В эту группу аускультативных изменений входят шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум.
Шум трения перикарда характеризуется 3 грубыми звуковыми компонентами:
1) один звук выслушивается в систолу, что соответствует сокращению желудочков, и этот звук может появиться в любую часть систолы, хотя чаще всего бывает в середине систолы, и 2) два звука выслушиваются в диастолу, что соответствует раннему наполнению желудочков и сокращению предсердий, поэтому они нередко совпадают по времени с III и IV тонами сердца. Самым громким является систолический компонент, который присутствует всегда, диастолические компоненты могут и отсутствовать. У больных с однокомпонентным (систолическим) шумом трения перикарда этот шум можно спутать с систолическим шумом изгнания.
Характер шума. Шум трения перикарда имеет скребущий, царапающий оттенок, напоминает хруст снега, шелест бумаги, скрип или скрежет. Частота звука высокая (лучше слушать с помощью фонендоскопа).
Шум трения перикарда зачастую является очень непостоянным звуковым феноменом. Он может появляться и исчезать в течение нескольких часов, но может держаться 1-2 недели, а также на протяжении короткого времени может выслушиваться в разные фазы сердечной деятельности – то во время систолы, то во время диастолы.
Плевроперикардиальный шум возникает при воспалении плевры в непосредственной близости к сердцу. Он выслушивается синхронно с сокращениями сердца по краю относительной тупости сердца слева, усиливается на вдохе, так как в это время края легких теснее соприкасаются с сердцем, одновременно может быть и самостоятельный шум трения плевры.
В.А.Алмазов, А.Г.Салимьянова, Е.В.Шляхто, Г.Клаусс. Аускультация сердца,
Изд. СПбГМУ, Санкт-Петербург, 1996, 229 с.
Б.Бейтс. Пропедевтика внутренних болезней, Атлас (пер. с англ.), под ред. И.Н.Денисова и др., М: ГЭОТАР-МЕД, 2003, 720 с.
А.В.Виноградов. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Москва, 1999 г., 606 с.
Внутренние болезни по Тинсли Р.Харрисону. Книга четвертая. Болезни сердца и сосудов, 14-е издание, Практика, М., 2005, 1510-1902 с.
В.Йонаш. Клиническая кардиология, Прага, 1966.
Г.А.Кассирский. Фонокардиография при врожденных и приобретенных пороках сердца, Ташкент, 1972.
Г.Ф.Ланг. Учебник внутренних болезней. Медгиз. Ленинградское отделение,
1928 г., Том I, часть 1, 426 с.
Г.Ф.Ланг. Руководство по внутренним болезням, том 1, Москва, 1968.
Сальваторе Манджони. Секреты клинической диагностики (пер. с англ.), М., Изд. БИНОМ, 2004, 604 с.
Я.М.Милославский, Д.К.Ходжаева, А.И.Нефедова, В.Н.Ослопов. Основные инструментальные методы исследования сердца, Изд. Казанского универсистета, Казань, 1983 г., 141 с.
В.С.Нестеров. Клиника болезней сердца и сосудов. Второе изд. Изд. «Здо-
Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая
система. Изд.БИНОМ, М., 2003, 855 с.
А.В.Струтынский, А.П.Баранов, Г.Е.Ройтберг, Ю.П.Гапоненков. Основы
А.В.Шпектор, Е.Ю.Васильева. Кардиология: ключи к диагнозу. Москва, 1996,
Основной метод диагностики в этом случае – аускультация. Именно она определяет дальнейший план обследования и лечения. С помощью такого способа врач обнаруживает фазу сокращения сердечной мышцы, в которую прослушивается шум, его силу, форму и место наилучшего выслушивания, связь с дыханием и нагрузкой. Важность подобного приема особенно велика, когда нет возможности использовать другие меры детализации жалоб. Тогда постановку диагноза осуществляют только на основе данных аускультации.
Классификация шумов и основные причины возникновения
- Функциональные – появляются при анемии, высокой температуре, беременности, заболеваниях щитовидной железы.
- Акцидентальные (безвредные).
- Органические – последствия анатомических изменений клапанов и перегородок.
По характеру локализации:
- интракардиальные;
- экстракардиальные;
- сосудистые.
Органические делятся на:
- плеврокардиальный – обусловлен спайками между перикардом и плеврой;
- шум трения перикарда – наблюдают при перикардиальном выпоте и сухом перикардите.
Функциональные:
- хордальные;
- мышечные;
- клапанные.
По отношению к фазе сердечного цикла:
- систолические (часто встречаются при инфаркте миокарда, недостаточности митрального клапана);
- диастолические (при ревматизме).
По интенсивности (оценивают по шестибальной шкале):
- 1/6: выслушивают при максимальной концентрации внимания;
- 2/6: шум негромкий, но достаточно звучный, чтобы его уловить сразу же;
- 3/6: громкий и различимый;
- 4/6: громкий и сопровождается дрожанием при пальпации;
- 5/6: слышен при прикладывании края фонендоскопа;
- 6/6: выслушивается, когда мембрана фонендоскопа только приближается к месту аускультации.
Какие обследования делать
Также назначают:
- общий анализ крови;
- биохимию крови;
- ревматологические пробы;
- анализ гормонов щитовидной железы;
- фонокардиографию;
- рентген ОГК;
- катетеризацию сердца.
Получив результаты дополнительных методов обследования, врач проводит дифференциальную диагностику и назначает лечение. В первую очередь выполняют устранение состояния, которое привело к появлению звуковых дефектов, поскольку причины шумов в сердце у взрослого самые разнообразные. Так, при анемии назначают препараты железа. По мере восстановления уровня гемоглобина уменьшается и сила шума.
При нарушениях эндокринной системы нужна консультация эндокринолога. С помощью коррекции состояния и назначения медикаментозной терапии, хирургического вмешательства (как в случае с определением феохромацитомы) устраняется шум, вызванный диагностированной патологией.
При беременности, если, конечно, она не сопровождается осложнениями, шумы проходят сразу же после родов.
Существует также вариант определения систолического шума при незначительных аномалиях сердечной мышцы. Поскольку клинически они не проявляются и не мешают жизни пациента, лечение в подобных случаях не назначают. Такой категории больных необходимы консультация кардиолога и УЗИ сердца минимум раз в год. Когда имеют дело с органическим поражением органа, промедление с началом терапии недопустимо.
Препараты, назначаемые для лечения больных с отклонениями при аускультации:
Варианты оперативных вмешательств:
- Баллонная вальвулопластика. Суть операции в возобновлении нормального диаметра клапана. Катетер с небольшим баллоном вводят в сердце через доступ в бедренной артерии.
Его положение регулирует рентгеновский аппарат. После достижения проблемного участка врач надувает баллон, и клапан расправляется. После этого систему сдувают и катетер вынимают. Контролируют успешность операции с помощью рентгеноскопического оборудования. - Аннулопластика. Вмешательство относят к клапаносохраняющим. Его цель – создание дополнительной поддержки для фиброзного клапанного кольца с помощью специальных имплантируемых элементов.
- Комиссуротомия. Хирургическая манипуляция, которая заключается в разделении спаек клапана. Показание для проведения – стеноз клапана.
- Замена клапанов. Эта операция целесообразна, когда хирург не может восстановить поврежденный клапан более щадящими методами. В ходе интервенции изношенный клапан меняют на механический или биологический имплант.
Шумы в сердце всегда вызывают у врача настороженность и опасения. С помощью детекции своевременно диагностируют серьезное заболевание. Тогда назначают лечение. Иногда эти же шумы обусловлены функциональными изменениями, вследствие чего нужно всего лишь придерживаться здорового образа жизни и соблюдать такие правила:
- следить за уровнем холестерина;
- контролировать количество железа в крови;
- придерживаться принципов рационального питания;
- выполнять регулярные физические упражнения (если нет противопоказаний).
Для подготовки материала использовались следующие источники информации.
Выслушивание 1-го тона
Первый тон — это звуковой феномен, которые появляется в систолу желудочков, когда обратный ток крови в предсердия встречает на пути закрытые клапаны — митральный и трёхстворчатый. Кровь как бы ударяется о закрытые клапаны, что создает звуковой эффект. Кроме того в образовании первого тона играет роль мышечные колебания стенок желудочков, начальных отделов магистральных сердечных сосудов.
Второй тон формируется как звук вследствие удара крови о закрытые полулуные клапаны аорты и лёгочного ствола при релаксации желудочков. Сердечные шумы могут выслушиваться как в промежутке между тонами, так до или после них. Важно уметь отличать первый тон от второго, ориентироваться в непостоянных и добавочных тонах, чтобы правильно классифицировать шумы в сердце, которых существует великое множество.
2 Как правильно выслушивать шумы в сердце?
Положения стетоскопа для аускультации сердца
Метод выслушивания сердечных шумов называется аускультацией. Доктор слушает сердце специальным прибором стетоскопом в точках аускультации. Это места, куда доктор последовательно прикладывает мембрану прибора, они отражают проекцию основных клапанов. Для наиболее грамотного выслушивания, врач должен придерживаться следующих правил:
- Проводить осмотр и прослушивать сердце в положении пациента как лёжа, так и стоя;
- Если врач предполагает шум митрального клапана, пациенту нужно предложить занять определённое положение на левом боку. Так верхушка сердца располагается максимально приближенно к грудной клетке и её легче прослушать;
- При подозрении на патологию клапанов аорты, пациента следует расположить на правом боку, либо он должен находится стоя со скрещёнными над головой руками;
- Если выслушиваются звуки, характерные для повреждения трёхстворчатого клапана, лучше его изучать, когда пациент расположен на правом боку или на спине с поднятыми вверх ногами;
- Чтобы выслушиванию сердечных шумов не препятствовали звуки дыхательные, врач попросит Вас задержать дыхание на непродолжительное время после стандартного вдоха;
- Для более детального изучения, могут проводиться пробы: с дозированной физической нагрузкой, с применением специальных лекарственных препаратов, проба Вальсальвы и другие.
3 Всегда ли шум = болезнь сердца?
Следует помнить, что существуют шумы в сердце, которые напрямую не связаны с сердечными заболеваниями. Но, как это возможно? Шумит здоровое сердце? Да. Это функциональные шумы. Их происхождение объясняется наличием в организме других причин. Встречаются при:
- Анемии. Появляются из-за того, что кровь разжижается и, по законам физики, внутрисердечный кровоток ускоряется.
- Лихорадке, тиреотоксикозе (заболевание щитовидки), нервном возбуждении, физической перегрузке. При данных состояниях происходят функционально схожие гемодинамические нарушения — ускоряется кровяной ток по сосудам, следствием чего, по законам физики, становятся функциональные гемодинамические явления.
- Изменениях клапанов сердца при том, что сами клапаны не повреждены: растяжение кольца, дисфункция сосочковых мышц — мышечные функциональные шумы.
Перестройки системы кровообращения у новорожденных
Функциональные шумы не сопровождаются значительными нарушениями кровообращения, способными негативно влиять на работу сердца и внутренних органов, и они сами лечению не подлежат, скорее, лечить нужно основное заболевание, если таковое диагностировано.
4 Патологические изменения
Когда поражаются непосредственно структуры сердца, либо формируются пороки сердца, возникают органические внутрисердечные шумы. Они могут встречаться при:
- патологических изменениях в клапанном сердечном аппарате (стенозы, недостаточности),
- пороках как врождённых так и приобретённых.
Органические сердечные шумы бывают систолическими (при напряжении сердца), диастолическими (характерны при расслаблении сердца), систоло-диастолическими. Систолический шум слышен между I и II тонами сердца. Чаще всего систолические шумы в сердце встречаются при недостаточности митрального, трикуспидального клапана, аортального стеноза сердечных клапанов, сужении просвета лёгочной артерии. Диастолические шумы (слышны между II тоном и I тоном последующего цикла работы сердца) характерны для митрального стеноза, сужении 3-х створчатого клапана, расширении аортальных и клапанов лёгочной артерии.
Основные органические шумы хорошо изучены. Шумы в систолу лучше слушать, когда пациент лежит, а диастолу, когда стоит. Когда человек стоит, во время диастолы клапаны не закрываются и кровь словно летит с высоты — проводимость звука становится сильнее. Все эти и многие другие нюансы, особенности, отличия должен знать врач для правильной постановки диагноза. Ведь ошибка в диагностике — дорогого стоит: здоровья пациента как физического, так и психического.
5 Внесердечные шумы
Шум при трении перикарда
Существуют шумы, которые выслушиваются в проекции сердца, но являются внесердечными или экстракардиальными. Одним из таких является шум трения перикарда (при воспалительном механизме наружной оболочки сердца или опухолевом поражении его листков). Он имеет свои особенности, позволяющие его отличить от других:
- нет четкой связи с систолой или диастолой,
- усиливается при наклонах пациента или надавливании мембраны,
- никогда не проводится.
6 Помощники в диагностике
Любой шум, который услышит ухом врач, требует детальной диагностики и выявления причины. В этом прекрасным помощником на сегодняшний день является универсальный, доступный и популярный метод — эхокардиография. Благодаря данному методы исследования, подкреплённому допплерографией, можно диагностировать состояние клапанов, сердечных камер, выявить наличие обратного кровяного тока или регургитацию, подтвердить или опровергнуть предположения врача.
7 Как устранить?
Шум — это симптом. Требует ли он устранения или динамического наблюдения зависит от результатов обследования. Если в ходе диагностики выявлено, что причина функциональная — анемия, тиреотоксикоз, лихорадка, в этом случае врач производит лечение основного заболевания: восстановление гемоглобина, гормонов щитовидки, температуры до уровня нормы. Следствием правильно проведённого лечения станет нормализация вышеуказанных параметров и на этом фоне устранение шума.
Если причина более серьёзная, связанная с патологией сердца, обнаружением пороков или значительных органических повреждений, врачи определяют показания для хирургического лечения, или производят консервативную терапию с последующим наблюдением за состоянием пациента в динамике. Лечение каждого заболевания, приведшего к аускультативно слышимым изменениям в сердце в виде шумов, индивидуально, оценивается врачами с учётом конкретного случая.