные пороки сердца, сопутствующие соматические дефекты могут вызывать приступ. Выше перечислены наиболее распространенные причины, но каждый случай должен рассматриваться лечащим врачом индивидуально.

Патофизиология: механизм возникновения нарушений

Аритмия «пируэт» развивается за счет продления фазы реполяризации. На электрокардиограмме, кроме удлинения интервала QT, отмечается наличие заметных волн U в покое. Эти изменения ЭКГ отражают длительную реполяризацию с развитием ранней последующей деполяризации.

Патология может приводить к кровоизлияниям в ткань желудочка, вызывая инфаркт миокарда.

В миокарде происходит реполяризация, когда количество положительных ионов (в основном калия) превышает численность ионов натрия и кальция, концентрация которых должна снижаться. Дисфункция калиевого канала вызывает внутриклеточный избыток положительного заряда, что задерживает реполяризацию желудочков. Такое состояние миокарда приводит к возникновению специфического типа рецидивирующей аритмии. Это и есть «пируэтная» тахикардия.

Пациенты часто жалуются на обмороки. Потеря сознания объясняется тем, что сердце сокращается с частотой 200-250 ударов в минуту и не обеспечивает достаточного кровоснабжения головного мозга. Больные, которые остаются в сознании, ощущают сильное сердцебиение. Также может быть боль в груди, чувство нехватки воздуха. Иногда продление интервала QT диагностируется после восстановления ритма. Следует немедленно вызвать «Скорую помощь», а до приезда медиков проводить непрямой массаж сердца.

Если Вы хотите знать о тахикардии все, советуем посмотреть видео ниже по ссылке. Причины, симптомы, диагностика и признаки того, что пора к врачу — обо всем этом за 7 минут. Приятного просмотра!

Диагностика

Диагноз ставят на основании ЭКГ. На пленке хорошо видны волнообразные вершины комплексов QRS. Сами комплексы меняют свою ориентацию вокруг изолинии. На электрокардиограмме вне приступа присутствует увеличенный интервал QT. В норме его значение составляет в пределах 0,44 с. Следует обратить внимание на семейный анамнез: если у кого-то из родственников этот интервал увеличен, то риск развития пируэтной тахикардии возрастает.

1. Пример тахикардии, связанной с токсичностью дигоксина

Такая тахикардия часто длится недолго и проходит самостоятельно, но иногда приводит к дестабилизации гемодинамики с последующим коллапсом. Также она может перерасти в фибрилляцию желудочков. В таком случае потребуется незамедлительная помощь: непрямой массаж сердца и стимуляция деятельности миокарда разрядом электрического тока.

1. Пируэтная аритмия, возникающая в результате гипокалиемии

ЭКГ пациента с гипокалиемией показан на фото ниже: у больного произошел краткий самозавершающийся пароксизм пируэтной тахикардии с эффектом наслоения «R на T».

1. Torsades de Pointes

Клинический случай

Пациентка 56 лет вызвала кардиобригаду СМП. Жалобы: головная боль и дискомфорт в грудной клетке. Данное состояние длится несколько часов до вызова. В анамнезе гипертоническая болезнь, но регулярного лечения больная не проводит. Иногда, при скачках АД выше 200/120, принимает Каптоприл в дозе 25-50 мг. Перед возникшими жалобами употребила около 1 литра вина. Со слов, периодически злоупотребляет спиртными напитками.

На момент осмотра продуктивному контакту доступна. Кожные покровы, дыхание, живот – без особенностей. Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены. АД 160/90, ЧСС=Ps 90 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. ЭКГ больной представлено ниже:

Во время записи пленки пациентка заявила, что стала очень плохо себя чувствовать и кружится голова. На ЭКГ – пируэтная тахикардия, перешедшая тут же в крупноволновую фибрилляцию предсердий.

Состояние пациентки крайне тяжелое: диагностирована клиническая смерть. Пульс и давление не определяются. Незамедлительно больная нашей бригадой была перемещена на твердую поверхность (пол) с проведением реанимационных мероприятий: ИВЛ, непрямой массаж сердца, введение Атропина, Адреналина, магнезии; выполнены две дефибрилляции. Обеспечена катетеризация периферической вены и госпитализация в кардиореанимацию напрямую, минуя приемный покой. На момент поступления в стационар пациентка в сознании, жалоб нет. АД 130/90, ЧСС=Ps 90 ударов в минуту. Дыхание самостоятельное.

Как уже рассмотрено в примере выше, острый приступ сопровождается незамедлительным нарушением гемодинамики и быстро переходит в клиническую смерть. Устраняется несинхронизированной кардиоверсией, начиная с 100 Дж. Но повторная атака происходит практически мгновенно, поэтому необходимо внутривенное медленное введение 2 г сульфата магния. Если эти меры не помогли, то нужно повторить болюсное (быстрое) введение магнезии в вену через 5-10 минут. Также можно использовать лидокаин при лекарственном генезе тахикардии типа «пируэт». Помните, что антиаритмики I, II и III классов запрещены.

Современная доказательная медицина дает рекомендации по сокращению интервала QT и изменениям процессов реполяризации и деполяризации. Такие протоколы подтверждены экспериментально клиническими испытаниями.

Для восстановления ритма используют препараты:

Магнезия — это препарат выбора при тахикардии типа «пируэт». Рекомендован даже при изначально достаточном уровне магния в плазме. Лекарство в дозе 2 г взрослым и 25-50 мг/кг детям вводится внутривенно в течение одной-двух минут при внезапном приступе, влекущем опасные для жизни нарушения гемодинамики. Исследования in vitro показали, что магний снижает амплитуду ранней деполяризации до подпороговых уровней путем блокирования кальция в организме. Поэтому введение препарата должно сопровождаться коррекцией гипокалиемии до концентрации К в сыворотке более 4,5 ммоль/л. Применяется внутривенное вливание поляризующей смеси, содержащей магний и калий.

Эсмолол – это кардиоселективный β-адреноблокатор, вводится внутривенно. Особенность препарата – быстро действует и стремительно покидает организм. Пропранолол обладает аналогичными свойствами, но его эффект более стойкий и не проходит за короткое время. Поэтому в клинической практике чаще используют Эсмолол.

Лидокаин – это блокатор натриевых каналов. Нагрузочная доза – 2 мг/кг, далее вводят по необходимости. Считается, что препарат косвенно подавляет развитие аритмии путем сокращения продолжительности потенциала действия. Тем не менее исследования показывают успех применения лекарства только в 50% зарегистрированных случаев.

Последующая терапия и профилактика

Последующая терапия направлена на профилактику возобновления фибрилляции желудочков. Ведь итог может быть без своевременной помощи летальным. Международные организации здоровья сердца рекомендуют регулярный прием β-адреноблокаторов. Результативность их применения составляет 68–90 %. Также хороший эффект дают блокаторы натриевых каналов, например, Мекситилен.

При сохранении синкопальных состояний на фоне терапии β-блокаторами показана имплантация кардиостимулятора-дефибриллятора. Необходимо помнить, что эта операция не означает отмену медикаментозного лечения.

Основной совет пациентам и их родственникам: следует знать список лекарств, удлиняющих интервал QT, и избегать их приема.

Крайняя мера лечения – это левосторонняя симпатэктомия на уровне шейно-грудного отдела.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Медицинский эксперт статьи

Желудочковая тахикардия по типу «пируэт» — особая форма полиморфной желудочковой тахикардии у больных с удлиненным интервалом . Она характеризуется частыми, нерегулярными комплексами QRS, которые как бы «пляшут» вокруг изолинии на электрокардиограмме. Эта тахикардия может прекращаться спонтанно или трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Она сопровождается выраженными гемодинамическими расстройствами и часто смертью. Лечение включает внутривенное введение препаратов магния, мероприятия, направленные на укорочение интервала Q-T, и несинхронизированную кардиоверсию, когда развивается фибрилляция желудочков.

Удлинение интервала , приводящее к развитию тахикардии по типу «пируэт», может быть воржденным или индуцированным препаратами.

Два выявленных наследственных синдрома удлиненного интервала PQ: синдром Джервелла-Ланге-Нильсена (аутосомно-рециссивный путь наследования, ассоциируется с глухотой) и синдром Романо-Уорда (аутосомно-доминантный, без глухоты). В то же время известно по меньшей мере шесть вариантов синдрома удлиненного интервала PQ, которые возникают в результате дефекта генов, кодирующих специфические трансмембранные калиевые или натриевые каналы.

Чаще тахикардия по типу «пируэт» бывает результатом применения препаратов, обычно противоаритмических лекарств Ia, Ic, III классов. Другие препараты включают трициклические антидепрессанты, фенотиазины, некоторые противовирусные и противогрибковые препараты.

Удлинение интервала приводит к развитию аритмий вследствие пролонгирования реполяризации, которое индуцирует раннюю постдеполяризацию и широкое распространение зон рефрактерности.