Приобретенные пороки сердца митральные и аортальные

Слова «порок сердца» звучат страшно, особенно жутко их слышать от лечащего врача. Долгое время после первого описания этой патологии врачи и понятия не имели, как это лечить. К счастью, с той поры прошло много лет, и медицина шагнула далеко вперед, поэтому подобный диагноз больше не звучит, как приговор.

Порок сердца — это заболевание, характеризующееся нарушением строения клапанов сердца. Дефекты клапанов постепенно приводят к сердечной недостаточности. Различают пороки врожденные (они формируются еще во внутриутробном развитии) и приобретенные (возникают после различных заболеваний). По месту возникновения выделяются митральные пороки, пороки трехстворчатого клапана, аортальные пороки и пороки клапанов легочной артерии.

Чаще всего встречаются митральные пороки. Они возникают на двустворчатом (митральном) клапане, находящимся между левым предсердием и левым желудочком. Смысл пороков заключается в изменении площади отверстия. В норме площадь митрального отверстия 4-6 кв.см. Такой размер обеспечивает нормальный и достаточный кровоток, отличное самочувствие человека как в покое, так и при физической нагрузке. Уменьшение площади клапанного отверстия (стеноз) или его увеличение (недостаточность) приводит к нарушению кровообращения, появлению жалоб на нарушение работы сердца.

Митральный стеноз

Этот порок характеризуется сужением отверстия клапана. «Критическое» значение площади равно 1-1,5 см. Чем меньше площадь, тем больше симптомов болезни.

К митральному стенозу могут привести

— отложение кальция на створках клапана;

— заболевания соединительной ткани (синдром Марфана);

— миксома (доброкачественная опухоль) левого предсердия.

1 — трехстворчатый клапан;

2 — аортальный клапан;

3 — клапан легочной артерии;

4 — митральный клапан;

5 — стеноз отверстия митрального клапана.

Через суженное митральное отверстие кровь из левого предсердия в левый желудочек проходит с трудом: предсердию приходится больше и сильнее работать, чтобы протолкнуть кровь. Такая усиленная работа приводит к увеличению предсердия. Постепенно развивается застой крови в легких, со временем увеличиваются и правые отделы сердца. Увеличенное сердце хуже работает, развивается сердечная недостаточность.

На начальных этапах стеноз никак не дает о себе знать. Люди ощущают себя совершенно здоровыми, могут выполнять значительную физическую нагрузку. По мере прогрессирования порока появляется одышка (застой крови в легких), сначала только при движении, позже и в покое. Примерно в то же время может появиться кашель с небольшим количеством мокроты; иногда наблюдается кровохарканье. Возникает немотивированная слабость, быстрая утомляемость, ощущение перебоев в сердце, разлитые боли в груди. В запущенных случаях увеличенное сердце может сдавливать пищевод и гортань – изменяется голос и нарушается глотание.

Диагностика

Для людей с митральным стенозом характерен специфический внешний вид: бледное лицо, резко очерченный румяней щек с синюшным оттенком, цианоз губ и кончика носа. На передней грудной клетке – сердечный горб – так выпирает увеличенное сердце. На руках неодинаковый пульс. При тщательно проведенном врачом осмотре, как правило, не остается сомнений по поводу диагноза, потому что сердечные тоны и изменения клинико-лабораторных данных носят специфические изменения, которые сложно спутать с другими состояниями.

На начальных стадиях развития применяются некоторые лекарства, помогающие наладить работу сердца. В более поздних стадиях и с прогрессированием заболевания лечение осуществляют хирургическим путем: рассечение сросшихся створок клапанов или замена искусственным клапаном.

Профилактика

Причина митрального стеноза почти в половине случаев – ревматическая лихорадка (старое название – ревматизм). Заболеть ею можно при неправильном лечении банальной ангины (хотя не все люди, переболевшие ангиной, заболевают ревматизмом!), вызываемой стрептококком – он же вызывает и ревматическое повреждение клапанов сердца. Предотвратить порок можно верным лечением ангины под контролем врача, с применением антибиотиков и последующими контрольными регистрациями ЭКГ.

Недостаточность митрального клапана

При этом пороке створки клапана не закрываются полностью, возникает обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие. Заболевания, могущие привести к этому виду порока, те же, что и при митральном стенозе. Встречается намного реже митрального стеноза.

Обратный ток крови, имеющий место при этом виде порока, растягивает левое предсердие, в котором скапливается слишком много крови. Какое-то время организм использует защитные механизмы, но когда его резервы истощатся, в легких застаивается кровь, и незначительно увеличиваются размеры правых отделов сердца. В запущенных случаях появляются выраженные признаки сердечной недостаточности.

Как и в случае с митральным стенозом, недостаточность клапана долгое время может никак не давать о себе знать. Часто такой диагноз бывает случайной находкой при ежегодном медицинском осмотре или при диспансеризации. По мере прогрессирования порока появляются одышка при физической нагрузке, а потом и в покое, ощущение учащенного сердцебиения. Может появиться кашель со скудной мокротой. Часто беспокоят боли в сердце: ноющие, колющие, давящие, причем они не обязательно связаны с физической нагрузкой.

Диагностика

Внешний вид таких пациентов не имеет особенностей. При осмотре врач вполне может заподозрить порок, который без труда подтверждается инструментальными методами обследования (ЭКГ, ЭХОКГ).

Хирургическое: восстановление нормальных размеров клапанного кольца.

Среди органических заболеваний сердечно-сосудистой системы (CCQ приобретенные пороки составляют 25% и занимают 3 место после ИБС и ГБ.

Определение

Приобретенные пороки сердца — это патология вследствие морфологических и (или) функциональных нарушений клапанного аппарата, обусловленных острыми и хроническими болезнями, нарушающих функцию клапанов и изменяют внутрисердечной гемодинамики и общий кровоток.

Наиболее распространенными причинами возникновения приобретенных пороков сердца является ревматическая лихорадка (ревматизм) и ИЭ. Чаще всего случается поражения митрального и аортального клапанов. В основе пороков сердца лежит дисфункция клапанного аппарата, может проявляться дефектами клапана или сердечной мышцы, в результате чего возникает регургитация — движение крови в обратном направлении (при недостаточности клапанов), или возникновением препятствий в виде стеноза на пути движения крови.

Различают простые, комбинированные и сочетанные пороки. Простая порок сердца — это одна «чистая» недостаток; комбинированная — наличие стеноза и недостаточности сопряжена — когда поражаются несколько клапанов.

Классификация приобретенных пороков сердца

Этиология : ревматическая, неревматического (с уточнением).

Локализация (клапан): митральный, аортальный, трикуспидальный, пульмональный.

Характер поражения клапанов: стеноз, недостаточность, комбинированная недостаток клапана.

Стадии: I, II, III, IV, V.

Основные причины приобретенных пороков сердца: ревматическая болезнь (в 2/3 случаев поражается митральный клапан), ИЭ, системные болезни соединительной ткани, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца (ИXO «сифилис травмы.

Митральный стеноз (МС) (рис 3.4) — порок сердца, при которой сужается левый атриовентрикулярный отверстие пре-

Рис. 3.4. Митральный стеноз

джае движения крови из левого предсердия в левый желудочек в диастоле.

Нарушение гемодинамики. Площадь отверстия в норме составляет 4-6 см2. При сужении его до 1,5 см2 возникают выраженные признаки нарушения гемодинамики. Во время диастолы кровь не успевает вытечь из левого предсердия в левый желудочек, что приводит к переполнению предсердия кровью, повышение в нем давления. Сначала компенсация происходит благодаря усиленным сокращением предсердия, гипертрофии его мышц. Но мышцы гипертрофированного предсердия достаточно слабые, поэтому сократительная способность быстро снижается. Растет застой крови в предсердии. Это приводит к раздражению барорецепторов левого предсердия и включения компенсаторного механизма — рефлекса Китаева (сужение легочных артерий). Возникает застой в малом круге кровообращения. Это ведет к увеличению нагрузки на правый желудочек, который гипертрофируется и расширяется. Расширяется также легочная артерия. Значительное повышение давления в легочной артерии и правом желудочке препятствует опорожнению правого предсердия, полость которого расширяется, давление в нем возрастает, что ведет к застою крови в большом круге кровообращения.

Левый желудочек получает меньше крови во время диастолы, выполняет меньшую работу во время систолы, поэтому его размеры несколько уменьшаются, развивается диастолическая дисфункция левого желудочка.

Митрально-аортальный порок — это самый частый из приобретенных пороков сердца, сложный ревматический порок. Изолированные пороки одного клапана наблюдаются примерно в два раза реже комбинированных или сочетанных, т. е. пороков двух и более клапанов. Наиболее часто отмечается сочетание митрального и аортального, реже и трикуспидального пороков сердца. Сложные сочетанные митрально-аортальные пороки сердца почти всегда имеют ревматическую этиологию. Сравнительно редко их причиной является атеросклероз, септический эндокардит.

Аортальный порок, как правило, формируется позднее митрального, после повторных приступов ревматического кардита. Наличие митрально-аортально-трикуспидального порока сердца указывает на тяжелое и часто рецидивирующее течение ревматического процесса в прошлом.

Гемодинамические нарушения при сочетанных пороках сердца в значительной степени зависят от преобладания одного из пороков. Так, например, при митрально-аортальном пороке сердца с преобладанием митрального стеноза гемодинамические нарушения в значительной степени обусловлены сужением левого венозного устья. Комбинации выраженной аортальной недостаточности с недостаточностью митрального клапана создает неблагоприятные гемодинамические нарушения для левой половины сердца и т. д.

При комбинированном митральном пороке следует ориентироваться на такие признаки существенной недостаточности митрального клапана, как значительное расширение сердца влево и усиленный верхушечный толчок. Если у больного с сердечной недостаточностью (II А стадии или более) этих признаков нет, то тяжесть состояния определяется наличием выраженного митрального стеноза.

Лечение митрально-аортального порока

Медикаментозная терапия в лечении пороков сердца малоэффективна. В Израиле выполняется несколько видов операций по коррекции пороков сердца: комиссуротомия, имплантация искусственного клапана. Оперативное лечение проводится в основном во II и III стадиях заболевания. При аортальных пороках нередко имеются сопутствующие нарушения проходимости венечных артерий, грозящие развитием инфаркта миокарда. Они подлежат хирургической коррекции — одновременному аортокоронарному шунтированию стенозированных венечных артерий.

Операцию производят в условиях искусственного кровообращения, холодовой и фармакологической защиты миокарда. При аортальном стенозе, в случае незначительных изменений в створках клапана, возможна клапано-сохраняющая операция — разделение сращенных створок по комиссурам.

В Израиле в настоящее время используют шаровые и дисковые искусственные клапаны аорты. Имплантированные протезы полностью устраняют имеющиеся нарушения внутрисердечной гемодинамики и способствуют нормализации работы сердца, уменьшению его размеров. Госпитализация — всего 3 суток и после нее — неделя в реабилитационном центре. Наши пациенты буквально оживают на глазах! осле выписки люди, которые задыхались при подъеме на первый пролет, успешно преодолевают несколько пролетов лестницы!

Наилучшие результаты после оперативного вмешательства получают при ранних операциях, произведенных до развития тяжелых дистрофических изменений в миокарде и других органах, в частности, у детей. После операций по поводу ревматических пороков сердца больные должны находиться под наблюдением кардиоревматолога и получать сезонное противоревматическое лечение. Пациентам с искусственными клапанами необходимо постоянно назначать антикоагулянты непрямого действия, поддерживать протромбиновый индекс в пределах 50-70%.

Виды операций для коррекции митрально-аортального порока

Видео: Митрально-аортальный порок

Оцените статью:

Рейтинг статьи: 2 4.5 4