1. Какие определения и сравнения использовались для того, чтобы описать тембр шумов трения?
Шумы трения перикарда обычно описываются как трескучие, скребущие, царапающие, скрипучие, скрежещущие и похрустывающие. Зачастую эти шумы напоминают скрип ботинок или звук, возникающий при трении друг о друга двух кусков наждачной бумаги. Однако иногда шумы трения перикарда по своему звучанию не отличаются от любого другого шума смешанной частоты. Часто они звучат на удивление поверхностно (т.е. ближе к уху, чем обычный сердечный шум, как если бы они возникали посередине трубок стетоскопа).
2. В какое время возникают три компонента, выслушиваемые в большинстве шумов трения перикарда?
Один компонент выслушивается во время систолы, а два других — во время диастолы. Один из диастолических шумов возникает в раннюю диастолу, примерно в конце раннего быстрого расширения желудочков, т.е. в тот момент, когда должен был бы появиться третий сердечный тон. Другой компонент возникает в конце диастолы, когда предсердное сокращение приводит к быстрому расширению желудочка, т.е. в то же время, что и четвертый тон сердца.
Систолический шум трения может замещать первый или второй сердечные тоны или же возникает только в середине систолы. Следовательно, существует возможность того, что в течение систолического интервала будут выслушиваться три шума трения. ‘
3. Если один значительный компонент шума трения замещает первый тон сердца (наиболее частая ситуация), а два других компонента возникают во время диастолы, то какова звуковая последовательность такого шума трения, воспринимаемого на слух как основной сердечный ритм?
4. Когда обычно усиливается шум трения перикарда — на вдохе или на выдохе? Почему так происходит?
Примерно в одной трети случаев шум трения усиливается во время вдоха [18; 77]. Это может быть обусловлено несколькими причинами:
а. При сокращении диафрагма смещается вниз и тянет за собой перикард, благодаря чему он сильнее натягивается на сердце. Перикард прикреплен к диафрагме, и вполне возможно допустить, что небольшое количество жидкости между висцеральным и париетальным листками перикарда может вытесняться вниз благодаря натяжению обоих листков во время вдоха.
б. Шум трения может представлять собой плевроперикардиальный шум. Даже если имеется выпот в полость перикарда (экссудативный перикардит), шум трения все равно может возникать. Возможными причинами появления шума в таких случаях являются вытеснение небольшого количества жидкости при натяжении перикарда во время вдоха или повышенное давление легочной ткани на вдохе.
5. Какой из трех основных компонентов шума трения перикарда присутствует почти всегда? Какой компонент занимает второе место по частоте встречаемости?
Систолический компонент имеется почти всегда. Следующим по частоте встречаемости является предсердный систолический компонент, однако лишь в редких случаях он выслушивается самостоятельно и является единственным шумом трения. Предсердный систолический шум почти всегда возникает совместно как минимум с систолическим шумом трения. Поэтому не удивительно, что изолированный систолический шум трения перикарда (редкое явление) чаще возникает при мерцании предсердий, чем при синусовом ритме.
Если выслушивается только систолический шум трения перикарда, то наилучшим способом отличить его от сердечных шумов является нахождение такого места на грудной клетке, в котором он усиливается на вдохе (редкое явление при сердечных шумах). Практически всегда существует область грудной клетки, на которой можно выявить инспираторное усиление шума. Попросите пациента опустить голову и грудную клетку вниз и принять коленно-локтевое положение: это не только поможет определить характер сомнительного шума, но и усилит эффект дыхания.
6. В каком месте лучше всего выслушивается большинство шумов трения перикарда?
Около левого края грудины, примерно на уровне третьего или четвертого межреберья.
7. В каких случаях шум трения перикарда бывает транзиторным?
В остром периоде инфаркта миокарда, когда он может выслушиваться на протяжении всего лишь нескольких часов. Однако при постинфарктном синдроме (синдром Дресслера) шум трения перикарда может сохраняться в течение нескольких недель.
8. Какое патологическое состояние может имитировать шум трения перикарда?
Сопровождающийся шумом левосторонний пневмоторакс. Небольшой пневмоторакс в области верхушки слева (иногда выявляемый только на рентгенограмме, снятой на глубоком выдохе), по-видимому, может обусловливать появление воздушных карманов на медиальной стороне левого легкого. Воздействие сокращений левого желудочка на эти пузырьки воздуха может стать источником звуковых колебаний, выслушиваемых на верхушке и синхронных с систолой и диастолой. Такие звуки были описаны как похожие на звук шлифовального станка (grinding), щелкающие или хрустящие и могут выслушиваться даже на расстоянии от пациента. Они не возникают при правостороннем пневмотораксе и выслушиваются почти исключительно у молодых мужчин.
а. Когда в полости перикарда имеется смесь жидкости и воздуха (например, если в перикардиальную полость было введено несколько миллилитров воздуха для возмещения эвакуированной оттуда жидкости), возникает металлическое позвякивание, синхронное с систолой. После введения в полость перикарда значительного объема воздуха могут возникать звуки, напоминающие бульканье (churning) или плеск (splashing) (шум мельничного колеса).
б. При временной трансвенозной кардиостимуляции были описаны шумы трения, которые, как считается, обусловлены контактом стимулирующего электрода с эндокардом. Иными словами, эти шумы могут быть эндокардиальными шумами трения, хотя иногда они являются симптомом перфорации миокарда.
в. При медиастинальной эмфиземе могут выслушиваться трескучие, пузырящиеся (bubbling) или булькающие звуки, возникающие при каждом сердечном сокращении (симптом Хэммана [Hamman]). Они могут быть очень тихими или настолько громкими, что выслушиваются на расстоянии от пациента. Трескучие тоны Хэммана могут также быть обусловлены дилатацией нижних отделов пищевода или желудка, а также буллезной эмфиземой язычкового сегмента. Сразу же после операции трескучие тоны Хэммана можно выслушать на верхушке сердца у пациента, лежащего на левом боку.
Дата добавления: 2015-06-12 ; просмотров: 1036 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
Шум трения перикарда возникает при изменении поверхности листков перикарда, между которыми в норме трения не бывает. Однако в случаях значительного обезвоживания организма, а главным образом когда поверхность перикардиальных листков из гладкой становится неровной, шероховатой, скольжение одного из листков по другому обусловливает возникновение трущего или скребущего под ухом исследователя звука, называемого шумом трения перикарда и во многом напоминающего шум трения плевры при ее патологии.
Шум трения перикарда выслушивается также вскоре после инфаркта миокарда, в частности его передней стенки, на что обращал внимание еще С. П. Боткин, а затем его ученик Н. И. Соколов; нозднео это явление было описано В. М. Кернигом под названием pericarditis epistenocardica и вошло в классическое описание В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско симптоматологии тромбоза коронарных артерий. Этот же шум выслушивается и при постинфарктном синдроме, впервые описанном Дресслером. Шум трения перикарда можно выслушать и в начале развития выпотного перикардита, а также в конце его, когда произошло рассасывание экссудата и наблюдается сближение и трение между собой шероховатых листков перикарда.
Шум трепия перикарда чаще всего выслушивается над областью абсолютной тупости сердца и у его основания над рукояткой грудины. Последняя локализация особенно типична для шума трения перикарда, наблюдающегося при инфаркте миокарда и появляющегося обычно на следующие сутки после приступа сильных болей в области сердца.
Звук шума трения перикарда возникает в результате трения листков перикарда, если между ними располагается фибрин, спайки или они становятся сухими. В акустическом отношении он похож на шум трения плевры, отличаясь от него тем, что синхронен с сердечной деятельностью, а не с дыханием.
Шум трения перикарда чаще выслушивается в области абсолютной тупости сердца и над грудиной от уровня III ребра до мечевидного отростка. По сравнению с внутрисердечными шумами, шум трения перикарда в большинстве случаев обладает небольшой способностью проведения.
Характер звучания шума трения перикарда различен. Некоторые из шумов бывают нежными, шелестящими, другие бывают грубыми, резкими, скребущими, скрипучими, хрустящими, последние могут давать осязательное ощущение.
Шум трения перикарда может возникнуть в любой фазе сердечного цикла. В типичных случаях он выслушивается в обе фазы, в особенности в начале систолы и в начале диастолы. Иногда шум ограничивается только систолой или только диастолой, что затрудняет его отличие от внутрисердечных шумов.
Шум трения перикарда может характеризоваться значительной изменчивостью. Его интенсивность, тембр и отношение к фазам сердечного цикла могут ежедневно меняться. Нередко шум трения перикарда удается выслушать только в продолжение нескольких часов или даже более короткий промежуток времени, например, у больных инфарктом миокарда.
Интенсивность шума трения перикарда может значительно колебаться у одного и того же больного. Она может изменяться при смене положения тела обследуемого. Шум трения может стать громче в положении сидя, в особенности при наклоне туловища вперед. Дыхание также может оказывать влияние на громкость шума. Иногда шум выслушивается или усиливается при форсированном выдохе или, наоборот, на высоте глубокого вдоха. Интенсивность шума трения перикарда, как правило, можно усилить давлением стетоскопа на грудную стенку, особенно у молодых лиц с эластичной грудной клеткой, так как этот прием сближает листки перикарда.
Еще одна важная особенность шума трения перикарда состоит в том, что при выслушивании он представляется близким к уху (непосредственно под стетоскопом).
Вопрос 9. Функциональные шумы, причины, классификация, особенности аускультации, характеристика.
К функциональным относят внутрисердечные шумы, которые образуются вследствие дисфункции клапанного аппарата, ускорения кровотока через клапанные отверстия, снижения вязкости крови, грубые нарушения анатомических структур сердца отсутствуют. Классификация представлена в таблице.
Таблица. Классификация функциональных шумов
Относительной недостаточности клапанов, реже сужений клапанных отверстий
Загрузка...