Клопидогрел
1 таблетка содержит активное вещество: клопидогрела гидросульфат — 97,88 мг, в пересчете на клопидогрел — 75,00 мг.
Фармакотерапевтическая группа
Фармакологическое действие
Клопидогрел представляет собой пролекарство, один из активных метаболитов которого является ингибитором агрегации тромбоцитов. Активный метаболит клопидогрела селективно ингибирует связывание аденозиндифосфата (АДФ) с его тромбоцитарным рецептором P2Y12 и последующую, обусловленную АДФ, активацию гликопротеинового комплекса Ilb/IIIa, подавляя тем самым агрегацию тромбоцитов. Уменьшает агрегацию тромбоцитов, вызванную другими агонистами (отличными от АДФ), не влияет на активность фосфодиэстеразы. Вследствие необратимости связывания тромбоциты, подвергшиеся воздействию, повреждаются на весь оставшийся срок их жизни (приблизительно 7-10 дней), а восстановление нормальной функции тромбоцитов происходит со скоростью, соответствующей тромбоцитарному циклу. Агрегация тромбоцитов, вызванная агонистами, отличными от АДФ, также ингибируется путем блокирования усиленной активации тромбоцитов, происходящей под воздействием высвободившегося АДФ. Поскольку активный метаболит клопидогрела образуется при участии изофермента CYP2C19, некоторые из которых полиморфны или ингибируются другими лекарственными препаратами соединений, не у всех пациентов подавление тромбоцитов бывает достаточным. При ежедневном приеме клопидогрела в дозе 75 мг с первого же дня отмечается значительное подавление АДФ-индуцируемой агрегации тромбоцитов, которое постепенно увеличивается в течение 3-7 дней и затем достигается равновесное состояние (выходит на постоянный уровень). В равновесном состоянии агрегация тромбоцитов подавляется в среднем на 40-60%. После прекращения приема клопидогрела агрегация тромбоцитов и время кровотечения возвращаются к исходному уровню, в среднем, в течение 5 дней. Клопидогрел способен предотвращать развитие атеротромбоза при любых локализациях атеросклеротического поражения сосудов, в частности, при поражениях церебральных, коронарных или периферических артерий. У пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда, ишемическим инсультом и/или диагностированной окклюзионной болезнью периферических артерий прием клопидогрела в дозе 75 мг в сутки достоверно снижает риск развития сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-сосудистая смертность). При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST на ЭКГ (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) прием клопидогрела (нагрузочная доза 300 мг однократно, затем по 75 мг/сутки) в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в дозе 75-325 мг/сутки и прочей стандартной терапией достоверно и независимо от других видов лечения снижает риск развития сосудистых осложнений. При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ прием клопидогрела (нагрузочная доза 300 мг однократно в течение первых 12 часов заболевания, затем 75 мг/сутки) в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (нагрузочная доза 150-325 мг, затем по 75-162 мг/сутки), фибринолитической терапией и, по показаниям, гепарином, уменьшает частоту окклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии по данным коронарной ангиографии при выписке из стационара), повторного инфаркта миокарда и смертельных исходов. У пациентов, которым при выписке не проводилась коронарная ангиография, прием клопидогрела по указанной схеме уменьшает частоту смертельных исходов и повторного инфаркта миокарда до 8 дня заболевания или до момента выписки из стационара. В целом при инфаркте миокарда вне зависимости от изменений ЭКГ (подъем сегмента ST, депрессия сегмента ST или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса) прием клопидогрела в дозе 75 мг/сутки в сочетании с ацетилсалициловой кислотой 162 мг в сутки приводит к снижению общей смертности и суммарной частоты повторного инфаркта миокарда, ишемического инсульта и смертельных исходов. Результаты клинического исследования показали, что у пациентов с фибрилляцией предсердий, которые имели, как минимум, один фактор риска развития сосудистых осложнений, но были неспособны принимать непрямые антикоагулянты, клопидогрел в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (по сравнению с применением только одной ацетилсалициловой кислоты) уменьшал суммарную частоту инсультов, инфаркта миокарда, системной тромбоэмболии вне центральной нервной системы или сосудистой смерти, в большей степени за счет снижения риска развития инсульта.
Показания к применению
Профилактика атеротромботических нарушений у взрослых пациентов: • после перенесенного инфаркта миокарда (с давностью от нескольких дней до менее, чем 35 дней), ишемического инсульта (с давностью от 7 дней до менее чем 6 мес) или с диагностированной окклюзионной болезнью периферических артерий; • с острым коронарным синдромом: — без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), в т.ч. у пациентов, которым было проведено стентирование при чрескожном коронарном вмешательстве (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой); — с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST) при медикаментозном лечении и возможности проведения тромболизиса (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой); Предотвращение атеротромботических и тромбоэмболических осложнений, включая инсульт при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) • У взрослых пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией), которые имеют как минимум один фактор риска развития сосудистых осложнений, не могут принимать непрямые антикоагулянты и имеют низкий риск развития кровотечения (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой).
Противопоказания
Повышенная чувствительность к клопидогрелу или любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата. — Тяжелая печеночная недостаточность. — Активное кровотечение (в т.ч., кровотечение из пептической язвы или внутричерепное кровоизлияние). — Беременность и период грудного вскармливания. — Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения не установлены). — Редкая наследственная непереносимость лактозы, дефицит лактазы и синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (в связи с наличием в составе препарата лактозы).
Способ применения и дозы
Клопидогрел следует принимать внутрь, независимо от времени приёма пищи. Взрослые и пациенты пожилого возраста с нормальной активностью изофермента CYP2C19: Инфаркт миокарда, ишемический инсульт и диагностированная окклюзионная болезнь периферических артерий Клопидогрел принимают по 75 мг 1 раз в сутки. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца Q) Лечение препаратом Клопидогрел начинают с однократного приема нагрузочной дозы — 300 мг, а затем принимают по 75 мг/сут (в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в дозах 75-325 мг/сут). Поскольку применение более высоких доз ацетилсалициловой кислоты связано с увеличением риска кровотечений, рекомендуемая при этом показании доза ацетилсалициловой кислоты не должна превышать 100 мг. Максимальный благоприятный эффект развивается через 3 мес. Результаты клинических исследований подтверждают целесообразность приема препарата до 12 месяцев после развития острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST) Препарат Клопидогрел следует принимать однократно в сутки в дозе 75 мг с первоначальным однократным приемом нагрузочной дозы 300 мг в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в сочетании с тромболитиками или без сочетания с тромболитиками. У пациентов старше 75 лет лечение Клопидогрелом должно начинаться без приема его нагрузочной дозы. Комбинированную терапию начинают как можно раньше после появления симптомов, и продолжают в течение, по крайней мере, 4-х недель. Эффективность применения комбинированной терапии Клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой при этом показании свыше 4-х недель не изучена. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) Клопидогрел следует принимать 1 раз в сутки в дозе 75 мг. В комбинации с кислоты (75-100 мг/сутки). Пропуск приема очередной дозы — если прошло менее 12 часов после пропуска приема очередной дозы препарата, то следует немедленно принять пропущенную дозу препарата, а затем следующие дозы принимать в обычное время. — если прошло более 12 часов после пропуска приема очередной дозы препарата, то пациент должен принять следующую дозу препарата в обычное время (не следует удваивать дозу). Пациенты с генетически обусловленной сниженной активностью изофермента CYP2C19 Низкая активность изофермента CYP2C19 ассоциируется с уменьшением антиагрегантного действия Клопидогрела. Режим применения более высоких доз (600 мг- нагрузочная доза, затем 150 мг 1 раз в сутки ежедневно) у пациентов с низкой активностью изофермента СYP2C19 увеличивает антиагрегантное действие клопидогрела. В настоящее время в клинических исследованиях, учитывающих клинические исходы, не установлен оптимальный режим дозирования клопидогрела для пациентов со сниженным метаболизмом из-за генетически обусловленной низкой активности изофермента CYP2C19.
Форма выпуска
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 75 мг. По 7, 10, 14 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой печатной лакированной. По 7, 10, 14, 20, 28, 30, 40, 50 или 100 таблеток в банки из полиэтилентерефталата, укупоренные крышками навинчиваемыми с контролем первого вскрытия или системой «нажать-повернуть» из полипропилена или полиэтилена, или в банки полимерные из полипропилена для лекарственных средств, укупоренные крышками натягиваемыми с контролем первого вскрытия из полиэтилена. Одну банку или 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10 или 12 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по применению помещают в картонную упаковку (пачку).
Аспирин назначают как можно раньше, начиная с нагрузочной дозы 162— 325 мг. В таких случаях, если он ранее не назначался, для наступления более быстрого эффекта таблетку следует разжевать. При этом применяется обычная, а не кишечно-растворимая форма аспирина. Последующие дозы аспирина составляют 75-100 мг 1 раз в день после обеда.
Механизм антитромботического действия аспирина заключается прежде всего в необратимом торможении активности циклооксигеназы в тромбоцитах. Циклооксигеназа — фермент, катализирующий превращение арахидоновой кислоты в простагландин G2, из которого в тромбоцитах образуется тромбоксан А2. Тромбоксан А2 высвобождается из тромбоцитов в ответ на действие различных факторов (например, тромбин, коллаген, АТФ) и вызывает необратимую агрегацию тромбоцитов. Тромбоксан А2 оказывает также вазои бронхоконстрикторное действие.
Аспирин вызывает ацетилирование молекул не только циклооксигеназы, но и протромбина и фибриногена/фибрина. Аспирин в дозе более 500 мг в сутки уменьшает образование тромбина и повышает фибринолитическую активность крови за счет активации плазминогена, связанного с фибриногеном/фибрином.
Существуют три основных механизма антитромботического действия аспирина:
1) торможение синтеза тромбоксана А2 и агрегации тромбоцитов;
2) уменьшение образования тромбина;
3) повышение фибринолитической активности крови.
Сейчас доказана эффективность аспирина для вторичной профилактики ИБС (снижение смертности на 20 %) и других сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза (снижение смертности от инсульта на 30-40%, от рака- на 16%).
Для первичной профилактики ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний аспирин не рекомендуется применять женщинам. Его низкие дозы (75 мг/сутки) следует использовать в комбинации с антигипертензивными препаратами лишь у мужчин не старше 65 лет с высоким риском развития ИБС (т.е. с другими факторами риска, помимо гипертензии), но без высокого риска мозгового инсульта. Факторами развития риска инсульта, особенно геморрагического, являются пожилой возраст, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем.
Протективная эффективность ИАПФ рамиприла заметно ослабевает при его совместном применении с аспирином.
Не доказано, что дорогостоящие кишечно-растворимые формы аспирина реже вызывают желудочно-кишечные кровотечения, чем обычные формы аспирина.
Рекомендации по применению антитромботических препаратов (прямые антикоагулянты, дезагреганты) у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST относятся к доказательствам уровня «А». Ниже приведены рекомендации по антитромботической терапии острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.
Несмотря на появление новых препаратов, пока среди дезагрегантов аспирин является препаратом выбора.
Противопоказания для назначения аспирина:
• аллергические реакции на аспирин (аспириновая астма);
• имеющиеся в данное время кровотечения, в том числе ретинальные;
• гемофилия;
• высокий, не контролируемый лекарствами уровень артериального давления;
• язвенная болезнь в стадии обострения, либо другие заболевания желудочно-кишечного или урогенитального тракта, способные быть причиной развития кровотечений.
Не рекомендуется применять в качестве дезагрегантов сульфинпиразон, дипиридамол, аналоги простациклина, блокаторы рецепторов тромбоксана А2, ингибиторы синтетазы тромбоксана А2.
Сопоставимую с аспирином эффективность имеют два других дезагреганта — тиклопидин и клопидогрель. Эти препараты применяются при непереносимости, либо противопоказаниях к аспирину (главным образом случаи недавнего кровотечения из пептической язвы, активный гастрит).
По сравнению с тиклопидином клопидогрель предпочтительнее, так как он дает более быстрый эффект и лучше переносится. Лечение клопидогрелем начинают с нагрузочной дозы, как правило, 300 мг. Поддерживающая доза составляет 75 мг в сутки.
Тиклопидин в начальном периоде острого коронарного синдрома не рекомендуется. Для длительной поддерживающей терапии назначается по 250 мг через 12 ч.
Малые дозы аспирина (75-100 мг), по сравнению со стандартными, столь же эффективны, но более безопасны у больных с острым коронарным синдромом. Этому посвящена статья в online выпуске Circulation за 23 сентября. Более того, малые дозы аспирина оставались оптимальным режимом терапии независимо от добавления к лечению клопидогреля.
«У здоровых людей однократного приема 100 мг достаточно для подавления агрегации тромбоцитов», поясняет д-р Ron J.G. Peters (Академический Медицинский Центр, Амстердам, Нидерланды). При увеличении дозы эффективность остается прежней, а риск геморрагических осложнений возрастает.
В рандомизированном исследовании CURE (Clop >
При повторном анализе результатов CURE все участники были разделены на три группы, в зависимости от суточной дозы аспирина: до 100 мг включительно; 101-199 мг; 200 мг и более.
Прием клопидогреля уменьшал риск сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда, инсульта независимо от дозы аспирина. У всех больных частота геморрагических осложнений была напрямую связана с дозой аспирина, причем во всех группах она была приблизительно на 1% выше на фоне приема клопидогреля, по сравнению с плацебо. Частота геморрагических осложнений варьировала от 1.9% в группе «минимальная доза аспирина / плацебо» до 4.9% в группе «максимальная доза аспирина / клопидогрель». В целом, у участников, получавших максимальные дозы аспирина, риск был на 70% выше, чем у принимавших не более 100 мг/сут препарата.
«По-видимому, у пациентов с ОКС оптимальной суточной дозой аспирина является 75-100 мг», заключают авторы.
Circulation 2003;108:rapid access issue for September 23rd.
Загрузка...