Коронарные зубцы т на экг

На рисунке представлены электрокардиограммы в отведениях I и III, зарегистрированные у больных с инфарктом передней стенки и с инфарктом задней стенки через 1 год после перенесенного заболевания. Конфигурацию комплекса QRS можно назвать типичной для обоих клинических случаев. Обычно зубец Q комплекса появляется в отведении I при поражении передней стенки и уменьшении мышечной массы передней стенки левого желудочка. При поражении задней стенки зубец Q выражен в отведении III из-за уменьшения мышечной массы задней околоверхушечной области желудочков.

Конечно, не во всех случаях после перенесенного инфаркта электрокардиограмма выглядит именно так. Очаговые рубцовые изменения миокарда, а также очаговые нарушения проводимости вызывают самые разные и необычные изменения комплекса QRS (например, появление слишком глубокого зубца Q), уменьшение амплитуды зубцов, увеличение продолжительности QRS.

Токи повреждения при стенокардии. Стенокардия («грудная жаба») проявляется в виде приступов боли в сердце, которую больные ощущают в верхней части грудной клетки, за грудиной. Возникшая боль часто иррадиирует в область шеи и левую руку. Такие приступы вызваны умеренной ишемией миокарда. Обычно в состоянии покоя болевых ощущений нет, но как только нагрузка на сердце возрастает, появляется приступообразная боль.

Иногда во время приступа стенокардии на электрокардиограмме появляется потенциал повреждения, т.к. коронарный кровоток оказывается недостаточным, чтобы обеспечить адекватную реполяризацию клеток в ишеминизированных зонах миокарда.

Изменения зубца Т на электрокардиограмме

Как подчеркивалось ранее, зубец Т в норме положительный во всех трех стандартных биполярных отведениях. Его появление на электрокардиограмме связано с тем, что верхушка и наружная поверхность желудочков реполяризуется раньше, чем внутрижелудочковая поверхность. Следовательно, изменения зубца Т возникают при нарушении нормальной последовательности процесса реполяризации. Это может произойти по разным причинам.

Влияние медленного распространения волны деполяризации на характеристики зубца Т. Обратимся опять к рисунку, где продолжительность комплекса QRS электрокардиограммы увеличена. Причиной этого является задержка проведения возбуждения в левом желудочке, связанная с блокадой левой ножки А-В пучка. Блокада левой ножки приводит к тому, что левый желудочек деполяризуется на 0,08 сек позже, чем правый. Благодаря этому QRS-вектор смещается влево. Если учесть, что длительность рефрактерного периода правого и левого желудочков примерно одинакова, становится ясно, что в правом желудочке процесс реполяризации начинается раньше, чем в левом. Это приводит к тому, что во время формирования зубца Т правый желудочек уже становится электроположительным, в то время как левый желудочек остается электроотрицательным. Другими словами, результирующий вектор Т смещается вправо — в направлении, противоположном QRS-вектору, поэтому при значительной задержке проведения возбуждения в желудочках зубец Т направлен в противоположную сторону по сравнению с комплексом QRS.

Укорочение периода деполяризации в отдельных областях желудочков вызывает изменение зубца Т. Если период деполяризации в области основания желудочков укорачивается (т.е. уменьшается продолжительность потенциала действия), реполяризация желудочков начинается не с верхушки, как это обычно происходит, а с основания. Поскольку основание желудочков реполяризуется раньше, чем верхушка сердца, вектор реполяризации направлен от верхушки («минус») к основанию («плюс»). При этом направление вектора Т меняется на противоположное— и во всех трех стандартных отведениях регистрируется отрицательный зубец Т вместо положительного. Таким образом, одно только укорочение потенциала действия в клетках основания желудочков приводит к выраженному изменению зубца Т.

Наиболее частой причиной укорочения периода деполяризации является умеренная ишемия, которая возникает при острой или хронической закупорке коронарных артерий, а также при относительной коронарной недостаточности во время физической нагрузки. Ишемия приводит к усилению тока ионов через калиевые каналы, в результате возникают изменения зубца Т.

Для выявления начальных стадий коронарной недостаточности больному предлагают выполнить серию физических упражнений, во время которых регистрируют электрокардиограмму и отмечают изменения зубца Т. Эти изменения неспецифические, т.е. возникают всякий раз, когда в каком-либо участке желудочков период деполяризации становится короче, чем в остальной массе миокарда.

Влияние дигиталиса на зубец Т. Дигиталис — это препарат, который применяют при коронарной недостаточности для того, чтобы увеличить силу сердечных сокращений. Превышение дозы дигиталиса приводит к тому, что период деполяризации в одних участках желудочков увеличивается по сравнению с другими. В результате неспецифические признаки, такие как изменение полярности или появление двуфазного зубца Т, могут возникнуть в одном или нескольких отведениях электрокардиограммы и стать самыми ранними проявлениями передозировки.

4 минуты Автор: Любовь Добрецова 27641

Диагностика заболеваний сердца проводится методом регистрации и исследования электрических импульсов, возникающих вследствие расслабления и сокращения сердечной мышцы за определенный временной промежуток – электрокардиографии. Фиксирует импульсы, и преобразует их в наглядный графикна бумаге (электрокардиограмму) специальный прибор – электрокардиограф.

Краткое описание элементов ЭКГ

На графическом изображении по горизонтали фиксируется время, по вертикали – частота и глубина изменений. Острые углы, отображенные сверху (положительные) и снизу (отрицательные) от горизонтальной линии, имеют название зубцы. Каждый из них является показателем состояния того, или иного отдела сердца.

На кардиограмме зубцы обозначаются, как P, Q, R, S, T, U.

зубец Т на ЭКГ отображает фазу восстановления мышечной ткани сердечных желудочков между сокращениями миокарда;
зубец Р – показатель деполяризации (возбуждения) предсердий;
зубцы Q, R, S отражают возбужденное состояние желудочков сердца;
U-зубец определяет цикл восстановления отдаленных участков сердечных желудочков.

Диапазон между соседними зубцами называется сегментом, всего их три: ST, QRST, TP. Зубец и сегмент вместе представляют собой интервал – время прохождения импульса. Для точной диагностики анализируется разность показателей электродов (электрический потенциал отведения), закрепленных на теле пациента. Отведения разделяются на следующие группы:

стандартные. I – разность показателей на левой и правой руке, ІІ – соотношение потенциалов на правой руке и левой ноге, III – левой рукой и ногой;
усиленные. AVR – от правой руки, AVL – от левой руки, AVF – от левой ноги;
грудные. Шесть отведений (V1, V2, V3, V4, V5, V6), расположенных на грудной клетке обследуемого, между ребрами.

Получив схематическую картинку работы сердца, врач-кардиолог анализирует изменение всех показателей, а также время, за которое их отмечает кардиограмма. Основными данными для расшифровки служат регулярность мышечных сокращений сердца, количество (число) сокращений сердца, ширина и форма зубцов, отображающих возбужденное состояние сердца (Q, R, S), характеристика Р-зубца, параметры зубца Т и сегментов.

Показатели зубца Т

Реполяризация или восстановление мышечной ткани после сокращений, которое отражает зубец Т, на графическом изображении имеет следующие нормативы:

отсутствие зазубренности;
плавность на подъеме;
направленность вверх (положительное значение) в отведениях I, II, V4–V6;
усиление диапазонных значений с первого по третье отведение до 6–8 клеточек по графической оси;
направленность вниз (отрицательное значение) в AVR;
длительность от 0,16 до 0,24 секунд;
преобладание по высоте в первом отведении по отношению к третьему, а так же в отведении V6 по сравнению с отведением V1.

Изменения зубца Т

Трансформация зубца Т на электрокардиограмме обусловлена изменениями в работе сердца. Чаще всего они связаны с нарушением кровоснабжения, возникшего из-за поражения сосудов атеросклеротическими наростами, иначе, ишемической болезнью сердца.

Отклонение от нормы линий, отражающих воспалительные процессы, может варьироваться в высоту и в ширину. Основные отклонения характеризуются следующими конфигурациями.

Перевернутая (инверсивная) форма свидетельствует о миокардильной ишемии, состоянии крайнего нервного возбуждения, кровоизлиянии в мозг, увеличении частоты сокращений сердца свыше (тахикардии). Выравненный Т проявляется при алкоголизме, диабете, пониженной концентрации калия (гипокалемии), неврозе сердца (нейроциркулярной дистонии), злоупотреблении антидепрессантами.

Высокий Т-зубец, отображенный в третьем, четвертом и пятом отведениях, связан с увеличением объема стенок левого желудочка (левожелудочковая гипертрофия), патологиями вегетативной нервной системы. Незначительный подъем рисунка не представляет серьезной опасности, чаще всего, это связано с нерациональными физическими нагрузками. Двухфазный Т свидетельствует о чрезмерном употреблении сердечных гликозидов или гипертрофии левого желудочка.

Зубец, отображенный внизу (отрицательный) является показателем развития ишемии либо наличие сильного волнения. Если при этом наблюдается изменение ST сегмента, следует подозревать клиническую форму ишемии – инфаркт. Изменения рисунка зубца без вовлечения соседнего STсегмента не является специфичным. Определить конкретное заболевание в данном случае чрезвычайно сложно.

Причины отрицательного Т-зубца

Если при отрицательном значении зубца Т в процесс вовлечены дополнительные факторы – это самостоятельное заболевание сердца. Когда же сопутствующие проявления на ЭКГ отсутствуют, отрицательное отображение Т может быть обусловлено следующими факторами:

легочные патологии (затрудненное дыхание);
сбои в работе гормональной системы (уровень гормонов выше или ниже нормы);
нарушение мозгового кровообращения;
передозировка антидепрессантов, сердечных препаратов и лекарств;
симптоматический комплекс нарушений части нервной системы (ВСД);
дисфункция сердечной мышцы, не связанная с ишемической болезнью (кардиомиопатия);
воспаление сердечной сумки (перикардит);
воспалительный процесс во внутренней оболочке сердца (эндокардит);
поражения митрального клапана;
расширение правых отделов сердца в результате гипертонии (легочное сердце).

Объективные данные ЭКГ относительно изменений зубца Т можно получить посредством сопоставления кардиограммы, снятой в состоянии покоя и ЭКГ в динамике, а так же результатами лабораторных исследований.

Поскольку анормальное отображение Т-зубца может означать ИБС (ишемию), не следует пренебрегать регулярной электрокардиографией. Регулярное посещение врача-кардиолога и процедура ЭКГ помогут выявить патологию на начальной стадии, что значительно упростит процесс лечения.

Клиническая ЭКГ и клиническая функциональная диагностика от профессионалов

воскресенье, 25 ноября 2018 г.

Большие зубцы Т компьютер интерпретировал как острый ИМ

Этот фрагмент ЭКГ был прислан Стиву без дополнительной информации:

Он попросил: «Покажи мне все 12 отведений».
Вот эта ЭКГ:

Компьютер интерпретировал эту ЭКГ следующим образом:

СИНУСОВЫЙ РИТМ
НИЖНИЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ВОЗМОЖНО ОСТРЫЙ
ЭЛЕВАЦИЯ ST, СОГЛАСУЮЩЕЕСЯ С ПЕРЕДНИМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ [ЗНАЧИМАЯ ЭЛЕВАЦИЯ ST без БЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ ЗУБЦА Т В V2-V5]
*** ОСТРЫЙ ИМ ***

Что вы думаете?
Смит ответил (подозревая, что доктор беспокоится о возможных острейших зубцах Т):

«Я предполагаю, что изменения не представляют собой острейшие зубцы T. Хотя зубцы T и возвышаются над зубцами R, у них есть выраженная восходящая вогнутость. Хотя при ИМ часто встречается восходящая вогнутость, обычно она не выражена. Если это пациент с болью в груди, я бы выполнил рутинное Эхо и серийные ЭКГ. И ищите старые ЭКГ».

Они нашли копию старой ЭКГ, она была ксерокопирована из данных стресс-теста. Других ЭКГ не было:

Обратите внимание на сходство этой ЭКГ с приведенной выше, подтверждая, что эта ЭКГ является базальной.

Затем врач отправил материалы из карты больного, в которых предполагался неисправный дефибриллятор-кардиовертер, но без боли в груди или одышки.
И как оказалось, это была базальная ЭКГ. ОКС у пациента не было.

АЛЦ: естественно, на этих ЭКГ имеются признаки ранее перенесенного ИМ — прежде всего патологический зубец Q с фрагментацией во II, III, aVF, aVR, V3-V6 и резко сниженную амплитуду комплекса QRS II, III, aVF, aVR, V4-V6, зазубрину в конце зубца S V2. Т.е. на ЭКГ имеются признаки «старого» нижне-бокового, задне-базального ИМ. Элевация ST в данном случае, маловероятно имеет отношение к ОСТРОЙ ИШЕМИИ миокарда. На мой взгляд, именно ФРАГМЕНТАЦИЯ QRS указывает на то, что ИМ действительно «старый».

Обратите внимание, при сравнении этой ЭКГ и старой из материалов больного, все же, заметна существенная разница: зубцы Т на «новой» ЭКГ в II, III, aVF, V4-V6 менее высокие. Но новой ЭКГ имеется положительный зубец Т aVL, а на «старой» — он глубокий отрицательный.

ТV1-V3 на старой ЭКГ ниже, чем на новой, но, мне очень не нравятся высокие положительные P V1 — явный признак неверного положения правых прекардиальных электродов (слишком высоко), положение электродов более корректное на старой ЭКГ, но P V1 все же, двухфазный, а не +/-. Поэтому сравнивать V1-V3 на новой и старой ЭКГ та еще задача, но скорее всего ,ни на старой, ни на новой ЭКГ признаков острой коронарной окклюзии нет, особенно в контексте клиники.

Обсуждение

В этом блоге я демонстрирую много ЭКГ, которые были присланы и мне и Смиту, и показывают тонкие признаки ИМО (ИМ вследствие острой коронарной окклюзии).
Тем не менее, подавляющее большинство ЭКГ, которые отправляются мне, НЕ являются ЭКГ при окклюзии, но имитируют это состояние. Таким образом, подавляющее большинство моих ответов: «Нет, вам не нужно беспокоиться об этом».

Мне нужно показать больше таких случаев.

Не все большие Т — острейшие коронарные!
Некоторые из них являются нормальными, особенно при ранней реполяризации
Некоторые из них являются признаком гиперкалиемии, но они высокие и заостренные.

Некоторые из них большие, но также с высокой амплитудой зубцов R, S или QRS или при широком QRS (например, при БЛНПГ, идиовентрикулярном ритме, гипертрофии ЛЖ, ранней реполяризации) и поэтому они не являются непропорционально большими.

Что делает зубец Т острейшим коронарным?

Самое важное: размер зубца Т или общая площадь под кривой больше у ишемических острейших зубцов Т. Это НЕ высота (амплитуда), рассматриваемая сама по себе: зубцы T при ранней реполяризации могут быть очень высокими в V2-V4, но амплитуда QRS также велика. Я всегда говорю, что острейшие Т являются «толстыми/массивными/располневшими», а не только высокими.
Размер T, или массивность, больше, когда есть меньше вогнутости сегмента ST. Выпрямленный сегмент ST (меньше восходящей вогнутости) увеличивает площадь под кривой (или размер, массивность) зубцов Т*.
Это не абсолютный размер, а размер пропорционально комплексу QRS.
Симметрия важна. Острейшие зубцы Т более симметричны. Зубцы Т при ранней реполяризации имеют замедленный подъем, более быстрое снижение, и, следовательно, более восходящую вогнутость.

___________________________________________
* Интересно, что в нашем (Смит) исследовании, в котором была получена и подтверждена формула «окклюзии ПМЖВ vs Ранняя реполяризация», мы попытались оценить разницу в восходящей вогнутости между тонкой окклюзией ПМЖВ и ранней реполяризации, но не смогли найти ее. Тем не менее, мы не оценивали окклюзию ПМЖВ в острейшей стадии, когда зубцы Т наиболее массивны и поэтому я все еще убежден, что разница существует.

Вот еще некоторые примеры острейших зубцов T в V1-V3 из лекций Стивена Смита: