Сердце без перикарда

ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА, АОРТЫ И ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

За последнее время в ведение хирургии вошло несколько врожденных заболеваний сердца и больших кровеносных сосудов, хирургическое вмешательство при которых только недавно казалось несбыточной мечтой. Заболевания эти следующие.

1. Незаращенный артериальный (боталлов) проток между аортой и легочной артерией, ведущий к декомпенсации желудочков. Проток перевязывают.
2. Врожденное сужение устья дуги аорты ниже места отхождения левой подключичной артерии. Эта аномалия ведет к избыточному поступлению крови в артерии головы и верхних конечностей, к их расширению и усиленной пульсации. В противоположность этому кровь в артерии нижних конечностей поступает в крайне недостаточном количестве. Для устранения этого дефекта иссекают суженный участок аорты и соединяют отрезки сосуда конец в конец. Делают также обходный анастомоз, соединяя подключичную артерию с нисходящей грудной аортой.
3. Врожденный стеноз легочной артерии. С целью увеличения притока крови к легким и усиления насыщенности ее кислородом анастомозируют легочную артерию выше стеноза с одной из ветвей дуги аорты, с безымянной или подключичной артерией.

Операции по поводу вышеописанных заболеваний неоднократно с успехом производились советскими хирургами. Успешная операция мешковидной аневризмы аорты, представляющая исключительную редкость, недавно произведена А. Н. Бакулевым.

РАНЕНИЯ СЕРДЦА

Ранения сердца в мирное время большей частью бывают колото-резаными, реже — огнестрельными, иногда — колотыми (шилом, иглой).

Огнестрельные ранения вследствие грубого воздействия снаряда на сердце обычно заканчиваются смертью на месте ранения. Желудочки, имеющие большую величину, чем предсердия, ранятся чаще. Раны сердца почти всегда проникают в его полость. При ранениях сердца, как правило, ранится и перикард. Перикард нередко ранится изолированно, без повреждения сердца. Ранение перикарда само по себе не очень опасно. Дооперационный диагноз изолированного ранения перикарда невозможен. Плевра при ранениях сердца повреждается очень часто.

Ранения сердца сопровождаются сильным кровотечением. При широком раневом канале грудной стенки происходит смертельное кровотечение наружу. При узком раневом канале, способном к спадению, что бывает чаще, кровотечение наружу невелико, так как кровь задерживается и скопляется в полости перикарда (гемоперикард). Это ограничивает кровопотерю, но сдавливает сердце и затрудняет его функцию. Иногда такое сдавление ведет к полной остановке сердца. При обильном скоплении крови в полости перикарда тонкостенное правое предсердие сдавливается до полного спадения, приток крови из полых вен прекращается и сердце останавливается («тампонада сердца»). Одновременное ранение плевры, обычно левой, открывает выход крови из полости перикарда в обширную плевральную полость. Это ослабляет сдавление сердца, но сильно увеличивает кровопотерю.

Раненный в сердце находится обычно в состоянии тяжелого шока, в бессознательном состоянии, хотя наблюдались отдельные случаи, когда раненные в сердце приходили на медицинский пункт пешком. Раненые жалуются на чувство смертельного страха, тоски, стеснение в груди, боль в области сердца, иррадиирующую в левую руку или в подложечную область. В подложечной области мышцы обычно напряжены. Расположение раневого отверстия далеко не всегда соответствует проекции сердца на переднюю стенку груди, так как раневой канал может иметь и косое направление. Зондирование для определения направления канала недопустимо. Характерно значительное расширение перкуссионной тупости сердца, зависящее от скопления крови в полости перикарда. При одновременном ранении плевры имеются симптомы гемоторакса, т. е. тупость в нижнем отделе левого плеврального мешка. Наличие гемоторакса затрудняет диференциацию ранений сердца от ранений легкого и больших кровеносных сосудов стенки груди. Сердечный толчок ослаблен или вовсе невидим и неощутим. Тоны сердца еле выслушиваются. Иногда слышен «шум мельничного колеса», зависящий от примеси к крови содержащегося в полости перикарда воздуха (пневмоперикард). Пульс очень учащен и еле ощутим, дыхание учащено, сильная одышка, больной мертвенно бледен, иногда синюшен. При положении на спине синюшность лица усиливается и яремные вены раздуваются.

Рентгенологически определяются гемоперикард и иногда (если оно имеется) инородное тело. Но рентгенологической исследование крайне ослабленного и требующего неотложной помощи больного едва ли уместно. Таким образом, патогномонических симптомов ранения сердца нет, и диагноз ставят на основании совокупности явлений. В диагностическом отношении особенно важно увеличение тупости сердца и неуклонное нарастание явлений «тампонады сердца» и внутреннего кровотечения.

Лечение. При оказании первой помощи впрыскивают морфин. Употребление средств, повышающих кровяное давление (камфора), противопоказано. При обоснованном подозрении на ранение сердца показано немедленное оперативное вмешательство для наложения сердечного шва (Ю. Ю. Джанелидзе).

Впервые мысль о возможности практического применения сердечного шва у человека была высказана в 1885 г. И. Ф. Сабанеевым. Первую удачную операцию произвел в 1893 г. Рен, а у нас в 1903 г. Н. Шаховской.

Оперативные методы, предложенные для обнажения сердца, можно разбить на две группы. К первой группе относятся методы с образованием временного костно-мышечно-кожного лоскута, ко второй — методы расширения существующего раневого канала с удалением кусков одного или нескольких ребер. Большинство хирургов придерживается второго метода. Второй метод предпочтительнее при неуверенности в диагнозе. Если необходимо максимально ускорить ход операции, производят разрез в четвертом межреберном промежутке с перерезкой одного или двух смежных ребер у грудины.

В Великую Отечественную войну в качестве простейшего метода обнажения сердца нередко прибегали к поднадкостничной резекции VI левого реберного хряща с последующим разрезом. Операцию делают под местным обезболиванием, лучше при ваго-симпатической блокаде.

Послеоперационная смертность за последние годы ниже 50%, тогда как при старом консервативно-выжидательном методе лечения она доходила до 90%. Главными причинами смерти являются кровотечение и инфекция перикарда и плевры. Отдаленные результаты хорошие.

Помимо того, в полости перикарда заключены терминальные сегменты легочных, верхней и нижней полых вен, которые прикрыты перикардом только по своей передней поверхности.

Передняя стенка перикарда прилежит к медиастенальной и внутригрудной плевре, вверху соприкасается с отложениями жировой клетчатки, вилочковой железой, ниже — с передней грудной стенкой. Задняя поверхность сердечной сорочки примыкает к правой ЛА, пищеводу, трахее и главным легочным бронхам, аорте, соприкасается с расположенными между ней и плеврой стволами блуждающих нервов. Основание перикарда прочно сращено с сухожильным центром диафрагмы. Обычное содержимое полости сердечной сорочки — около 50 мл прозрачной жидкости соломенно-желтого цвета.

В перикарде различают внешний фиброзный и внутренний серозный слои с гладкой, блестящей, бледной поверхностью, выстланной мезотелием. Серозный слой перикарда состоит из париетальной и висцеральной пластинок, которые покрывают поверхность сердца, за исключением зоны впадения легочных вен и небольшого участка задней поверхности правого предсердия между устьями верхней и нижней полых вен. Между париетальным листком перикарда и эпикардом существует несколько пазух, наибольшими из которых являются поперечная, у начальных отделов аорты и легочного ствола, косая, расположенная в нижней части заднего отдела перикарда, в области терминального сегмента нижней полой вены, и передненижняя в зоне угла между передней грудной стенкой и диафрагмой.

Венозная кровь оттекает через сплетения, которые образуются венами перикарда, и по венозным сосудам соседних органов.

Многочисленные пути лимфооттока проходят через верхние и нижние лимфатические узлы переднего средостения, околопищеводные, бифуркационные и прикорневые узлы легких.

Сердце является мышечным полостным четырехкамерным органом, который располагается в грудной полости в составе органов среднего средостения. По форме напоминает неправильный конус, основание которого обращено вверх и несколько назад, а верхушка — косо сверху вниз, справа налево и сзади вперед. Различают три основные формы сердца: конусовидную, с горизонтальной осью, превосходящей вертикальную, что характерно для астенического типа телосложения, шаровидную, наблюдающуюся при гиперстеническом типе, когда горизонтальная ось длиннее вертикальной, и переходную, или смешанную, при среднетипичной конституции.

В ориентации вертикальной оси сердца различают три основных варианта: поперечная, или горизонтальная, когда ее угол с продольной осью тела составляет 55—65°, диагональная, или косая (45—55°), и продольная (вертикальная), если этот угол равен 35—45°. Вариабельность формы сердца сочетается с вариабельностью его размеров. Средняя длина вертикальной оси сердца от верхушки до основания колеблется в пределах 10—16 см, ширина у основания — 8—12 см, а переднезадний размер (толщина) на этом же уровне —6—8,5 см. Средняя масса сердца также подвержена индивидуальным колебаниям, составляет 0,5—0,57% массы тела и достигает у взрослого человека 300 г.

Перикард (сердечная сорочка) представляет собой замкнутый серозный мешок, со всех сторон окружающий сердце. Полость перикарда включает также легочный ствол вплоть до его бифуркации и восходящую часть аорты до перехода в дугу. Помимо того, в полости перикарда заключены терминальные сегменты легочных, верхней и нижней полых вен, которые прикрыты перикардом только по своей передней поверхности.

Кровоснабжение перикарда осуществляется многочисленными артериальными ветвями, исходящими в основном из внутренней грудной артерии, ответвлениями грудной аорты и артерий, питающих окружающие органы и ткани (тимус, пищевод, бронхиальное дерево и др.). Венозная кровь оттекает через сплетения, которые образуются венами перикарда, и по венозным сосудам соседних органов.

Иннервация перикарда осуществляется ответвлениями блуждающих и симпатических нервов из поверхностного и глубокого экстракардиального, артериального, переднего, зад него легочных и пищеводного сплетений. В иннервации перикарда участвуют также ветви левого возвратного гортанного и межреберных нервов. Многочисленные пути лимфооттока проходят через верхние и нижние лимфатические узлы переднего средостения, околопищеводные, бифуркационные и прикорневые узлы легких.

В.В. Братусь, А.С. Гавриш «Структура и функции сердечено-сосудистой системы»