Причины неблагоприятных исходов беременности и родов у беременных с пороками сердца.
-недостаточное или нерегулярное обследование беременных в женской консультации
-отсутствие комплексного наблюдения за беременной акушером и терапевтом
-сознательный отказ некоторых беременных от врачебного наблюдения (из-за стремления к материнству без учета возможности опасных последствий для здоровья и жизни)
-неэффективные лечебные мероприятия
-ошибки в ведении родов и послеродового периода
2. Основные задачи при обследовании беременных с пороками сердца на уровне женской консультации.
-тщательный сбор анамнеза (в том числе акушерского)
-установление акушерского диагноза
-распознавание порока сердца, его формы, изменений миокарда и других органов
-выявление признаков нарушения кровообращения
-распознавания ревматизма, его активности
-выявление очаговой инфекции, других сопутствующих нарушений
Стадии развития митрального стеноза по Бакулевой – Дамир, допустимость беременности и родов в каждой стадии.
-1: отсутствуют признаки декомпенсации. Допустимы и беременность, и самопроизвольные роды
-2: начальные проявления СН: одышка после физической нагрузки. Беременность можно сохранить при постоянном врачебном наблюдении. При родах –выключение потуг и родоразрешение щипцами.
-3: застой в легких, повышение венозного давления, увеличение печени.
-4: застой в МКК и БКК резко выражен, печень резко увеличена, плотная, периферические отеки, значительно повышено венозное давление, м.б. асцит.
-5: дистрофическая стадия.
В 3, 4 и 5 стадиях беременность категорически противопоказана.
Возможности беременности и родов для женщин с врожденными, комбинированными пороками и после операций на сердце.
Женщинам с сочетанными пороками сердца беременность как правило противопоказана. При врожденных пороках вопрос о беременности решается индивидуально с учетом формы порока, фазы его развития, возможных осложнений. При синих пороках (тетрада Фалло, ДМПП, ДМЖП, коарктация аорты) беременность противопоказана.
После операции на сердце кровоснабжение органа восстанавливается как правило через 1-1.5 года. Примерно на этот срок следует планировать беременность у женщины при отсутствии противопоказаний: неблагоприятный результат операции, развитие возвратного ревмокардита, подострый септический эндокардит, митральный стеноз. После протезирования клапанов беременность противопоказана.
Методы прерывания беременности у женщин с пороками сердца.
В сроки до 12 недель производят медицинский аборт. При расширении канала ШМ пользуются вибродилататором, далее производят выскабливание полости матки.
При наличии показаний к позднему искусственному аборту производят малое кесарево сечение под интубационным наркозом с применением релаксантоов короткого действия (листенон).
Показания для родоразрешения кесаревым сечением у женщин с пороками сердца.
-возвратный и подострый септический эндокардит
-митральная недостаточность с резко выраженной регургитацией
-митральный стеноз, не поддающийся хирургической коррекции
-аортальные пороки с НК
сочетание порока с акушерской патологией (поперечное положение плода, предлежание плаценты, узкий таз)
Особенности ведения родов через естественные родовые пути у женщин с пороками сердца.
До начала родовой деятельности – промедол 1-2 мл п/к, спазмолитики, витамин В1. Обезболивание проводят закисью азота с кислородом.
При явлениях декомпенсации дают вдыхать увлажненный кислород
Когда головка плода опустится в полость или на дно таза, накладывают акушерские щипцы под закисно-кислородным наркозом.
После рождения плода на живот матери кладут тяжесть (800-1200 г), вводят в/м эргометрин или метилэргатаимн.
Внимательно ведут послеродовый период, т.к возможно нарастание гемодинамических нарушений.
Компоненты комплекса лечебно-профилактических мероприятий при ведении беременных с пороками сердца.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014
Выставка «Здравоохранение»
15-17 мая, Алматы, Атакент
Бесплатный билет по промо-коду KIHE19MEDE
Международная выставка «Здравоохранение»
15-17 мая, Алматы, Атакент
Бесплатный билет по промо-коду KIHE19MEDE
Общая информация
Краткое описание
Ведение женщин фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременных – это выбор и осуществление наилучшего врачебного метода, обеспечивающего сохранение жизни и здоровья матери и ребенка [1].
pro-BNP – натрийуретический пептид
Классификация
Клиническая классификация [2,3]
— Стеноз легочной артерии
— ОАП
— ПМК
• Успешно коррегированные простые ПС (устранение ДМПП, ДМЖП, ОАП, аномальный легочный венозный дренаж)
• МА, наджелудочковые или желудочковые экстрасистолы, изолированные формы
ВОЗ II (при отсутствии осложнений)
• Неоперированные пороки ДМПП или ДМЖП
• После коррекции Фалло
• Большинство аритмий
ВОЗ II-III (в зависимости от индивидуальных нозологий)
• Легкая дисфункция ЛЖ
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Клапанные пороки, не соответствующие ВОЗ I или IV
Выделены группы низкого и высокого риска кардиоваскулярных осложнений [4]. Стратегия группы риска кардиоваскулярных осложнений предопределяет кардиологическую тактику ведения женщин фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременных.
• Профилактика ИЭ при родах [5].
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• биохимический анализ крови: электролиты, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, АЛаТ, АСаТ, щелочная фосфатаза, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, глюкоза, Д-димеры, pro-BNP.
Дифференциальный диагноз
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах
Выбрать иностранную клинику
Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже
Получить консультацию по медтуризму
• улучшение клинического состояния, уменьшение симптомов СН, повышение толерантности к физической нагрузке.
• санация хронических очагов инфекции.
— вальвулопластика (баллонная или операционная инструментальная). В случае имплантации искусственного клапана выбор протеза определяется, исходя из планируемой беременности (КР IB). При неэффективности антикоагуляции и обструкции кровотока показано хирургическое вмешательство [8].
Профилактические мероприятия
• лечение у стоматолога желательно проводить до беременности [4].
Дальнейшее ведение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амлодипин (Amlodipine) |
| Атропин (Atropine) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Бисопролол (Bisoprolol) |
| Варфарин (Warfarin) |
| Верапамила гидрохлорид (Verapamil hydrochloride) |
| Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide) |
| Карведилол (Carvedilol) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Метилдопа (Methyldopa) |
| Метопролол (Metoprolol) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Небиволол (Nebivolol) |
| Нитроглицерин (Nitroglycerine) |
| Нифедипин (Nifedipine) |
| Спиронолактон (Spironolactone) |
| Трифосаденин (Triphosadenine) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
Госпитализация
Тип госпитализации: плановая, экстренная.
Показания для плановой госпитализации: ПС по ПС у беременных с оценкой материнского риска ВОЗ I, ВОЗ II, ВОЗ II-III. Срок стационарного лечения у беременных с ПС определяют индивидуально. При лечении СН в кардиологическом стационаре сроки лечения устанавливают в зависимости от стадии СН и эффективности терапии [4].
Мы с вами продолжаем разговор о беременности на фоне пороков сердца, как врожденного происхождения, так и приобретенных. Мы уже говорили об особенностях беременности на фоне проблем с сердцем и сосудами, но важно помнить, что планирование беременности, ее вынашивание и роды ведутся только под контролем опытных врачей – гинеколога и кардиолога с терапевтом. Это необходимо особенно при развитии особых проблем в здоровье, ставящих под угрозу сам факт материнства.
Решение вопроса о беременности
Если на фоне беременности проявили себя признаки недостаточности кровообращения, произошло обострение ревматического процесса, возникла мерцательная аритмия, это очень частое, крайне неритмичное сокращение сердца, если имеется гестоз или развилась выраженная анемия (сильно снизилось количество гемоглобина), если есть любые другие осложнения, необходимо немедленно госпитализировать беременную в родильное отделение вне зависимости от того, каков срок беременности. Всегда в такой ситуации остро встает вопрос о прерывании беременности, особенно если сроки ее достаточно большие. Зачастую врачи будут решать такой сложный вопрос, что будет наименее опасным для будущей мамы – прерывать беременность или же позволить женщине далее вынашивать малыша под строжайшим контролем врачей. Однако, в любом случае, если проявляются признаки недостаточности сердца и кровообращения, либо какие-то сопутствующие заболевания, нужно обязательно ложиться в больницу, чтобы женщину можно было тщательно обследовать и пролечить, если это возможно.
Если же состояние беременности и общая клиническая ситуация не требует каких-либо кардинальных вмешательств, беременной необходимо соблюдать максимальную осторожность при вынашивании крохи. Ей прежде всего, стоит позаботиться о наличии достаточного отдыха и сна продолжительностью не менее 10-12 часов в сутки, можно на пару часов ложиться спать днем, в этой ситуации это будет полезно. Эффективными мерами лечения или профилактики патологий будет применение лечебной физкультуры, применение утренней гимнастики и прогулки на свежем воздухе. Комплексы занятий должны быть максимально простыми, которые не приведут к перенапряжению и формированию усталости. Особое внимание нужно уделять и питанию, оно должно стать максимально разнообразным, полноценным, но в нем должно быть понижено количество соли и повышено содержание белков из расчета 1.5 г на килограмм массы тела. Также в обязательном порядке необходимо принимать поливитамины, минералы. Для стабилизации состояния врач может назначить прохождение сеансов гипербарической оксигенации – это сеансы в особой барокамере, где воздух подеется под давлением и повышением содержания кислорода, а также может быть полезным общее ультрафиолетовое облучение.
Как ведутся роды?
Важным значением обладает врачебная тактика в родах, именно она будет важна в случае пороков сердца. Самым правильным выбором в данной ситуации будет госпитализация роддом заранее, в сроке 36-37 недель беременности. После детального обследования составляется план родоразрешения с участием ведущего акушера-гинеколога, терапевта и кардиолога, а также анестезиолога при необходимости. Выбор методов родов будет строго индивидуальным для каждой из пациенток, исходя из конкретной клинической ситуации. В современной медицине сегодня имеется достаточно широкий выбор средств диагностики для того, чтобы время можно было предотвратить возможные осложнения во время беременности у женщин, страдающих пороками сердца. В обычных случаях применяют такого рода методики:
— проведение ЭКГ (электрокардиографии), методика регистрации электрических потенциалов, которые возникают в сердечной мышце при наличии ее возбуждения. Такое исследование позволяет регистрировать изменения в области сердечной мышцы по изменениям в ее электрической импульсации. Данные записываются на специальную пленку, и врач интерпретирует результаты по полученным графикам.
— проведение ФКГ (фонокардиографии), методики регистрации особых звуков, издаваемых сердцем, тоны или шумы. Они возникают в результате сокращения камер сердца и протекания по ним крови. применяют метод для оценки работы сердца и распознания разного рода нарушений, особенно в отношении пороков сердца. При них возникают особые грубые, органические шумы, которые регистрирует прибор при помощи особых графиков.
— проведение ЭХО-КГ (эхокардиография или УЗИ сердца), его применяют для того, чтобы изучить кровообращение и кардиодинамику в работе сердца, определить размеры камер сердца и объемы полостей, оценить функциональное состояние самой мышцы сердца. Такой метод совершено безвреден для плода и матери.
Также применяют еще и пробы нагрузками для того, чтобы оценить функциональное состояние мышцы сердца. Пробы с нагрузками при помощи велоэргометрии применимы и при обследовании во время беременности, при данной пробе женщине снимается ЭКГ при разной степени физической нагрузки. Показано также изучение функций внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния плазмы крови. Это проводится при определении емкости легких и степени насыщения крови кислородом при состоянии покоя и при нагрузке. Данная процедура позволяет оценить, насколько адекватной будет насыщенность крови кислородом и насколько в данный момент сердце справляется с нагрузками. Также будут показаны стандартные исследования крови, которые проводят всем беременным, но врач особенно будет обращать внимание на количество гемоглобина и свертывающую систему крови.
Начиная с 28 недель беременности, будут также показаны регулярные обследования плода в виде УЗИ его и плаценты, а также доплерометрия плода, проведение КТГ плода с целью исключения гипоксии и прочих страданий малыша в утробе матери. По данным всех обследований делается вывод, достаточно ли ему кислорода и питательных веществ. Помимо всего прочего, по данным УЗИ можно выявить различные пороки и аномалии в развитии плода еще до рождения. Это поможет в определении тактики ведения родов и планировании помощи самому новорожденному после его появления на свет. Иногда стоит вопрос о срочном родоразрешении в пользу плода и его здоровья.
Естественные роды или операция?
Обычно преимущество отдается естественному методу родоразрешения, и при наличии компенсированного порока сердца проводят терапию, которая направлена на то, чтобы провести профилактику недостаточности сердца и его поддержку, а также на профилактику отека легких. При наличии аритмии нужен регулярный контроль ЭКГ. Также необходимо адекватное обезболивание в родах, чтобы состояние боли и страха не повышало нагрузки на сердце. В наиболее тяжелом периоде родов, на потугах, когда происходит изгнание плода, можно постараться укоротить его при помощи рассечения промежности (эпизеотомия). Также будет показано полное выключение потуг при недостаточности кровообращения при помощи наложения акушерских щипцов.
Многие из специалистов считают, что роды в срок при помощи кесарева сечения будут снижать нагрузки на сердце и сосуды, что приводит к снижению смертности у беременных, которые страдают от пороков сердца. Кесарево сечение проводится в тех случаях, когда формируется активный ревматический процесс с повышением температуры, развитием боли в области соответствующих органов или при наличии особых изменений в анализах. Также показано кесарево при наличии выраженного порока сердца с наличием недостаточности левого желудочка, и если эффект от проводимой при этом терапии отсутствует. Операция показана при наличии акушерской патологии, которая требует родов при помощи операции. Успешное родоразрешение женщин, которые страдают от врожденных или приобретенных пороков сердца, возможно при ведении родов в условиях гипербарической оксигенации.
После того, как родится плод и отходит плацента, может наблюдаться приток крови ко внутренним органам и особенно к брюшной полости, происходит уменьшение циркулирования крови в области сосудов головного мозга и сосудов, которые питают мышцу сердца. Поэтому, чтобы предотвратить нарушение состояния сразу после родов, женщине применяют средства, которые обеспечивают нормальное функционирование сердца.
(No Ratings Yet)
Загрузка...detector